Задача № 50

Больная П., 25 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровянистых выделений из влагалища после полового акта в течение 6 месяцев.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний хронический эрозивный гастрит. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 6 дней, умеренные, безболезненные. Родов 2 через естественные родовые пути без осложнений и 3 медицинских аборта без осложнений. Последний раз была на осмотре у врача гинеколога 3 года назад. Гинекологические заболевания отрицает.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые без особенностей. АД 120 и 70 мм рт.ст., пульс 78 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Со стороны внутренних органов и систем патологии не выявлено.

Гинекологическое исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища розовая, шейка матки гипертрофирована. Вокруг наружного зева участок ярко-красного цвета до 2,0 см в диаметре, без четких границ, кровоточащий. Выделения слизисто-сукровичные, умеренные. Бимануальное влагалищное исследование: тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды влагалища глубокие.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 129 г/л; число эритроцитов 3,4 х 10¹²/л; лейкоцитов 6,8 х 10⁹/ л; палочкоядерных 1%, сегментоядерных 69%, э 1%, моноцитов 4%, лимфоцитов 25%, СОЭ 8 мм/час. Число тромбоцитов 220 х 10⁹/ л. Бактериоскопическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала: лейкоциты до 60 в поле зрения, флора смешанная, плоский эпителий сплошь. Цитологическое исследование: на фоне лейкоцитов неизмененный плоский эпителий и железистый эпителий в стадии умеренной пролиферации. Кольпоскопия: нормальная кольпоскопическая картина.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Как оценить данные гинекологического исследования?

4. Как оценить результаты дополнительных методов исследований?

5. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

7. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

8. Какие осложнения могут возникнуть при прогрессировании заболевания?

9. Какой план ведения пациентки после лечения?

10. Какой план мероприятий при планировании беременности?

Задача № 51

Пациентка К., 16 лет обратилась в поликлинику к врачу акушеру- гинекологу с жалобами на отсутствие менструаций.

Из анамнеза. Родилась при сроке беременности у матери 34-35 недель. Масса тела при рождении 2500 грамм. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Беременность у матери осложнилась начавшимся выкидышем при сроке 9-10 недель на фоне обострения герпес-вирусной инфекции. Перенесенные в детстве заболевания: корь, краснуха, тонзиллит. Соматические заболевания в подростковом возрасте: хронический тонзиллит и гастрит.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. На коже лица визуализируются единичные acne. ИМТ 18,9 кг/м³. Ax3, Me0, Ma3, Pв3. Стрий и галактореи нет. АД 110/70 мм рт ст, пульс 78 в минуту.

Гинекологическое исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Преддверие влагалища имеет вид девственной плевы, в которой отмечается ниша глубиной до 1,5 см, выраженные рубцовые изменения преддверия влагалища. Ректо-абдоминальное исследование: матка в типичном месте не определяется. В малом тазу пальпируется поперечный тяж, по обе стороны от которого имеются булавовидные утолщения каждое размером 2,0 х 2,0 см. Размеры яичников с обеих сторон 3,0х2,5х2,0 см.

Дополнительные методы исследования. Содержание гормонов в сыворотке крови: ЛГ 4,0 МЕ/мл, ФСГ – 2,0 МЕ/мл, пролактин 156 МЕ/мл, эстрадиол – 26,6 пг/мл, прогестерон 50,4 нмоль/л, кортизол 243 нмоль/л (соответствуют референсным значениям). Кариотип 46 ХХ. УЗИ органов малого таза: матка не визуализируется, яичники расположены в типичном месте, размеры правого яичника 3,0х2,0х1,8 см, фолликулы в диаметре 2-6 мм до 5 в поле зрения, левого яичника 2,7х2,0х2,9 см, по строению идентичен правому. Заключение: аплазия матки. УЗИ почек; аплазия левой почки, удвоение правой почки. Компьютерная томограмма черепа: турецкое седло не увеличено, сосудистый рисунок не выражен. R-грамма кистей: костный возраст соответствует 16 годам.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие факторы «риска» развития заболевания ?

4. Как оценить клинические данные и результаты лабораторных исследований?

5. Какие эхографические признаки характерны для этого заболевания?

6. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

8. Какой план ведения пациентки?

9. Какой предполагаемый объем хирургического лечения?

10. Какой прогноз на репродуктивную функцию?