Задача № 54

Больная Р., 28 лет обратилась к врачу - урологу с жалобами на учащенное мочеиспускание. При обследовании патологии не выявлено. Рекомендована консультация врача-гинеколога.

Из анамнеза. Наследственность по линии матери отягощена миомой матки, проводилось хирургическое лечение. Соматические заболевания у пациентки хронический гастрит и панкреатит. Менструации с 11 лет, регулярные, по 5-6 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Исход первой беременности медицинский аборт, без осложнений. Последние 2 года отмечает обильные менструации. К гинекологу не обращалась. Контрацепцию не использует.

Объективно. Состояние удовлетворительное, кожный покров и слизистые бледные. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 68 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул ежедневный.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, на передней губе Ovuli Naboti до 0,5 см. Слизистая влагалищной части шейки матки не эрозирована. Выделения слизистые. Бимануальное влагалищное исследование: матка увеличена до 5 недель беременности, по передней стенке матки определяется плотный узел в диаметре до 5см безболезненный. В области придатков матки образования не определяются. Влагалищные своды свободные.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л, число эритроцитов 2,7х10¹²/л, лейкоцитов 8,9 х 10⁹/л, палочкоядерных 1%, сегментоядерных 60%, моноцитов 1%, лимфоцитов 38%, СОЭ 14 мм/час, число тромбоцитов 190х10 ⁹ /л. Общий анализ мочи: эритроцитов нет, лейкоциты единичные в поле зрения. Система гемостаза: фибриноген 4,0 г/л, АЧТВ 29 сек., протромбиновый индекс 100%. УЗИ органов малого таза на 24 день менструального цикла: размеры матки 59х54х47 мм. миометрий неоднородный с гиперэхогенными включениями. По передней стенке матки определяется гиперэхогенная структура округлой формы с четкой капсулой, в диаметре 48 мм, интрамуральный компонент составляет 40%. М-эхо 14 мм. При допплерографическом исследовании определяется подкапсульный кровоток. Яичники нормальных размеров, количество фолликулов 6-7, диаметр фолликулов от 2до 6 мм, желтое тело не определяется.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Как оценить результаты дополнительных методов исследований?

4. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

6. Какие возможные причины бесплодия у пациентки?

7. Какой план лечения?

8. Какие существуют органосохраняющие методы лечения основного заболевания?

9. Какое лечение показано в раннем и позднем послеоперационном периодах?

10. Какой прогноз репродуктивной функции у пациентки?

Задача № 55

Больная М., 48 лет обратилась в приемный покой многопрофильной больницы с жалобами на кровянистые выделения из влагалища в течение двух недель.

Из анамнеза. Наследственность по линии матери отягощена миомой матки. Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, частые ОРВИ с герпес-вирусными высыпаниями. Менархе с 11 лет, регулярные, по 5-6 дней, через 30 дней, умеренные, болезненные. Последние 2 года отмечает обильные и болезненные менструации длительностью до 10 дней. Репродуктивная функция: родов 2, вторые осложнились кровотечением в раннем послеродовом периоде и ручным обследованием полости матки, медицинских абортов 6, без осложнений. 2 недели назад обращалась к врачу – гинекологу с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. С лечебно-диагностической целью было выполнено выскабливание стенок полости матки. Результат гистологического исследования: железистая гиперплазия эндометрия.

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Рост 165 см, масса тела 68 кг. АД 100 и 60 мм рт.ст., пульс 94 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств нет. Стул регулярный.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: шейка матки цилиндрическая, деформирована старыми разрывами, единичные Ovuli Naboti. Выделения кровянистые, обильные. Бимануальное влагалищное исследование: матка в anteflexio, округлой формы, увеличена до 8 недель беременности, мягковатой консистенции, умеренно болезненная. Придатки матки без особенностей. Влагалищные своды свободные.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 96 г/л, число эритроцитов 2,4 х 10¹²/л, ЦП 0,7, лейкоцитов 10,2 х 10⁹/л: палочкоядерных 2%, сегментоядерных 61%, э 1%, моноцитов 8%, лимфоцитов 28%, СОЭ 21 мм/час. Система гемостаза: число тромбоцитов 140 х 10⁹/л, фибриноген 3,1г/л, АЧТВ 36 сек. Бактериоскопическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала: плоский эпителий сплошь, лейкоциты до 30 в поле зрения, флора кокки. УЗИ органов малого таза: матка 79 х 75 х 77 мм. Миометрий неоднородный, содержит гиперэхогенные включения до серозной оболочки. Полость матки расширена на всем протяжении до 5 мм за счет гипоэхогенного содержимого. Яичники: правый 28 х 16 х 19 мм, левый 29 х 18 х 24 мм. В малом тазу незначительное количество свободной жидкости.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие факторы риска развития заболевания?

4. Какие клинические особенности течения заболевания?

5. Как оценить результаты дополнительных методов исследований?

6. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

8. Какой план лечения больной?

9. Какой объем реабилитационных мероприятий?

10. Какие основные принципы лечения генитального эндометриоза?