Задача № 76

Роженица С., 27лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью и преждевременным излитием околоплодных вод в сроке беременности 39 недель. Через 9 часов от начала родовой деятельности появились жалобы на частые, болезненные схватки, затрудненное мочеиспускание, женщина кричит, мечется от боли.

Из анамнеза: наследственность отягощена сахарным диабетом по линии отца. Репродуктивная функция: настоящая беременность 3, роды предстоят вторые, первые были крупным плодом, один медицинский аборт без осложнений. Реабилитация не проводилась. На учете по беременности с 16 недель женскую консультацию посещала не регулярно. Последний раз была в 36 недель.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожный покров бледный. АД – 140/80 мм рт.ст. Пульс 100 ударов в минуту. Окружность живота 100 см. Высота дна матки над лоном 42 см. Размеры таза: 24-26-29-19 см. Матка плотная, части плода не определяются. контракционное кольцо на уровне пупка, в области нижнего сегмента резкая болезненность. Схватки сильные по 55-60 секунд через 2 минуты, вне схватки матка в гипертонусе. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 110 ударов в минуту. Мочу катетером вывести не удалось.

Внутреннее акушерское исследование: открытие шейки матки полное, края отечные. Головка плода фиксирована во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, у лона определяется большой родничок. На головке большая родовая опухоль.

Клинический анализ крови: гемоглобин 120г/л, число эритроцитов 3,5х1012, лейкоцитов 10,4х109, тромбоцитов 180тыс., гематокрит 34%.

Система гемостаза: фибриноген 5,0 г/л, протромбиновый индекс 100%, АЧТВ 28 сек.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие причины осложнения возникшего в родах?

3. Оцените состояние плода?

4. Определите акушерскую тактику?

5. Какие возможны осложнения у роженицы?

6. Какой метод родоразрешения?

7. Оцените данные лабораторных исследований?

8. Риск каких осложнений в позднем послеродовом периоде?

9. Оцените риск венозных тромбоэмболических осложнений?

10. Какой метод контрацепции после родов можно рекомендовать?

Задача № 77

Больная М., 25 лет, доставлена в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 39° С в течение 2 недель, общую слабость, потливость, боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку.

Из анамнеза: по поводу болей обращалась к врачу женской консультации, который назначил метранидазол и дротаверин. Самочувствие не улудшалось.

Менструальный цикл не нарушен, последняя менструация была в срок, 3 недели назад. Роды одни нормальные и 2 медицинских аборта без осложнений. В течение 6 лет внутриматочная контрацепция. В браке не состоит, имела несколько половых партнеров.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,8°С. Пульс 106 в минуту, АД 110 и 70 мм рт.ст., ЧДД 26 в минуту. Кожный покров бледный с землистым оттенком. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в нижних отделах, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Край печени на уровне реберной дуги, безболезненный. Мочеиспускание учащенное и болезненное. Стул жидкий, зловонный.

Гинекологическое исследование: в зеркалах слизистая влагалища гиперемирована, шейка матки чистая, из цервикального канала свисают нити ВМС, выделения гнойные. Бимануальное влагалищное исследование: матка четко не определяется, пальпируется конгломерат опухоли размерами 20x15x15 см, доходящий до боковой стенки таза, болезненный, плотной.

Лабораторные исследования: гемоглобин 112 г/л; число эритроцитов 3,8 х 10¹²/л; лейкоцитов 22,8 х 10⁹/л; палочкоядерных 12%; сегментоядерных 75%; м 3%; лимфоцитов 10%; СОЭ 46 мм/час; число тромбоцитов 210,0 х 10⁹/л. Биохимический анализ крови: общий белок 48 г/л, мочевина 5,0 ммоль/л, креатинин 88 мкмоль/л, билирубин 20 ммоль/л. АСАТ, АЛАТ в норме. Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 35-40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 1-2 в поле зрения, бактерии. Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала обнаружены гонококки, трихомонады. При бактериоскопическом исследовании лейкоциты до 100 в поле зрения.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие причины развития заболевания?

3. Как оценить данные клинического обследования?

4. Какие особенности гинекологического исследования?

5. Как оценить данные лабораторных исследований?

6. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

8. Какая тактика ведение больной?

9. Какой объем реабилитации необходимо провести?

10. Какой репродуктивный прогноз у пациентки?