Глава 20 Дефекты нижней челюсти

331

точно хорошая фиксация реплантата и иммоби­лизация нижней челюсти, а также влияние не­благоприятных факторов после операции (пере­охлаждение тела, грипп, ангина, обострение со­путствовавшего сахарного диабета).

Нельзя исключить отрицательного влияния на заживление раны у некоторых больных рент­геновских лучей, облучению которыми они оши­бочно подверглись в предоперационном перио­де. Возможно сочетанное действие некоторых из перечисленных и других факторов.

Особенности замещения дефекта нижней челюсти при удалении в ней злокачественной опухоли

Они обусловлены следующими обстоятель­ствами

1) крайне стрессовым состоянием психики больного, пораженного злокачественной опухолью;

2) топографо-анатомической сложностью ре­льефа раны, образующейся после удале­ния опухоли;

3) важностью функции восстанавливаемых тканей (речь, жевание, глотание, вне­шняя привлекательность лица в целом, способность улыбаться, смеяться и т. д.);

4) инфицированностью реципиентных тка­ней микрофлорой полости рта и носа,

Рис 275 Схема применения тантзлового эндопротеза (экс­плантата) конструкции Ю Е Брагина пластина (а) с от­верстиями (б, в) для прорастания мягких тканей, конец ее закруглен и введен в костное вещество Полированная го­ловка нижней челюсти (г) при помощи резьбовой нарез­ки (д) ввинчивается в утолщенный верхний конец плас­тины

5) снижением регенераторных способностей тканей челюстно-лицевой области за счет ранее проводившейся лучевой терапии.

Все эти обстоятельства требуют использова­ния достижений микрососудистой хирургии для возмещения дефекта нижней челюсти аутотранс-плантатом (на мышечно-сосудчстой ножке) из ребра или лопатки оперируемого больного. На­пример, исследованиями В. А. Дунаевского и со-авт (1991) доказана на практике возможность формирования и проведения кожно-мышечно-реберного лоскута на сосудистой ножке (через тоннель под большой грудной мышцей) в об­ласть изъяна тканей; костная часть лоскута бе­рется из Х ребра. Длина этого сложного лоскута — не менее 27 см, что достаточно для перемеще­ния его в область нижней, средней и верхней зоны лица без пересечения сосудистой ножки.

Для возмещения половины нижней челюсти эти и другие авторы используют еще и ауто-трансплантаты из латерального края лопатки: со­судистые анастомозы накладывают между арте­рией и веной, окружающими лопатку, и сосу­дами реципиентой зоны. Операция производится двумя бригадами хирургов, работающими од­новременно (одна — удаляет опухоль и готовит реципиентную почву, вторая — готовит ауто-трансплантат), что значительно сокращает про­должительность операции.

Особенности замещения экзартикулнрованной части челюсти по Ю. Е. Брагину

Предложенная в 1979 г. Ю. Е. Брагиным кон­струкция эндопротеза (эксплантата) нижней че­люсти (рис. 275), которую изготавливают из тан­тала (или другого некоррозийного металла), по­зволяет, во-первых, повысить надежность фиксации протеза в толще культи оставшейся части челюсти за счет глубокого введения зак­ругленного конца пластины в губчатое вещество культи, во-вторых, обеспечить возможность ре­гулирования во время операции высоты ветви протеза благодаря наличию винтовой нарезки на «костыле» головки нижней челюсти, в-третьих, улучшить восстановление функции жевательной мышцы за счет подшивания ее к отверстиям в ангулярной части пластины.

По мнению автора, применение этого про­теза показано после экзартикуляции ветви и ча­сти тела нижней челюсти по поводу ее обшир­ных опухолей и после тяжелых травм.

Следует, однако, учитывать, что любой ме­талл или пластмасса при их инфицировании (на­пример, микрофлорой полости рта) будет по­стоянно поддерживать вокруг себя воспаление Прекращается оно лишь после извлечения ин­фицированного эндопротеза. Поэтому во время и после операции нужно предпринять все необ­ходимые меры, чтобы не инфицировать эндо-

332

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

протез (тщательное ушивание сообщения раны с полостью рта, если оно возникло во время операции; обработка раны антисептиками; пос­леоперационная интенсивная бактериостатичес-кая терапия и т. д. ).

Компрессионно-дистракционное устранение дефекта нижней челюсти

Принцип этого метода заимствован (М. Б. Швырковым, В. И. Куцевляком и др.) из опыта общих травматологов-ортопедов, осуще­ствляющих удлинение трубчатых костей.

В челюстно-лицевой хирургии его применя­ют для лечения больных с дефектами нижней челюсти (тела, угла), возникающих в результа­те травмы, удаления опухоли, секвестрации ко­сти в связи с ее остеомиелитом. Принцип мето­да: врач обнажает концы фрагментов челюсти, создает на них параллельные друг другу плоско­сти сечения, измеряет длину дефекта кости, сво­дит оба конца встык, накладывает компресси-онно-дистракционный аппарат (устройство), с помощью которого сближает (состыковывает) оба фрагмента и фиксирует их в этом положении.

После образования вокруг концов фрагмен­тов костной спайки (мозоли), примерно через 14-20 дней, включает в действие дистракцион-

ную функцию аппарата, разводя фрагменты (мед­ленно, не более 1 мм в сутки) на расстояние, соответствующее величине дефекта, определяв­шегося перед фиксацией фрагментов в компрес-сированном положении.

Достигнув нормальной протяженности кости в зоне ее бывшего дефекта, хирург удерживает разведенные фрагменты кости в помощью за­жимных (фиксирующих) винтов аппарата, на­ложенных на кость.

В качестве компрессионно-дистракционного устройства можно использовать аппараты, пред­ставленные на рисунках и описанные в тексте главы II (о переломах нижней челюсти), либо аппарат, предложенный В. А. Газенко (1990) спе­циально для удлинения нижнечелюстной кости до нормального размера.