Задача № 40

Больная М., 39 лет доставлена в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 39°С в течение 2 недель, общую слабость, потливость, боли внизу живота с иррадиацией в область прямой кишки.

Из анамнеза. Самостоятельно принимала анальгетики, жаропонижающие, самочувствие ухудшалось. Менструальный цикл не нарушен, последняя менструация в срок 3 недели назад. Роды одни нормальные и два медицинских аборта без осложнений. В течение 9 лет внутриматочная спираль. В браке не состоит, последнее время имела несколько половых партнеров.

Объективно. Состояние тяжелое, температура тела 38,8°С, пульс 106 в минуту, АД 110 и 70 мм рт.ст., одышка - до 22 в минуту. Кожный покров бледный с землистым оттенком. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в нижних отделах, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Мочеиспускание редкое. Стул жидкий 5 раз в сутки, тенезмы.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, шейка матки не изменена, из цервикального канала свисает контроль ВМК, выделения из матки гнойные. Бимануальное влагалищное исследование: матка четко не определяется, пальпируется конгломерат опухоли размерами 15x12x15 см, доходящий до боковой стенки таза слева, болезненный, плотный. Сзади от матки и справа определяется ретортообразная плотная опухоль, исходящая из правых придатков болезненная.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 92 г/л; число эритроцитов 2,8х10¹²/л; лейкоцитов 22,8х10⁹/л; палочкоядерных 12%; сегментоядерных 75%; моноцитов 3%; лимфоцитов 10%; СОЭ 46 мм/ч; число тромбоцитов 510,0 х 10⁹/л. Биохимический анализ крови: общий белок 48 г/л, мочевина 5,0 ммоль/л, креатинин 88 мкмоль/л, билирубин 20-4-16 ммоль/л, АСТ 40 МЕ/л, АЛТ 36 МЕ/л, ЩФ 150 МЕ/л. Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 35-40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 1-2 в поле зрения, бактерии. Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала: обнаружены гонококк, трихомонады, лейкоциты сплошь.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие факторы, предрасполагающие к развитию заболевания и пути распространения инфекции?

4. Как оценить данные гинекологического исследования?

5. Какие исследования необходимо провести дополнительно?

6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

7. Какая тактика ведения больной?

8. Какие принципы назначения антибактериальной терапии и выбор препаратов?

9. Какой объём хирургического лечения планируется?

10. Какой объем реабилитационных мероприятий?

Задача № 41

Больная И., 27 лет доставлена в стационар с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 38˚С, озноб, обильные кровянистые выделения из половых путей с неприятным запахом.

Из анамнеза. Беременностей 6, родов - 3 (в последних родах ручное отделение плаценты), хирургических абортов 3 без осложнений. Последняя менструация была 4 месяца назад. За неделю до поступления в стационар принимала таблетки для прерывания беременности (мизопростол), после чего в течение 2 дней отмечались обильные кровянистые выделения со сгустками, произошел выкидыш мертвым плодом без последа.

Объективно. Состояние тяжелое, заторможена. Кожный покров бледный, теплые на ощупь. Пульс 110 уд в мин., АД 60 и 30 мм рт.ст., в легких выслушиваются влажные хрипы, ЧДД 44 в мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, напряжен, резко болезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника вялая. Печень на 1,5 см выступает из-под края рёберной дуги. В течение суток мочи выделила до 300 мл.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: слизистая влагалища не изменена, шейка матки цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, выделения гнойно-геморрагические. Бимануальное влагалищное исследование: цервикальный канал свободно пропускает два пальца, внутренний зев не сформирован. Матка увеличена до 14 недель беременности, мягкая, болезненная. В области придатков образования не определяются. Больная переведена в отделение реанимации. Обеспечен адекватный венозный доступ и катетеризация мочевого пузыря. Начата инфузионно-трансфузионная и эмпирическая антибактериальная терапия.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 70 г/л; число эритроцитов 2,8х10¹²/л; лейкоцитов 27,0х10⁹/л; палочкоядерных 21%; сегментоядерных 68%; моноцитов 2%; лимфоцитов 9%; СОЭ 49 мм/час. Число тромбоцитов 100,0 х 10⁹/л; Биохимический анализ крови: общий белок 58 г/л, мочевина 12 ммоль/л, креатинин 180 мкмоль/л, билирубин 24-16-8 ммоль/л, АСТ 100 МЕ/л (норма до 40 МЕ/л), АЛТ 80 МЕ/л (норма до 38 МЕ/л), ЩФ 200 МЕ/л. Тест на прокальцитонин – 2 нг/л. Общий анализ мочи: белок 0,33 г/л, Le 20-30 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 1-2 в поле зрения, бактерии - много. На рентгенограмме органов грудной клетки кардиомегалия и билатеральные легочные инфильтраты.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие основные звенья в патогенезе заболевания?

4. Как оценить данные гинекологического исследования?

5. Какие особенности результатов лабораторных исследований?

6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

7. Какой объём мероприятий по оказанию экстренной помощи и дальнейшей интенсивной терапии?

8. Консультации врачей каких специальностей показаны?

9. Какой объём и срок проведения хирургического лечения?

10. Какие показания и методы экстракорпоральной детоксикации можно применить?