1.2. Формирование зубочелюстнои системы в постнатальном периоде

Л.1Л. Период новорожденности

Ребенок рождается с так называемой младенческой ретрогенией (мандибулярная ретрогнатия), которую можно объяснить физио­логической необходимостью, поскольку при этом облегчаются роды и уменьшается возможность травмы подвижной нижней челюсти. Последняя расположена в дистальном и язычном положении от­носительно верхней челюсти в среднем на 5—6 мм. Между альвео­лярными отростками имеется вертикальная щель 2,5—2,7 мм, ее отсутствие обусловливает развитие глубокого прикуса. Функцио­нальная нагрузка нижней челюсти во время акта сосания способ­ствует ее быстрому росту в длину. К 6—8 мес жизни в период про-

10

резывания временных резцов соотношение челюстей нормализует­ся, поэтому дистальное соотношение челюстей у новорожденных рассматривают как физиологическую закономерность

Большую роль в этот период играют характер и способ вскарм­ливания. Каждое кормление ребенка (6 раз в сутки по 30 мин) способствует тренировке нижней челюсти, жевательных, мимиче­ских мышц и мышц языка ежедневно в течение до 3 ч. Зоны роста ьостей обусловлены генетически, подвержены влиянию окружаю­щей среды. Поэтому неправильное, особенно искусственное, вскармливание, при котором ребенок получает быстро и в большом количестве молоко, не способствует необходимой функциональной нагрузке, а в ряде случаев ребенок вынужден даже смещать ниж­нюю челюсть кзади, чтобы проглотить пищу при запрокинутой го­лове. Все это задерживает нормальный рост нижней челюсти, тог­да в дальнейшем физиологическая мандибулярная ретрогнатия может стать патологической, в результате чего формируется дис-тальный прикус.

Ко времени рождения обе половины нижней челюсти соедине­ны волокнистым хрящом На 1-м году жизни рост нижней челюсти в ширину в области симфиза заканчивается в связи с его окосте­нением Рост верхней челюсти в ширину осуществляется, по всеоб­щему мнению, на 1-м году жизни за счет швов. В течение периода развития, т. е. в первые 2 года жизни, рост швов резко замедляет­ся Отмечается расхождение половины неба вследствие сильного роста небных пластинок по срединному шву, что способствует уве­личению альвеолярной дуги. Челюсти новорожденного состоят пре­имущественно из альвеолярных отростков. Перед прорезыванием зачатки зубов перемещаются в растущих альвеолярных огростках челюстей. При этом происходят резорбция костной ткани впереди зачатка и аппозиция позади него.

С язычной стороны альвеолярного отростка напластовывается новая костная ткань, а также значительно увеличивается костная стенка альвеолы с дистальной стороны каждого бокового зуба и язычной поверхности передних зубов. Со щечной и окклюзионной сторон зачатков прироста новой костной ткани не отмечают. Это свидетельствует, что зубы перемещаются по направлению к окклю­зионной плоскости, и уровень окклюзии медленно поднимается. Кроме этого, зубы двигаются вперед [Brash J. С., 1926, 1927]. Уси­ление роста челюстей в переднем и заднем направлениях с одно­временным дистальным ростом зубных пластинок происходит пе-Ред закладкой постоянных зубов.

1-2.2. Период временного прикуса

^с анатомической и клинической точек зрения целесообразно вы­делить первый шестилетний период роста и формирования детско-^г0 организма, поскольку он совпадает с образованием временного "рикуса. Этот период можно разделить на 2 трехлетних этапа:

Формирующийся временный прикус (до 3 лет) и сформированный

it

временный прикус (3—6 лет). Каждый из этапов в свою очередь состоит из 2 фаз, каждая по 1,5 года (рис. 1).

I этап — формирующийся временный прикус. В 5—7 мес начи­нается прорезывание временных зубов. Оно заканчивается в сред­нем к 28—30 мес. Прорезывание их до 4 мес считается прежде­временным, после 1 года—запоздалым. При прорезывании первых временных моляров перестают смыкаться беззубые участки челюс­тей, на которых в дальнейшем прорежутся временные клыки и вторые временные моляры. Это оценивается как 1-е физиологиче­ское повышение прикуса [Schwarz A. M., 1958]. В I фазу, т. е. от рождения до 1,5 лет, наблюдают интенсивный рост ребенка, в том числе зубоальвеолярных дуг. Во II фазе (1,5—3 года) отмечают прорезывание временных клыков и временных моляров. Это сопровождается активным ростом зубоальвеолярных дуг, однако его интенсивность по сравнению с I фазой несколько снижа­ется.

Динамика прорезывания зубов имеет большое значение при развитии скелета лица, поскольку альвеолярный отросток возни­кает и формируется параллельно росту и прорезыванию зубов. При прорезывании временных зубов начинается интенсивное раз­витие альвеолярного отростка челюстей в горизонтальном и верти­кальном направлениях. После полного прорезывания образуются временные зубные дуги, мало изменяющиеся в длину и ширину,. фронтальные участки челюстей не увеличиваются, в то время как в других областях черепа отмечают оживленное начало роста.

II этап — сформированный временный прикус. После прорезы-

12

зывания коронок временных зубов заканчивается формирование зубных дуг. Однако рост и формирование альвеолярной дуги про­должается, что обусловлено ростом и формированием корней вре­менных клыков и вторых моляров. Это продолжается в течение I фазы (3—4,5 года). У четырехлетнего ребенка в челюстях находят­ся 20 прорезавшихся временных зубов и 28 зачатков постоянных з\-бов (расположенных в области орбит, носовой полости и нижней челюсти), покрытых тонким слоем кости в 2—4 мм. К 4 годам пос­ле прорезывания и формирования корней временных зубов рост альвеолярных отростков челюстей практически прекращается и снова начинается в 5,5—6 лет.

Долго существовало мнение, что в возрасте 4—6 лет между вре­менными зубами появляются тремы, свидетельствующие об актив­ном росте зубоальвеолярных дуг, причем преимущественно на верхней челюсти для установления крупных постоянных резцов. Этот вывод, сделанный W. Zielinsky (1908, 1910), был общепризнан, но L. J. Baume (1943) доказал другое, установив 2 типа сформиро­ванных временных зубных рядов стремами и без них. Наблюдения показывают, что физиологические тремы представляют собой при­знак, встречающийся как один из вариантов временных зубных рядов, который обнаруживается уже в период завершения их формирования. А. Л. Владиславов (1969) отрицает образование ^peм между временными зубами в период сформированного вре­менного прикуса. По его данным, встречаются 3 вида временных зубных дуг: 1—в 56,9% случаев с наличием трем между фрон­тальными зубами, иногда между клыками и первыми временными молярами (на верхней челюсти—в 76,7%, на нижней—в 60%):

2 — в 21,5% случаев отсутствуют тремы во фронтальном отделе одновременно на обеих челюстях (только на верхней челюсти в 23%, на нижней—40%); 3—в 33,3% случаев на верхней челюс­ти и 46,8%—на нижней челюсти встречаются тремы приматов.

Некоторые исследователи считают, что отсутствие трем не яв­ляется патологией, в то время как другие рассматривают такие случаи как"зубочелюстные аномалии.

Отсутствие трем — это действительно неблагоприятное условие Для правильного установления в зубной ряд прорезающихся по­стоянных фронтальных зубов, поскольку обнаружено, что ширина 'и длина зубных рядов меньше у детей без трем, чем с треками. В то же время бывают благоприятные случаи, когда суммарная Щирина коронок временных резцов при отсутствии трем достоверно больше таковой при их наличии. Наличие трем — благоприятный симптом, так как в таких случаях наблюдают прорезывание и правильное установление постоянных резцов в зубной ряд. Только ^в 16,3% случаев на верхней челюсти и в 21,5% на нижней при на­личии трем возникает тесное положение постоянных резцов в за-ьисимости от их размеров. При отсутствии трем неправильное по­ложение фронтальных зубов встречают значительно чаще: на верхней челюсти в 62,5% случаев, на нижней — в 79,2%. Таким ^разом, временный прикус без трем между зубами следует оцени-

13

вать как отклонение от нормы, поскольку при нем в 4 раза чаще наблюдают тесное положение зубов.

В сформированном временном прикусе первый нижний моляр-устанавливается мезиальнее верхнего, так как нижние вторые мо­ляры обычно крупнее одноименных верхних моляров. При этом их дистальные поверхности располагаются в одной плоскости. Соот­ношение дистальных поверхностей вторых временных моляров име­ет важное значение для установления в правильном прикусе первых постоянных моляров. Смыкание вторых временных моляров с «мезиальной ступенью» наиболее благоприятно, оно встречается в среднем в 64% случаев, зависит от одинаковых мезиодистальных размеров временных моляров и обеспечивает правильное установ­ление в прикусе шестых зубов. Если же нижние временные моляры больше верхних приблизительно на 2 мм, то дистальные поверх­ности вторых временных моляров находятся в одной плоскости. Если первые временные моляры расположены друг над другом, то> между вторыми временными молярами образуется «дистальная сту­пень». Улучшение в соотношении временных клыков и моляров. наблюдают только в отдельных случаях при наличии больших трем приматов. При отсутствии стирания временных зубов «мези-альная ступень» не образуется, и первые постоянные моляры ус­танавливаются в бугровом смыкании. При смыкании вторых вре­менных моляров в одной плоскости и особенно с «дистальной сту­пенью» более чем в 50% случаев может возникнуть стойкое не­правильное соотношение первых постоянных моляров и развиться дистальный прикус.

При клиническом осмотре нередко трудно определить взаимо­отношение дистальных поверхностей вторых временных моляро» и разницу в величине коронок верхних и нижних временных мо­ляров. В этих случаях рекомендуется оценить соотношение верх­них и нижних временных клыков. Соотношение временных клыков до и после прорезывания первых постоянных моляров остается, как правило, неизменным. Даже незначительное неправильное со­отношение временных клыков неблагоприятно для развития нор­мального прикуса. В течение всего периода временного прикуса мезиодистальные соотношения между зубными рядами остаются без изменений. Прямой прикус не является результатом изменения этих соотношений, он возникает еще при формировании временного прикуса.

В период сформированного временного прикуса сагиттальный рост не наблюдают, однако в 62% случаев на верхней челюсти и в 55% на нижней отмечают трансверсальный рост челюстей. Он ста­новится особенно заметным между 5 и 6,5 годами и составляет при обоих типах развития зубных дуг 1,5 мм. У детей с тремами меж­ду временными зубами рост челюстей в трансверсальном направ­лении регистрируют чаще по сравнению с теми, у которых трем кет. После прорезывания временных зубов длина зубных дуг уве­личивается по мере прорезывания постоянных моляров в 6,12 и 18 лет.

14