Задача № 34

Роженица Ж., 25 лет поступила в перинатальный центр с жалобами на регулярные схваткообразные боли внизу живота в течение трех часов.

Из анамнеза. Наследственность: отец рожден из двойни, здоровый. Из перенесенных заболеваний ОРВИ, краснуха. Беременность первая, протекала без осложнений. Скрининговое УЗИ в 12 недель дихориальная диамниотическая двойня. Размеры плодов соответствуют 12 неделям. Общая прибавка в массе тела за беременность 18 кг. В декретном отпуске находится в течение 9 недель. Срок беременности по дате последней менструации 37 недель.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Масса тела 90 кг. Рост 178 см. АД 120 и 80 мм рт. ст. Пульс 78 в минуту. Наружное акушерское исследование. ОЖ 110 см, ВДМ над лоном 44 см. Размеры таза 26–29–32–20 см. Индекс Соловьева 1,5. В матке определяются два плода, оба в продольном положении. Над входом в малый таз головка I плода, в дне матки головка второго плода. Сердцебиения плодов: справа выше пупка 136 уд/мин., слева ниже пупка 140 уд/мин. Родовая деятельность схватки средней силы, по 50 секунд, за 10 минут 3 схватки, координированные. Вне схватки матка в нормотонусе.

Внутреннее акушерское исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 2 см. Плодный пузырь цел. Головка первого плода занимает верхний край лонного сочленения, крестцовая впадина свободная. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз.

Дополнительные методы исследования. По данным ультразвуковой фетометрии: в матке определяются два плода: первый в головном предлежании, размеры соответствуют 36 неделям, головка второго плода в дне матки, размеры соответствуют 35 неделям. Предполагаемая масса плодов 2900,0 и 2800,0 граммов. Плацента первого плода расположена по передней стенке в теле матки, второго плода по задней стенке, III степени зрелости. Кардиотокография: I плод базальная частота сердечных сокращений 136 уд/мин., II плод 146 уд/мин., нестрессовый тест реактивный. Гистерограмма: сила схватки 40–50 мм рт.ст., продолжительность 50–55 сек., за 10 минут 3 схватки, базальный тонус матки 10 мм рт. ст.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие предрасполагающие факторы многоплодной беременности?

4. Какой план родоразрешения?

5. Какой период родов?

6. Как оценить родовую деятельность?

7. Какое состояние плодов в родах?

8. Какой метод обезболивания родов применить?

9. Какие осложнения возможны в родах и в послеродовом периоде?

10. Как провести профилактику кровотечения в послеродовом периоде?

Задача № 35

Роженица Е., 32 лет поступила в перинатальный центр с жалобами на регулярные схваткообразные боли в течение 3 часов. Срок беременности 37 недель.

Из анамнеза. Наследственность здоровая. Отмечает частые обострения хронической герпес - вирусной инфекции. Беременность четвертая: первая закончилась срочными родами без осложнений, вторая медицинским абортом, третья антенатальной гибелью плода в 32 недели. В женской консультации наблюдалась с 6 недель. У матери группа крови А(II), резус отрицательная, у отца А(II), резус положительная. В сроке 12 недель беременность осложнилась начавшимся самопроизвольным выкидышем, лечение проводилось в стационаре. В 32 недели диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия плода. С 6 недель в сыворотке крови обнаружены антирезус-антитела в титре 1:8, в 34 недели - 1:16, который при динамическом наблюдении не нарастал. При УЗИ в 34 недели выявлена плацентомегалия. Признаки гемолитической болезни у плода не визуализировались. Проведен амниоцентез и спектрофотометрическое исследование амниотической жидкости, выявлена гемолитическая болезнь плода легкой степени.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожный покров розовый, АД 120 и 80 мм рт.ст. , пульс 70 в минуту. Окружность живота 94см, высота стояния дна матки над лоном 35 см. Размеры таза: 25-28-31-21см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается ниже пупка слева 140 ударов в минуту. Родовая деятельность схватки средней силы по 50 секунд., через 3 минуты, координированные. Внутреннее акушерское исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, податливые, раскрытие маточного зева 2см. Головка плода занимает верхний край лонного сочленения, крестцовая впадина свободная. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Плодный пузырь цел.

Дополнительные методы исследования. Кардиотокограмма: БЧСС 160 уд/мин, ундулирующий тип вариабельности, 2 спонтанные акцелерации. Гистерограмма: схватки силой 50–60 мм рт ст., продолжительностью 60 сек., за 10 минут 3 схватки, базальный тонус матки 10 мм рт.ст.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие осложнения беременности развились?

4. Какой патогенетический механизм патологии у плода?

5. Какой объем диагностических мероприятий на амбулаторном этапе?

6. Какой период родов?

7. Как оценить родовую деятельность?

8. Какие особенности ведения родов?

9. Назовите признаки гемолитической болезни новорожденного?

10. Как провести профилактику гемолитической болезни плода?