Задача № 70

Пациентка Е., 15 лет поступила с жалобами на сильные боли внизу живота, выражены больше справа. Считает себя больной в течение суток. Боли возникли внезапно. Самочувствие плохое, рвоты не было. Подобные интенсивные и острые боли возникли в первый раз.

Из анамнеза. Перенесенные заболевания острый гайморит, тонзиллит. Менархе с 13 лет, менструальный цикл не регулярный, иногда бывают короткие задержки и затем обильные менструации длительностью 4-5 дней. Последняя менструация была две недели назад. Половую жизнь отрицает.

Объективно. Состояние тяжелое. Температура тела 37,9^о С. ЧСС 112 в минуту, АД 110/ 74 мм рт.ст. Кожный покров бледный, горячий, влажный на ощупь. Молочные железы мягкие, безболезненные. Живот симметрично вздут, при пальпации болезненный. Отмечается защитное напряжение мышц брюшной стенки, больше в правой подвздошной области. Ректо-абдоминальное исследование: матка маленькая, безболезненная. Придатки не пальпируются, справа в области придатков болезненность.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л, число эритроцитов 4,0х10¹², лейкоцитов 18,2х10⁹ /л, тромбоцитов 320х10⁹ /л, С-реактивный белок 50 мг/л ( норма < 5 мг/л). Общий анализ мочи нормальный. УЗИ: размеры матки 5х4,5х4 см, толщина эндометрия 5,5 мм. Объем левого яичника 5,2 см³ , правого яичника 12,5 см³ в этом яичнике визуализируется полость 4х4 см с неоднородным содержимым. В малом тазу небольшое количество жидкости.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие факторы предрасполагают развитию заболевания?

4. Как следует оценить клинические данные?

5. Какие особенности дополнительных методов исследования необходимо провести?

6. С какими заболеваниями провести дифференциальную диагностику?

7. Какой должна быть лечебная тактика?

8. Какие показания к хирургическому лечению?

9. Предполагаемый объем операции?

10. Какой объем реабилитационных мероприятий?

Задача № 71

В родильный дом доставлена роженица Б., 16 лет с регулярной родовой деятельностью. Срок беременности по дате последней менструации и первому скрининговому УЗИ 40 недель.

Из анамнеза: наследственность не отягощена Перенесенные заболевания: ветряная оспа, корь, краснуха. Менархе с 11 лет, по 5 дней, через 26 дней умеренные. Беременность первая. На диспансерном учете по беременности с 9 недель. Наблюдалась регулярно. Последний раз посетила женскую консультацию неделю назад. С 30 недель отмечает повышение АД до 140 и 90 мм рт. ст., отеки на голенях, кистях рук. Проводилось стационарное лечение. Поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 160 см., масса тела 62 кг. АД 140 и 90 мм рт.ст. Роды в срок произошли 30 минут назад. Родоразрешилась живым доношенным плодом мужского пола, массой тела 4150г., оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Продолжительность первого периода родов составила 12 часов, второго 1 час. Через 20 минут после рождения плода самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. При осмотре последа дефектов плацентарной ткани и плодных оболочек не выявлено. Родовые пути целые. Через 15 минут после рождения последа при наружном массаже матки из половых путей появились обильные кровянистые выделения, кровопотеря составила 600 мл, кровотечение продолжается. Общее состояние родильницы компенсированное. Небольшая бледность кожного покрова. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Дно матки на уровне пупка. При наружном массаже матка сокращается, затем расслабляется вновь.

Клинический анализ крови: гемоглобин 80г/л, число эритроцитов 2,8х10*12/л., лейкоцитов 12х10*9/л, тромбоцитов 260х10*9/л, гематокрит 32%, Коагулограмма: протромбиновый индекс 100%, АЧТВ- 29 сек, фибриноген 4,3 г/л, антитромбин III- 90%.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие факторы риска кровотечения?

3. Как определить кровопотерю в родах?

4. Как оценить состояние родильницы?

5. Оцените данные лабораторных исследований?

6. Определите последовательность мероприятий по остановке кровотечения?

7. Определите объем и инфузионные среды для восполнения кровопотери?

8. Какие осложнения возможны при массивной кровопотере?

9. Какие осложнения могут развиться в позднем послеродовом периоде?

10. Какой план реабилитации после родов?