Задача № 13

Первородящая А., 24 лет поступила в родильный дом в начале первого периода срочных родов.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. Родилась от первых родов, возраст матери 34 года, отца 38 лет. Перенесенные заболевания: краснуха, ветреная оспа. Менархе с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней обильные, безболезненные. Прегравидарная подготовка не проводилась. Беременность первая, на диспансерном учете с 10 недель. При скрининговых УЗИ в 12 и 18 недель патология не обнаружена. В 25 недель беременность осложнилась анемией. При обследовании выявлено снижение гемоглобина в клиническом анализе крови до 90г/л и ферритина менее 30 мг/дл (ниже нормы).

Врач - терапевт установил диагноз железодефицитная анемия легкой степени. Назначена терапия пероральными препаратами железа. В 32 недели диагностированы угрожающие преждевременные роды, в 35 недель хроническая плацентарная недостаточность, гипоксия плода. Лечение проводилось в стационаре.

Объективно. Состояние удовлетворительное, кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые. Отеков нет. Рост 167 см, масса тела 70 кг. АД 120 и 80 мм рт.ст., D-S. Пульс 85 уд/мин, полный, ритмичный. ОЖ-96 см. ВДМ над лоном 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 140 уд/мин. Родоразрешилась живым мальчиком. Продолжительность родов составила 11 часов. Плацента отделилась самостоятельно, целая. Кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде 250 мл. Оценка новорожденного по шкале Апгар 5/8 баллов, масса тела 3400 грамм.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 100 г/л, число эритроцитов 3,5 х10¹², ферритинин 35 мг/дл, число тромбоцитов 180000. Коагулограмма: фибриноген 5,0 г/л, протромбиновый индекс 100%, АЧТВ 27 сек., УЗИ: признаки хронической плацентарной недостаточности. Кадиотокография: ЧСС 160 уд./ мин., нестрессовый тест гипореактивный.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие факторы риска развития анемии у беременных?

4. Какой патогенез анемии беременных?

5. Какие осложнения беременности развиваются при анемии беременных?

6. Какой риск для плода при анемии беременных?

7. Какой метод родоразрешения показан?

8. Как провести профилактику кровотечения в родах?

9. Как оценить состояние новорожденного?

10. Какие осложнения могут развиться в позднем послеродовом периоде?

Задача № 14

Первородящая О., 19 лет направлена в родильный дом в 39 недель на родоразрешение.

Из анамнеза. Часто простудные заболевания наследственность по линии матери отягощена миомой матки. Менархе с 16 лет, установились через год, по 3 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. На учете по беременности с 8 недель. В 9 недель был угрожающий выкидыш и рвота беременной легкой степени. Скрининговые УЗИ плода и биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров в рекомендуемые сроки беременности в пределах нормы. В 9 недель отмечалось снижение прогестерона в сыворотке крови. Выявлен эндемический зоб, анемия. Получала йодомарин, препараты железа. Прибавка в массе тела за беременность 10 кг.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые, отеков нет. Рост 167 см, масса тела 63 кг. АД 110 и 60 мм рт.ст., D=S. Пульс 70 в минуту. ВДМ над лоном 38 см, ОЖ-98 см. Головка плода подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Размеры таза 23-25-29-18,5 см. Ромб Михаэлиса 10х9 см. Индекс Соловьева 1,5. Роды начались спонтанно, родовая деятельность эффективная. Выявлен задний вид затылочного предлежания. В конце первого периода родов при внутреннем акушерском исследовании: открытие маточного зева 8 см., плодного пузыря нет. Головка плода занимает верхнюю треть лона и первый крестцовый позвонок, мыс достижим согнутым пальцем, стреловидным швом в правом косом размере, у лона большой родничок. На головке плода формируется родовая опухоль 3х4 см., имеется конфигурация головки плода. Учитывая выявленную клиническую ситуацию, решено родоразрешить путем операции кесарево сечение. При подготовке к операции у роженицы появились потуги и затрудненное мочеиспускание. Роженица беспокойная, жалуется на боли в нижних отделах живота. Матка в гипертонусе. Внезапно боль резко усилилась, роженица побледнела, покрылась холодным потом. Родовая деятельность прекратилась. При аускультации врач не прослушал сердцебиение плода. АД 80 и 50 мм рт.ст., пульс 110 уд/мин.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какое осложнение возникло в родах?

4. Какие данные анамнеза и клинического обследования имеют значение в развитии осложнения?

5. Как оценить таз матери с акушерской точки зрения?

6. Какое положение занимает головка плода в малом тазу?

7. Какая причина возникшей острой боли, снижения уровня АД и тахикардии?

8. Какая этапность оказания медицинской помощи роженице?

9. Какое осложнение у плода?

10. Какие ошибки допущены в ведении родов?