Задача № 60

Больная И., 45 лет обратилась к врачу урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Обследована. Заболевания мочевыделительной системы не выявлены. Рекомендована консультация врача акушера-гинеколога.

Из анамнеза. Соматические заболевания: хронический гастрит и варикозное расширение вен нижних конечностей. Менархе с 10 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Беременностей было 3, роды 1, абортов 2 без осложнений. Контрацепция презерватив, прерванный половой акт. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Последние 2 года менструации стали обильные длительностью 7-8 дней. К гинекологу не обращалась.

Объективно. Состояние удовлетворительное, кожный покров и слизистые обычной окраски. АД 130/80 мм рт.ст, пульс 68 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги. Стул один раз в 3 дня.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, слизистая бледно–розовая, чистая, выделения из цервикального канала бели. Бимануальное влагалищное исследование: матка увеличена до 14 недель беременности, бугристая, с множеством субсерозно-интерстициальных узлов, плотной консистенции, безболезненные. Наибольший узел в диаметре до 8 см, расположен по передней поверхности матки. Придатки не пальпируются.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 118 г/л; число эритроцитов 3,5 х 10¹²/л, СОЭ 15 мм/час. Число тромбоцитов 200 х 10⁹/л; АЧТВ 28 сек. Общий анализ мочи: лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий единичный. Цитологическое исследование шейки матки дисплазия эпителия II степени. Бактериоскопическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища нормоценоз. УЗИ малого таза: матка размером 14х15см, с множественными субсерозно-интерстициальными узлами от 4 до 6 см, наибольший по передней стенке до 8 см, с интерстициальным компонентом до 70%, правый яичник 1,0х2,0х1,8 см, фолликулы в диаметре 2 - 3 мм, в поле зрения до 3. Левый яичник по строению идентичен правому. Гистологическое исследование: эндометрий в фазе секреции.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие осложнения возникли у пациентки?

4. Как оценить клинические данные и дополнительные методы исследования?

5. Как интерпретировать результаты морфологического исследования?

6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

7. Как определить показания к хирургическому лечению?

8. Какие обследования необходимо провести для определения объема операции?

9. Риск, каких осложнений возможен во время операции?

10. Как провести профилактику тромбоэмболических осложнений?

Задача № 61

Пациентка Э., 51 год обратилась с жалобами на приливы жара, повышенную потливость, учащение сердцебиения, забывчивость, головные боли, депрессию.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. Сопутствующее заболевание хроническая артериальная гипертензия I степени. Репродуктивная функция: родов 2, медицинских абортов 3, без осложнений. Менархе с 15 лет, менструальная функция до наступления менопаузы не нарушена. Последняя менструация 9 месяцев назад.

Объективно. Кожный покров чистый. Варикозное расширение вен нижних конечностей отсутствует. ИМТ 24 кг/м² АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 72 в минуту, ритмичный. Молочные железы правильной формы, при пальпации узловых образований не найдено. Живот мягкий безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги. Дизурических расстройств нет.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая, выделения бели скудные. Бимануальное влагалищное исследование: матка в правильном положении, размеры 5,5 х5,0х4,5см подвижная, безболезненная. Яичники с обеих сторон не увеличены. Влагалищные своды глубокие, свободные.

Дополнительные методы исследования. Концентрация гормонов в сыворотке крови: ФСГ выше, эстрадиола ниже нормы, пролактин и кортизол в пределах референсных значений. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,8 ммоль/л, общий билирубин 12 ммоль/л, холестерин 4,2 ммоль/л. Коагулограмма: нормокоагуляция. Цитологическое исследование с шейки матки: неизмененный плоский эпителий. Маммография: признаки мастопатии отсутствуют. УЗИ органов малого таза: размеры матки 5х3х4см, М-ЭХО 4 мм, миометрий однородный. Объем яичников 4,5 и 3,8 см³ , фолликулярный аппарат представлен единичными фолликулами.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какой патогенез климактерического синдрома?

4. Какое обоснование для назначения менопаузальной гормональной терапии?

5. Какие противопоказания менопаузальной гормональной терапии у пациентки?

6. Какие исследования необходимо провести перед назначением и при проведении менопаузальной гормональной терапии?

7. Какое лечение можно рекомендовать пациентке?

8. Какая оптимальная длительность менопаузальной гормональной терапии?

9. Какой предполагается эффект менопаузальной гормональной терапии?

10. Консультации врачей каких специальностей необходимо рекомендовать?