Задача № 36

Первобеременная Ю., 17 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота, повышенную двигательную активность плода и излитие околоплодных вод в сроке 35 недель.

Из анамнеза. С 15 лет хроническая герпес- вирусная инфекция, обострения 3 раза в год. Вредные привычки курит. Менархе с 14 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 30 дней. Половая жизнь с 15 лет, без контрацепции. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, вагинит. Лечение не проводилось. На учете по беременности с 21 недели. При обследовании выявлен цервицит хламидийной и микоплазменной этиологии. Получила курс этиопатогенетической терапии. В 31 неделю беременности осложнилась угрожающими преждевременными родами. Лечение в стационаре. При третьем УЗИ скрининговом исследовании визуализировалась ΙΙΙ степень зрелости плаценты, задержка роста плода Ι степени.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Недостаточного питания (масса тела 51 кг), рост 167 см. Кожный покров бледно-розовый, чистый. АД 110 и 80 мм рт.ст. Пульс 72 в минуту. ОЖ 90 см, ВДМ над лоном 31 см. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Индекс Соловьева 1,4. При пальпации матка возбудима, локальной безболезненности нет. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 136 ударов в минуту.

В зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована. На шейке матки эрозия до 1,5см. Подтекают светлые околоплодные воды. Внутреннее акушерское исследование: шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 1,5 см. Цервикальный канал пропускает 2 пальца за внутренний зев. На головке определяются плодные оболочки. Лонное сочленение и крестцовая впадина свободные. Д.С. 13 см.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 92г/л, число эритроцитов 3,1х10¹²/л, лейкоцитов 9,0х10⁹/л, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 76%, лимфоцитов 17%, СОЭ 9мм/час, тромбоцитов 180х10⁹/л. Биохимические показатели в пределах нормы. Кардиотокография: БЧСС 142 уд/мин, монотонный тип вариабильности. Нестрессовый тест гипореактивный. Гистерограмма: регистрируются схватки по 30 секунд, через 7 минут, слабой силы. Ультразвуковая фетометрия: размеры соответствуют 33 неделям. Плацента 3 степени зрелости, край на 7 см выше внутреннего зева. Индекс амниотической жидкости 64 мм (маловодие).

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какая причина преждевременных родов?

4. Какой период родов?

5. Какая причина плацентарной недостаточности?

6. Как оценить состояние плода?

7. Какая врачебная тактика при данной акушерской ситуации?

8. Какие особенности ведения преждевременных родов?

9. В чем заключается антибиотикопрофилактика?

10. Как проводить профилактику преждевременных родов?

Задача № 37

Больная К., 32 лет поступила в гинекологическое отделение в тяжёлом состоянии. В течение двух дней беспокоят слабость, боли в животе, отмечается повышение температуры тела до 38,5^о С, дважды был жидкий стул.

Из анамнеза. 10 дней назад родоразрешилась в срок, выполнено экстренное кесарево сечение в связи с дородовым излитием околоплодных вод, незрелой шейкой матки и осложнённым акушерским анамнезом – рубцом на матке (кесарево сечение 5 лет назад, показания – клинически узкий таз). На операции отмечено истончение миометрия в области рубца до 1,5 мм.

Объективно. Состояние тяжёлое. Кожный покров бледный. Температура тела 38,0 С. АД 110 и 70 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен белым налётом. Молочные железы мягкие, чистые, лактация умеренная. Живот напряжён, болезненный при пальпации в мезо- и гипогастральной областях. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Гинекологическое исследование. В зеркалах: шейка матки цилиндрическая, чистая, выделения кровянистые с неприятным запахом. Бимануальное влагалищное исследование: шейка матки сформирована длиной до 2,5 см., наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 недель беременности, мягкое, болезненное. В переднем своде определяется инфильтрат без чётких контуров, болезненный.

Дополнительные методы исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 82 г/л, число эритроцитов 2,5х10¹²/л, лейкоцитов 16х10⁹/л, палочкоядерных 19%, лимфоцитов 12%, СОЭ 53 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 55 г/л, мочевина 3,5 ммоль/л, креатинин 60 мкмоль/л, билирубин 22 ммоль/л; АСТ, АЛТ, ЩФ выше нормы. УЗИ малого таза: размеры матки 125х95х80 мм. Полость матки расширена до 2 см., с неоднородным содержимым. По передней стенке в области послеоперационного рубца симптом «ниши», миометрий до 1 мм., слева на протяжении 5 см не определяется.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие клинические симптомы подтверждают диагноз?

4. Как оценить результаты анализов крови?

5. Как оценить эхографические данные малого таза?

6. Какие исследования дополнительно необходимо провести?

7. Какой план лечения родильницы?

8. Какой предполагается объём хирургического лечения?

9. Какие патогенетические механизмы в основе развития осложнения?

10. Какие мероприятия необходимо проводить по профилактике данного осложнения?