Задача № 29

Беременная С., 21 года поступила в урологическое отделение многопрофильной больницы при сроке беременности 21 неделя. Жалобы на повышение температуры тела до 38^о С, слабость, озноб, боли в правой поясничной области, которые беспокоят в течение суток. Появились тянущие боли внизу живота.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. В детском возрасте болела часто ОРВИ, краснухой. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет, контрацепция в течение года гормональная. Отмечает выделения из половых путей, обследована, получала лечение по поводу вагинита, контроль излеченности не проведен. Беременность первая, на учете с 8 недель. Проведены биохимический скрининг и УЗИ в 11 и в 20 недель беременности. Визуализировалось предлежание хориона. Женскую консультацию посещала регулярно.

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожный покров чистый, на лице гиперемия, отеков нет. Т тела 38,2^о С. АД 110 и 60 мм рт. ст. d = s. Пульс 90 в минуту удовлетворительного наполнения. Язык сухой, чистый. Живот мягкий безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги. Симптом поколачивания резко положительный справа. Высота дна матки над лоном 20 см., матка в повышенном тонусе.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, шейка чистая. Выделения слизисто-гнойные. Влагалищное исследование: шейка матки отклонена к крестцу, длина влагалищной части 2,5 см, наружный зев закрыт.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: анемия легкой степени, умеренный лейкоцитоз, за счет нейтрофилов и палочкоядерных, СОЭ 45 мм в час. В анализе мочи выраженная лейкоцитурия. Биохимический анализ крови: креатинин 70,0 мкмоль/л общий белок 6,8 г/л, билирубин 16,5 ммоль/л. Коагулограмма: фибриноген 5,0 г/л, АЧТВ- 30 сек., протромбиновый индекс 100%. УЗИ почек: размеры почек не увеличены, подвижность сохранена, справа увеличение размеров лоханки. УЗИ плода в 21 неделю: плацента на 2 см выше внутреннего зева, расширение межворсинчатого пространства. У плода патология не выявлена.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие осложнения развилось у беременной?

4. Как оценить результаты лабораторных исследований?

5. Какие особенности УЗИ почек?

6. Какие особенности скрининговых УЗИ?

7. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

8. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

9. Какое лечение необходимо провести?

10. Какая тактика ведения беременной?

Задача № 30

В родильный дом доставлена роженица Б., 16 лет с регулярной родовой деятельностью. Срок беременности по дате последней менструации и первому скрининговому УЗИ 40 недель.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена Перенесенные заболевания: ветряная оспа, корь, краснуха. Менархе с 11 лет, по 5 дней, через 26 дней умеренные. Беременность первая. На диспансерном учете по беременности с 9 недель. Наблюдалась регулярно. Последний раз посетила женскую консультацию неделю назад. С 30 недель отмечает повышение АД до 130 и 90 мм. рт. ст., отеки на голенях, кистях рук. Проводилось стационарное лечение, которое было эффективным. Поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Рост 160 см., масса тела 62 кг. АД 140 / 90 мм рт.ст. Роды в срок произошли 30 минут назад. Родоразрешилась живым доношенным плодом мужского пола, массой тела 4150 граммов, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Продолжительность первого периода родов составила 12 часов, второго один час. Через 20 минут после рождения плода самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. При осмотре последа дефектов плацентарной ткани и плодных оболочек не выявлено. Родовые пути целые. Через 15 минут после рождения последа при наружном массаже матки из половых путей появились обильные кровянистые выделения, кровопотеря составила 800 мл, кровотечение продолжается. Общее состояние родильницы компенсированное. Небольшая бледность кожного покрова. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Дно матки на уровне пупка. При наружном массаже матка сокращается, затем расслабляется вновь.

Клинический анализ крови: гемоглобин 80г/л, число эритроцитов 2,8х10*12/л., лейкоцитов 12х10*9/л, тромбоцитов 260х10*9/л, гематокрит 32%. Показатели гемостазиограммы: количество тромбоцитов 180000, протромбиновый индекс 100%, фибриноген 4,3 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 29 сек., продукты деградации фибрина /фибриногена (+)

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие факторы риска кровотечения?

4. Как определить кровопотерю в родах?

5. Какой пошаговый алгоритм действий врача при послеродовом кровотечении?

6. Как провести инфузионно- трансфузионную терапию?

7. Какие исследования необходимо проводить при восполнении кровопотери?

8. Врачи каких специальностей оказывают медицинскую помощь при акушерских кровотечениях?

9. Как провести профилактику кровотечения в родах?

10. Как провести послеродовую реабилитацию?