Глава 10

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Питание до и после операции

Правильная диетотерапия до и после операций спо­собствует снижению частоты осложнений и более быстро­му выздоровлению больного. При отсутствии противопо­казаний к приему пищи питание в предоперационном пе­риоде должно создать резервы питательных веществ в организме. В диете должно быть 100-120 г белка, 100 г жира, 400 г углеводов (100-120 г легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное по сравнению с физиоло­гической нормой количество витаминов, в частности С и Р, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповни­ка. Необходимо насыщение организма жидкостью (до 2,5 л в сутки), если нет отеков. За 3—5 дней до операции исключают из рациона богатые клетчаткой, вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.). За 8 ч до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабля­ет больного.

Одной из причин срочных госпитализаций и возмож­ных операций являются острые заболевания органов брюшной полости, объединяемые под названием «острый живот» (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, про­бодная язва желудка, кишечная непроходимость и т. д.). Больным с «острым животом» запрещается прием пищи.

Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию со стороны организма, включая из­менения обмена веществ. Питание в послеоперационном

261

периоде должно: 1) обеспечить щажение пораженных ор­ганов, особенно при операциях на органах пищеварения; 2) способствовать нормализации обмена веществ и вос­становлению общих сил организма; 3) повысить сопро­тивляемость организма при явлениях воспаления и ин­токсикации; 4) способствовать заживлению операцией^-ной раны.

Поле операций на органах брюшной полости часто назначают голодную диету. Жидкость вводят внутривен­но, а рот только прополаскивают. В дальнейшем посте­пенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное ко-личеетво жидкости, наиболее легкоусвояемые источники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрирован­ные растворы сахара и клетчатку.

Важнейшей .задачей лечебного питания являет-ся пре­одоление в -течение'Ю—15 дней после операции белкового и витаминного дефицита, развивающегося у многих боль­ных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровонотерямж, распадом тканевых бел­ков, .лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ран-ний перевод на полно-ценное питание с широким продук­товым набором, но с учетом состояния больного, способ­ностей его организма в отношении приема и переварива­нию пищи. Необходимо уменьшить явления метаболи­ческого ацидоза путем включения в диету молочных про­дуктов, фруктов и овощей.

После операций у больных .часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность ' в жидкости в этот период составляет 2—3 л — при нео-сложненшш течении, 3-4 л — при осложненном (сепсис, лихорадка, .интоксикация), 4—4,5 л — у тяжелых боль­ных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить ^: питание оперированных больных обычным путем назна-- чают парентеральное (внутривенное) и зондовое литание.. Особенно показаны для питания через зонд или поиль-

262

ник энпйты — растворимые в воде высокопитательные концентраты.

Приводим схему питания в послеоперационном перио­де, составленную с учетом рекомендаций Киевского науч­но-исследовательского института клинической и экспе­риментальной хирургии и Киевского научно-исследова­тельского института гигиены питания. Эта схема может быть изменена с учетом состояния больного, сопутствую­щих заболеваний и других факторов.

Операции гинекологические, урологические» на мяг­ких тканях, костях. Необходимости в специальных дие­тах нет. Назначают диету № 15 с достаточным содержа­нием полноценных белков, свежих фруктов, овощей, со­ков. Если операция была травмирующей, проводилась под общим наркозом, то в течение 1-3 дней используют диету № 1а или 16.

Операции на щитовидной железе. 1-й день — голод, к, вечеру — теплый чай с лимоном, если нет опасности кровотечения; на 2~4-й день назначают диету № 1а; на 4-5-й день — диету № 16 с переводом на 6—7-й день на диету № 15.

Операции на легких, средостении, сердце. 1-2-й день — диета № Оа; на 3-5-й день — диета № 1 хирургичес­кая; на 5-6-й день — диета № 15, а при наклонности к отекам или гипертензии диета № 10.

Операции, на пищеводе со вскрытием его просвета (резекция и др.). Прием пищи через рот допускается не ранее, чем через 5-6 дней. До этого осуществляют зондо­вое и парентеральное питание. На 7-8-й день — первое кормление через рот: дача маленькими глотками 100 мл сладкого, теплого чая и 50 мл настоя шиповника; на 8 -9-й день — два приема пищи: 1-й —, 200 мл теплого сладкого чая с лимоном, 2-й — 160 мл мясного бульон и 50 мл настоя шиповника, на 10-11-й день используют бульон, жидкий кисель,, чай, сливки — 50 мл, яйцо всмят­ку, 20 г сливочного масла.. Количество жидкости не ог­раничивают. На 12-15-й день назначают 6 приемов пищи.

263

Объем порций — 100-200 мл. Дают чай, бульоны, суп-пюре из протертой крупы, сливки, кефир, сметану, яйцо всмятку, протертые свежие фрукты, соки; на 16—22-й день применяют диету № Об, на 23—27-й день — диету № Ов; с 28-го дня — диету № 1 хирургическую.

Операции на желудке (резекция и др.). 1-й день — голод; на 2-й день — 1 стакан теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника по чайной ложке через 15—20 мин; на 3-й день — с ложечки 4 стакана теплого слад­кого чая и 50 мл настоя шиповника; на 4—5-й день при нормальной перистальтике, отсутствии вздутия живо­та, отхождении газов назначают диету № 0а (дополни­тельно 2 яйца всмятку); на 6—8-й день — диету № Об; на 9—11-й день — диету № Ов; на 12-й день — диету № 1 или 1 хирургическую.

Операции на желчных путях (холецистоэкстолия и др.). 1-й день — голод; на 2—4-й день — диета № 0а; на 5-7-й день — диеты № Об и Ов. В этих диетах мясные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца — паровы­ми белковыми омлетами; на 8—10-й день — назначают диету № 5а; на 15-й6-й день — диету № 5. В течение 10—14 дней после операции ограничивают жир в пита­нии (не более 40 г в день). Кроме того, ограничивают богатые холестерином продукты. Целесообразно исполь­зование диеты № 5 щадящей (№ 5щ) вместо диеты № 5а.

Резекция тонкой кишки. 1-й день — голод; на 2—4-й день диета № 0а; на 5—10-й день •—диета № Об; на 11— 14-й день — диета № Ов. С 15-го дня после операции назначают диету № 1 хирургическую. В дальнейшем ис­пользуют диету № 46 и 4в.

Аппендэктомия. 1—2-й день — диета № 0а; на 3—4-й день — диета № Об или Ов; с 5-го дня назначают диету № 1 хирургическую, а далее диету № 2 или 15.

Операции на прямой кишке (резекция, при полипах). 1—2-й день — голод; на 2—3-й день — жидкие и желеоб­разные блюда: 200 мл обезжиренного мясного или кури­ного бульона с 10 г сливочного масла, чай с лимоном и

264

15 г сахара, фруктовое желе, настой шиповника; на 3—4-й день добавляют яйцо всмятку, белковый паровой омлет, сливки. На 4—5-й день —■ мясное и творожное паровое суфле; с 6—7-го дня в диету включают молочную манную и протертую гречневую каши, картофельное пюре, суп рисовый с протертыми овощами, суп-крем из овощей, мяса и риса, творог, разведенный сливками,, метану, про­стоквашу, пюре из печеных яблок, кисель'из черники. Такая диета создает максимальный покой прямой киш­ке, не вызывает метеоризма, формирует небольшое коли­чество кала. Прием пищи — 7 раз в день небольшими порциями. Далее назначают диету N° Об (8—9-й день); на 10-15-й день — диету № Ов; на 16-й день — диету № 1 хирургическую.

При менее сложных операциях (трещины, геморрой, свищи) на 8-й день назначают диету № 1 хирургическую с переводом на диету № 15. При отсутствии стула с 7-го дня в диету включают отвар и пюре из-кураги, черносли­ва, отварную свеклу, кефир и другие мягко послабляю­щие продукты.

Тонзиллз-ктомия. После операции удаления миндалин вечером дают 200 мл теплого мясного бульона, 50 мл сливок, 150 мл яблочного киселя; на 2—3-й день назна­чают диету № Об; на 3—5-й день — диету № Ов; на 5—6-й день — диету № 1 хирургическую.

Питание при травмах

Лечебное питание при травмах определяется локали­зацией и характером травматического повреждения. Во всех случаях питание должно обеспечить не только по­требности организма в пищевых веществах и энергии, но и повысить его защитные силы в условиях раневого вос­паления и возможной инфекции, а также ускорить за­живление повреж/денных тканей.

При челюстно-лицевых травмах.с нарушением актов жевания и глотания показана жидкая или полужидкая пища" (нулевые диеты), а затем протертая, шорирован-

-■• . " ■• 265

ная, кашицеобразная пища — диеты 1а и 16. При умеренном поражении жевательного аппарата диеты груп­пы № 1 могут быть использованы с первых дней, а при обширных травмах необходимо зондовое питание. Так называемая челюстная диета рекомендуется больным с нарушением, жевания, но сохранением функции сосания -и. глотания. Больные принимают пищу через поильник, ж резиновую трубку. Пища готовится на основе диеты Ш 2 или 1 (при язвенной болезни, гастритах), но пропускает­ся через мясорубку, разбавляется бульоном (еели нет про­тивопоказаний), молоком» чаем, кипяченой водой, отва­ром компота и доводится до консистенции жидкой смета­ны. Хлеб дается в виде хорошо размолотых сухарей, раз­бавленных указанными выше жидкостями. Химический состав и энергоценность челюстной: диеты соответствуют диете № 1 "или 2. При челюетло-ляцевых травмах наблю­даются извращения вкуеа (мища может казаться кислой или горькой) и снижение аппетита, поэтому при отсут-. ствжи противопоказаний в пищу можно добавлять улуч­шающие индивидуальные вкусы больного продукты, в частности вкусовые. При затянувшемся вялом течении раневого процесса, осложнении инфекцией в. диете увели-. чивают содержание белка до 120 г (60—65-% животного происхождения) ж витаминов. При. челшетно-лицевых травмах желательно использовать эноитыг, особенно-при "необходимости кормления через зонд или поильник. В период выздоровления используют диету № 2 или 1 в виде обычных блюд.

При поражении гортани и носоглотки назначают про­тертую, июреобразнувз ш полужидкую пищу.. Особевн© показаны желеобразные блюда,, которые при нарушений акта глотания проглатываются лучше, чем жидкая пища. Исключают горячие и холодные блюда, острую, соленую,

кислую пищу. Рацион строится,на основе диет № 1а, 16, а в начальном периоде при тяжелом.-течении — на основе нулевых диет. В- состав диет входят паровые мяс­ ные и' рыбные .суфле и пюре, протертый творог, яйца

206

всмятку, паровой омлет, студень мясной процеженный, рыбное желе, сметана, сливки, слизистые супы, молоч­ные протертые^ полужидкие каши, кисели, желе, муссы, фруктовые и овощные шоре, секи, компот и т. д.

При травмах пищевода, в частности его ожогах щело­чью и кислотами, в первые 2—1 дня для щажения пора­женных слизистых оболочек дают только жидкую пищу, затем 2-4 дня кашицеобразную, пюрированную, в виде желе, ас 5-8-го дня постепенно переходят на питание с умеренным механическим щажением. Следовательно, ис­пользуются рационы по тииу нулевых диет, а затем дие­ты № 1а, 16, 1 и далее N° 2.

При травмах органов брюшной полости питание дол­жно обеспечить щажение пораженных органов. В основ­ном диета строитея так же, как и в послеоперационный .период.

. При пере домах костей, особенно больших трубчатых, питание должно способствовать ускорению процесса сра­стания костей. При обширных скелетных травмах в орга-

. низме на 60—75% усиливается распад белка, особенно за счет белков мышц, и повышается основной -обмен. Таким пациентам показана диета свысоким содержанием белка (119—130 г, 60% —животных), а также кальция (1— 1,5 г), фосфора, (1,5—2,2 г) и витамина D. Особое значе­ние в питании приобретают молочные продукты, в част­ности творог и сыр, а также яйца, мясо, рыба. В целях улучшения обмена веществ и для сбалансированности ра­циона необходимо одновременное увеличение в диетах ви­таминов С, А и группы В. Этим требованиям отвечает диета .№ 11-. При небольших переломах назначают диету № 15 с умеренным увеличением содержания белка (110 г) и .кальция.

Питание при ожоговой болезни

При обширных ожогах возникает заболевание всего организма. Задачи диетотерапии:. 1) способствовать нор­мализации резко нарушенного обмена веществ: белково- '

" ' . . 267

го, водно-солевого, витаминного; 2) уменьшить явления интоксикации организма; 3) повысить сопротивляемость организма к инфекции; 4) способствовать регенерации поврежденных тканей. При ожоговой болезни потребность в пищевых веществах повышена из-за усиленного их рас­пада в связи с изменением обменных процессов и потерь через раневую поверхность.

Организм обедневает белками, минеральными солями, жидкостью, витаминами. Может возникнуть метаболи­ческий ацидоз. Усвоение пищевых веществ ухудшается. Угнетаются функции органов пищеварения, снижается аппетит. При тяжелой ожоговой болезни больные теря­ют ежедневно 0,8-1 кг массы тела и 100-150 г белка. Энерготраты организма больных с ожогами III—IV степе­ни в остром периоде болезни умеренно увеличены. Рас­ход энергии возрастает при высокой температуре, пере­вязках, мышечном напряжении при вынужденном поло­жении, поэтому энергоценность рациона должна состав­лять 10,5-11,7 МДж (2500-2800 ккал) при высоком со­держании белка (120-130 г), железа и витаминов (в 1,5— 2 раза выше физиологических норм). В первые дни бо­лезни при тяжелом состоянии показано питание с макси­мальным механическим щажением по типу нулевых диет. Целесообразно полное или дополнительное зондовое пи­тание. Институтом хирургии им. А.В. Вишневского ре­комендована зондовая диета для ожоговых больных сле­дующего состава: 500 г цельного и 250 г сухого молока, по 50 г сахара, меда, оливкового масла, 3 яйца. Смесь содержит около 10,5 МДж (2500 ккал) В смесь необходи­мо вводить комплекс витаминов и препараты железа.

В связи с угнетением аппетита целесообразно включе­ние веществ, улучшающих вкус и запах пищи. После выхода из тяжелого состояния показаны диеты с умерен­ным механическим щажением. В основу построения ра­циона лучше всего положить диету №. 11. В рационах уменьшают количество хлеба, крупы, макаронных изде­лий и увеличивают молочные продукты (творог, сыр),

268

яйца, мясо, рыбу. Энергоценность рациона может дости­гать 14,6-15,9 МДж (3500-3800 ккал), а содержание белков — 130—140 г. Такое высокое количество белка особенно важно при лечении ожоговых больных корти-костероидными и анаболическими гормонами. В дальней­шем больных переводят на питание с обычной кулинар­ной обработкой продуктов, но в диете сохраняют повы­шенное количество белков, витаминов, железа и умерен­ное увеличение жиров.