Задача № 56

Больная Р., 22 года обратилась к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на периодические ноющие боли внизу живота в течение года, усиливающиеся накануне и во время менструации.

Из анамнеза. Наследственность по линии матери отягощена эндометриозом, получала гормональное лечение. Перенесенные заболевания у пациентки: краснуха, тонзиллит, частые ОРВИ. Менархе с 10 лет, регулярные, по 5-6 дней, через 30 дней, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке, Контрацепцию в течение двух лет не использовала. Беременностей не было.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 59 кг. Кожный покров и видимые слизистые розовые. АД 110 и 70 мм рт.ст, пульс 76 в минуту. Живот мягкий, несколько болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Гинекологическое исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки коническая, чистая, выделения бели. Бимануальное влагалищное исследование: матка в anteflexio не увеличена, плотной консистенции. Придатки матки слева без особенностей, справа в области придатков пальпируется неподвижное, болезненное образование до 5,0 см в диаметре.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 121 г/л, число эритроцитов 3,56 х 10¹²/л, лейкоцитов 6,2 х 10⁹/л: формула без особенностей. Число тромбоцитов 180 х 10⁹/л. Концентрация СА -125 19,3 Ед/мл (у здоровых женщин в среднем 8,3 Ед/мл). Концентрация АМГ 5,3 нг/мл (референсное значение 8,0 нг/мл). Общий анализ мочи в норме. Бактериоскопическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала: плоский эпителий сплошь, лейкоциты единичные в поле зрения, флора палочки. УЗИ органов малого таза: размеры матки 45 х 39 х 42 мм. Правый яичник 53 х 49 х 51 мм, объем 66,22 см³, округлой формы с неоднородным эхогенным содержимым, по краю прослеживается ткань яичника. Левый яичник 29 х 17 х 24 мм, объем 5,91 см³. Свободной жидкости в малом тазу нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие факторы риска развития заболевания?

4. Какие клинические особенности течения заболевания?

5. Как оценить результаты дополнительных методов исследований?

6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

7. Какой план лечения больной с учетом на репродуктивную функцию?

8. Какие показания и объем хирургического лечения у пациентки?

9. Какой объем реабилитационных мероприятий?

10. Какой репродуктивный прогноз у пациентки?

Задача № 57

Больная Я., 28 лет обратилась к врачу акушеру-гинекологу с жалобами отсутствие беременности в течение 10 лет при регулярной половой жизни, задержки менструации на 2 – 4 месяца, прогрессиру­ющее ожирение.

Из анамнеза. Наследственность отягощена: у матери ожирение, хроническая артериальная гипертензия, у отца сахарный диабет 2 типа. Соматические заболевания: в детстве перенесла пневмонию, болезнь Боткина, тонзиллэктомию по поводу хронического тонзиллита. Увеличение массы тела отмечает с 16 лет. Менархе в 11,5 лет, менструации не установились по настоящее время, обильные. Половая жизнь с 18 лет без контрацеп­ции. Гинекологические заболевания отрицает.

Объективно. Рост 162 см, масса тела 86 кг, ИМТ 33 кг/м², объем талии 89 см. Гирсутное число 7 баллов. На коже молочных желез, живота, бедер полосы растяжения перламутрового и бардового цвета.

Гинекологическое исследование. При осмотре наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки розовые, выделения слизистые, умеренные. Шейка матки коническая, наружный зев точечный. Бимануальное исследование: тело матки нормальных размеров, грушевидной формы, подвижное, безболезненное. Яичник справа 5,0 х 3,5 см, безболезненный, подвижный; яичник слева 5,0 х 3,0 см, безболезненный, подвижный. Своды влагалища глубокие.

Дополнительные методы исследования. Концентрация гормонов в сыворотке крови ПРЛ 424 мМЕ/л (норма 670 – 720 мМЕ/л), ЛГ 14,5 МЕ/л (норма 2,3 – 15,0 мМЕ/л), ФСГ 4,8 МЕ/л (норма 2,0 – 10,0 мМЕ/л), ТТГ 2,4 мМЕ/л (норма 1,0 – 3,5 мМЕ/л), Т 4 и 6 нмоль/л (норма 0,5 и 4,3 нмоль/л), ДЭГА 4,5 мкг/мл (норма 0,37 – 5,7 мкг/мл). Глюкоза крови 10 мг/л. Глюкозо-толерантный тест: 5,8-7,3 ммоль/л. Инсулин 48 мкЕД/мл. Индекс Homo 2,9 (норма не выше 2,7). УЗИ органов малого таза: размер матки 46 х 34 х 41 мм. Яичники: правый 38 х 29 х 34 мм, объем 13,56 см³, левый 21 х 28 х 31 мм, объем 14,26 см³. Строма обоих яичников гиперэхогенная, под капсулой визуализируются кистозные фолликулы диаметром 6-8 мм до 12 в срезе. Тест на овуляцию отрицательный.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие возможные причины развития заболевания?

4. Как оценить данные клинического и гинекологического исследований?

5. Как оценить результаты дополнительных методов исследований?

6. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

8. Какой план лечения пациентки?

9. Имеются ли показания к хирургическому лечению заболевания?

10. Какой прогноз на репродуктивную функцию?