3.5.3. Изучение функций зубочелюстной системы

Функция жевания. Сосание как способ приема пищи новорожден­ными и младенцами сопровождается перестройкой височно-нижне­челюстных суставов, это обеспечивает возможность перехода к дру­гому способу обработки пищи — жеванию.

Жевание является основной функцией зубочелюстной системы. Оно влияет на пищеварение, обеспечивая механическую, химиче­скую и рефлекторную фазы, стимулирует основной обмен веществ, влияет на рост челюстей и формирование лица в целом. Жевание состоит из 2 фаз: откусывания пищи резцами и отрыва клыками, разжевывания премолярами и молярами. С возрастом вырабаты­вается жевание с преобладанием дробящеразмалывающих движе­ний нижней челюсти.

Методы изучения эффективности жевания. На основании оцен­ки анатомо-топографических особенностей каждого зуба разрабо­таны методики определения эффективности жевания в баллах. За единицу измерения принята функциональная способность боковых резцов. Функциональная способность зубочелюстной системы пред­ставляет собой сумму жевательных коэффициентов всех зубов Н И. Агапов (1928) предложил принять эффективность жевания за 100%, при этом коэффициент каждого зуба выразил в процентах. И М Оксман (1955), использовав те же принципы, предложил коэффициенты с учетом зубов мудрости, анатомо-топографических особенностей зубов, их функционального состояния, в том числе подвижности. Зубы с I степенью подвижности считал нормальны­ми — 100%, со II — 50%, с III считал как отсутствующие — 0%.

Ф агоди н а м ом етр ия—метод изучения усилий, развивае­мых для дробления пищи различных физических свойств Для этой цели применяют фаго- или миотонодинамометрографы Колонтаро-ва и Курляндского. С помощью моделей зубочелюстной системы изучают величину сил, затрачиваемых при дроблении пищи с уче­том ее твердости, вязкости и величины пищевого комка.

Функциональная жевательная проба основана на изучении способности обследуемого за установленное время из-

6—1303 81

мельчать пищу определенного размера, веса и консистенции. С. Е. Гельман (1932) сообщил, что при нормальной зубочелюстной системе 5 г миндаля измельчают за 50 с до размера частиц, про­сеиваемых через сито с отверстиями диаметром 2,4 мм. Для детей младше 8—9 лет при проведении жевательной пробы количество миндаля уменьшают до 2,5 г. И. С. Рубинов (1958) считал, что для разжевывания 5 г миндаля требуется большая нагрузка, чем при обычных условиях. Обследуемому предлагают разжевать 800 мг миндаля, что примерно равно массе одного ядра, до появления реф­лекса глотания, затем массу собирают в чашку, в которую для дезинфекции добавляют 5—10 капель 5% раствора сулемы, проце­живают, остаток высушивают на водяной бане, просеивают и взве­шивают. Время жевания измеряют по секундомеру. Эта проба поз­воляет определить процент разжеванной пищи и продолжитель­ность ее пережевывания. При ортогнатическом прикусе и интакт-ных зубных рядах ядро миндаля пережевывают за 14 с. Е. М. Тер-Погосян (1972) выявила особенности функции жевания у детей в период временного прикуса путем физиологических проб и масти-кациографии по И. С. Рубинову.

По данным 3. Ф. Василевской (1975), у детей 6—15 лет при дистальном прикусе эффективность жевания снижена на 15—20%» при мезиальном на 15—30%, при открытом на 16—66,4%, при сформированном глубоком — на 24—54%.

Функция глотания в процессе жизни претерпевает изменения. Инфантильный тип глотания наблюдают от рождения до 2—3 лет. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте 2— 3 лет, т. е. после установления временных зубов в прикусе. Это пе­риод перехода от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода, а не от губ и щек. Глотание обеспечивает перемещение пищевого-комка из полости рта через пищевод в желудок. Если сохраняется инфантильный тип глотания, то в результате неправильного поло­жения языка и губ деформируются зубоальвеолярные дуги и на­рушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости и зу-боальвеолярных дуг в различные фазы глотания. Основным мето­дом статической оценки является боковая телерентгенография го­ловы. При анализе ТРГ обнаруживают гипертрофированные аде­ноиды и небные миндалины, обусловливающие переднее располо­жение языка, неправильную артикуляцию его кончика с окружаю­щими тканями, что вызывает нарушение функции глотания [Fran-kel R., 1961; Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970, и др.]. Морфологические изменения строения и расположения твердых в мягких тканей челюстно-лицевой области указывают и на функци­ональные нарушения.

При телерентгенокинематографическом изучении положения языка при глотании его спинку покрывают контрастным вещест­вом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, на боковой ТРГ головы измеряют расстояние между различными участкам»

82

языка и твердым небом при различных физиологических состояни-ях (покой, глотание). По графической методике, предложенной Th. Rakosi (1964), делают 7 измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

функциональная глотательная проба проводится для изучения способности обследуемого проглатывать пищевой ко­мок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Продолжительность нормального глотания 0,2—0,5 с (жидкой пищи — 0,2 с, твердой — 0,5 с). При затрудненном глота­нии возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области углов рта, подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Отмечают характерное напряжение мимических мышц — точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка), всасывание губ, щек, нередко наблюдают толчок кончиком языка и последую­щее выбухание губы.

Клиническая функциональная проба по R. Fran-kel и F. Faick (1966) предназначена для определения нарушений положения спинки языка, изменений его расположения в процессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдален­ных результатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми проволочными петлями. Их изгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглый участок помещают по средней линии неба на уровне верх­них премоляров, большего размера — на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и изгибают по форме ската альвео­лярного отростка, затем перегибают между боковым резцом и клыком в сторону преддверия полости рта и выводят из нее в об­ласти его угла. Ручку изгибают параллельно окклюзионной по­верхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в по­лость рта больному рекомендуют сидеть спокойно, следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица. Направление плоскости ручки регистрируют до и после проглатывания слюны. По изменению ее положения судят о соприкосновении спинки язы­ка с твердым небом или об отсутствии навыков подъема языка. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых ре­зультатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка. Исследованиями F. Faick (1966) под­тверждена необходимость неоднократного проведения такой кли­нической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюст-ных аномалий.

Л и н гводи н а мом етр и я—определение давления языка на зубные ряды с помощью специальных приборов [Kydd W. L., 1956, 1957; Winders R. V., 1958]. Сила, с которой язык давит при гло­тании на зубные ряды, вариабельна: на передние зубы —41— '09 г/см², на твердое небо — 37—240 г/см², на первые моляры —

б*

83

С

264 г/см². Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизвольном глотании [Kydd W. L , 1962]. От распределения давления языка на свод не­ба зависит форма последнего.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращениях круговой мышцы рта не­значительна, а при сокращениях собственно жевательных мышц значительна. При неправильном глотании наблюдают обратную картину. Сделаны попытки электромиографического исследования языка при глотании [Кожакару М. П„ 1974]. Для изучения этой функции используют также мастикациографию, миографию, мио-тонометрию и другие меетоды.

Функция речи. В процессе роста и формирования детского ор­ганизма происходит становление речи. Зубочелюстные аномалии и деформации нередко приводят к неправильной артикуляции языка и губ. Однако не всегда бывает нарушено звукопроизношение. Около 30% таких детей говорят правильно [Subtelny L. D., 1962]. Нарушения речи—гнусавость и косноязычие—наблюдают у детей с врожденным несращением неба, а также со сквозным одно- и двусторонним несращением губы, альвеолярного отростка и неба.

Палатография—регистрация места контакта языка с неб­ным сводом при произношении различных звуковых фонем. Для этой цели применяют искусственное небо, которое готовят на мо­дели верхней челюсти из различных материалов: пластмассы, стен-са, воска, целлулоида. Поверхность пластинки, обращенную к язы­ку, покрывают черным лаком или припудривают индифферентным порошком (тальком, но не сахарной пудрой, которая может вы­звать гнперсаливацию), вводят в полость рта обследуемого и при­жимают к небу. Обследуемый произносит предлагаемый звук. При этом язык касается соответствующих участков неба, оставляя отпечатки. Далее пластинку вынимают изо рта и изучают эти от­печатки.

Фотопалатография — получение фотографий «искусствен­ного неба» с полученными отпечатками языка после палатографии. Для этой цели «искусственное небо» помещают на модель верхней челюсти. Применяю! фотостатическую методику съемки для воспро­изведения идентичных снимков до начала ортодонтического лече­ния, в его процессе, после его окончания и после логопедического обучения. На негатоскопе перерисовывают схему на кальку. Затем сопос1авляют схемы идентичных палатограмм и анализируют по­лученные результаты.

По данным Л. Н. Чучалиной (1978), у 24,3% обследованных с зубочелюстными аномалиями звукопроизношение соответствует общепринятым фонетическим нормам, но контакт языка с окружа­ющими органами и тканями неправильный, чаще при произноше­нии свистящих и верхнезубных звуков. Такое произношение назы­вают приспособительным или адаптационным. Расположение язы­ка нарушается в результате изменения формы и площади неба.

84

Артикуляционный фокус смещается к переднему участку зубных дуг в связи с выдвижением языка.

Функциональная речевая проба — один из функци­ональных методов, позволяющий контролировать правильность звукопроизношения. Обследуемому предлагают произнести не­сколько звуков («о», «и», «с» «з», «п», «ф») или слогов и следят за степенью разобщения прикуса и за положением кончика языка.

Для изучения физиологических аспектов речи применяют также мастикациографию, электромиографию, электромиомастикацио-графию, рентгенокчнематографию, фонографию. Статическая реги­страция отдельных элементов речи уступает место динамическим методам: изучению фоно- и кинограмм.

Функция дыхания. Различают носовое, ротовое и смешанное дыхание. При повышенной физической нагрузке возможно физио­логическое дыхание через рот. В остальных случаях ротовое ды­хание указывает на нарушение этой функции. Для ротового дыха­ния характерны несмыкание губ, исчезновение отрицательного дав­ления в полости рта. Клинически это проявляется в отвисаниц нижней челюсти, образовании «двойного подбородка», указываю­щего на глосоптоз, т. е. на опускание языка. Аденоидное выраже­ние лица свидетельствует о наличии ротового или смешанного ды­хания. Оно характеризуется широкой спинкой носа, сглаженностью носогубных складок, узкими ноздрями, вялым взглядом и слегка опущенным принужденным положением головы. Методы клиниче-"еского и рентгенологического исследования позволяют обнаружить механические препятствия для носового дыхания: искривление но­совой перегородки, гипертрофию носовых раковин, аденоидной ткани, небно-глоточных миндалин. При деформации верхней че­люсти и «готическом небе» уменьшается объем полости носа, на­рушается пневматизация воздухоносных пазух черепа. При этом воздушная струя слабо увлажняется и обогревается, что приводит к недостаточному бактериостатическому и бактерицидному дейст­вию слизистой оболочки полости носа. Такие больные чаще стра­дают трахеитом и хроническим бронхитом.

Динамические методы исследования функции дыхания направ­лены на изучение способности организма задерживать дыхание, а также на оценку ЖЕЛ при различных физиологических состоя-ниях.

Ринопневмотахография позволяет определить тип ды-уания в естественных условиях и одновременно исследовать функ­цию внешнего дыхания. Метод основан на применении серийно вы­пускаемого Казанским НПО «Медфизприбор» пневмотахографа с интегратором [Демнер Л. М., Маннанова Ф. Ф., 1980] и предназна­ченного для изучения функции внешнего дыхания через рот. Загуб-ник заменен двухкамерной маской, дополнительно введен канал из­мерения параметров носового дыхания. Горизонтальная резиновая перегородка внутри загубника образует 2 камеры для дыхания:

верхнюю через нос и нижнюю через рот. Камеры соединяются при помощи двух резиновых трубок с расходомерными трубками пнев-

85

мотахографа, где перепад давления воздуха при вдохе и выдохе в в тензоэлектрических преобразователях превращается в электриче­ский сигнал, который усиливается, интегрируется по времени и по­дается одновременно на самописец и цифровое табло прибора.

При нормальном носовом дыхании колебания воздуха регистри­руют только на канале носового дыхания. Это свидетельствует, что через рот воздух не проходит. При ротовом дыхании, наоборот, колебания воздуха отмечают на канале ротового дыхания. При смешанном типе дыхания колебания регистрируют на обоих кана­лах одновременно. Можно вычислить частоту дыхания, разграни­чить фазы вдоха и выдоха, определить их продолжительность и со­отношение. При смешанном типе дыхания можно сравнить пара­метры дыхания через нос и через рот. После записи спокойного ды­хания в естественных условиях и определения типа дыхания изме­ряют параметры внешнего дыхания.

Ринопневмомастикоциография — способ определе­ния типа дыхания с одновременной записью жевания [Демнер Л. М., Маннанова Ф. Ф., 1980]. Для этой цели используют такую же двухкамерную маску, как при ринопневмотахографии, которая при помощи трубок соединяется с капсулами Марея и с двумя писчиками. Произвольное дыхание регистрируется на движущейся миллиметровой бумажной ленте электрокимографа. Одновременно на этой же ленте записываются движения нижней челюсти при же­вании с помощью третьего писчика. Чтобы получить синхронную запись носового и ротового дыхания, а также жевательных движе­ний нижней челюсти, 3 писчика, равные по длине, диаметру и мас­се, устанавливают на одинаковом уровне. После достижения спо­койного дыхания и соответствующей его записи обследуемому предлагают пищевую пробу (орех, сухари, драже). Можно прикре­пить четвертую капсулу Марея и подвести к ней трубку от грудной повязки, при помощи которой определяют движения грудной клет­ки во время дыхания (пневмограмма). По характеру кривых опре­деляют тип, частоту и характер дыхания на каждой фазе жевания.

Установлено, что нарушение носового дыхания снижает эф­фективность акта жевания. При наличии механического препятст­вия в носу жевание становится аритмичным, неравномерным, про­исходит задержка дыхания, что может вызвать временную гипок­сию. Это приводит также к проглатыванию плохо пережеванной пищи, так как ребенок торопится, чтобы быстрее освободить рот для дыхания, о чем свидетельствуют результаты жевательных проб у детей с затрудненным носовым дыханием.

Спирометрия позволяет исследовать функциональную спо­собность легочной системы. Предложены различные приборы для спирометрического и спирографического изучения функции дыха­ния. Цель исследования—определение емкости легких: жизненной, максимальной, остаточной, в состоянии физиологического покоя и после динамических нагрузок. Полученные результаты сравнивают с данными средней нормы, учитывая пол, возраст, рост, соматиче­ское развитие обследуемого и другие факторы.

86

При сагиттальных аномалиях прикуса ЖЕЛ снижается по сравнению с должной в среднем на 524,5 мл. У 50% больных с рез­ко выраженными сагиттальными аномалиями прикуса ЖЕЛ умень­шается на 204 и больше, у лиц с дистальным прикусом в среднем на 615±213,5 мл (21,3±7%), с мезиальным прикусом, в частности обусловленным врожденным сквозным несращением верхней губы, челюсти и неба, на 434± 158,9 мл (19,65%) [Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Цыпленков В. Г., Несулковский Н. А., 1970].

Дыхательная недостаточность при ротовом дыхании у больных с сагиттальными аномалиями прикуса нередко приводит к усиле­нию сокращений миокарда и увеличению правых полостей сердца. Недостаточное поступление кислорода в организм и нарушение окислительно-восстановительных процессов в результате уменьше­ния ЖЕЛ могут вызвать задержку соматического и психического развития ребенка.

Обзорная рентгенография грудной клетки при синусобронхопневмопатии позволяет определить изменения в лег­ких. Снимки получают с расстояния 2 м при максимальном вдохе обследуемого с задержкой дыхания. Технический режим съемки подбирают индивидуально. При этом обнаруживают изменения, которые проявляются главным образом в нарушении архитектони­ки легочного рисунка: в его диффузном усилении, обогащении и локализованном обеднении. Это связано с перибронхиально-пери-васкулярной инфильтрацией и эмфиземой. У детей старше 12 лет такие изменения выражены особенно четко. В некоторых случаях их расценивают как симптомы хронической пневмонии.

Нарушения функции жевания, глотания, дыхания, речи влияют на тонус мышц, удерживающих нижнюю челюсть в состоянии фи­зиологического покоя. Изменение мышечного равновесия в челюст-то-лицевой области отражается на формировании лицевого скеле­та, на развитии и тонусе мышц шеи. В результате перераспределе­ния нагрузки нередко происходит искривление позвоночника, осо­бенно на уровне Ciii-iv. Изменяются положение подъязычной кос­ти, черепа по отношению к позвоночнику, а иногда форма позво­ночного столба и грудной клетки [Dujzings J. А. С., 1963; Fran-kel R., 1967; Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Несулковский Я. А., Цыпленков В. Г., 1970]. Нарушенная осанка в свою очередь создает условия для затрудненного развития грудной клетки и функции легких.

Верхние дыхательные пути, пневматизированные кости черепа и легкие образуют с функциональной точки зрения единое целое-. Нарушение этой целостности характеризуется как слабость легоч­ной системы и называется синусобронхопневмопатией. Для ее ди­агностирования нередко требуется комплексное исследование, про­водимое ортодонтом, оториноларингологом, педиатром и другими специалистами.

87