Глава IX

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ЛИЦА И ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ

Принципиальные положения, выработанные хирургами в отношении реконструктивных опе­раций на других участках человеческого организ­ма, правомерны и в отношении полости рта, челюстей, лица и шеи Основными принципа­ми этих операции являются

1) биологическая совместимость живых тканей или индифферентность экспластических ма териалов,

2) адекватность пересаживаемой ткани или ма­териала консистенции, форме, объему и функции того органа (или его части), кото­рый восстанавливается хирургом,

3) достаточная косметичность пересаживаемой ткани,

4) симметричность восстанавливаемого парно­го органа или его участка,

5) стойкость достигнутых анатомических, фун кциональных и косметических результатов восстановительных или реконструктивных операций

При проведении восстановительных и рекон структивных операций в полости рта и челюст-но лицевой области, помимо перечисленных, еле дует соблюдать следующие специфические прин ципы

а) операция должна обеспечивать восстановле­ние или сохранение прикуса, функции жева­ния, речи и дыхания, сохранять или обеспе­чивать возможность свободного движения головы,

6) операция не должна вести к задержке разви­тия костей лица и возникновению его вто­ричных Рубцовых деформаций,

Таблица б

Международное обозначение различных видов трансплантации (цит. по Н. А. Плотникову, 1979)

Старый термин Новый термин

Аутотрансплантация Аутотрансплантация

Гомотрансплантация Аллотрансплантация

Изотрансплантация Изотрансплантация

Гетеротрансплантация Ксенотрансплантация

Аллотрансплаитация Эксплантация

Гомостатическая транс Аллостатическая трансплан

плантация тация

Гомовитальная транс Алловитальная трансплан

плантация тация

Содержание старого и нового терминов Пересадка собственных тканей (органов), взятых с одного участка и пересаженных на другой у одного и того же чело­века (животного)

Пересадка тканей (органов) генетически различным орга низмам одного и того же вида от человека - человеку, от кролика - кролику

Пересадка тканей (органов) от одного близнеца другому, от донора к реципиенту с генетической идентичностью Пересадка тканей (органов) между особями различных ви­дов от животного — человеку, от собаки — кролику Пересадка трансплантата из искусственного материала (метал­лические, пластмассовые и другие протезы) Пересадка нежизнеспособного трансплантата, который вы полняет роль каркаса Рассасываясь, он замещаегоя новой тканью реципиента (например, пересадка замороженной или лиофилизированной кости)

Пересадка органа, который приживляется и сохраняет свою жизнедеятельность (например, пересадка сердца, почки)

110

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

в) после операции в полости рта не должны ра­сти волосы, а под кожей — образовываться

эпидермальные кисты

Для восстановления анатомического строения и функции тканей и органов полости рта, че-люстно-лицевой области и шеи применяются раз­личные методы и материалы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

Современная международная терминология для обозначения различных видов транспланта­ции приведена в табл. 6.

Применительно к условиям и потребностям восстановительных операций в челюстно-лице-вой области выбор пластического материала имеет определенные особенности, состоящие в следу­ющем.

Аутопластика

Из всех аутопластических материалов чаще все­го на лицо и в полость рта пересаживают кожу, кость, хрящ, фасции, мышцы, нервы, плюс-но-фаланговые суставы. Костную ткань обычно бе­рут из правого VI-VIII ребра или подвздошной кости. Мышечную ткань пересаживают в область лица в виде полос, выкроенных из височной мышцы на ножке; реже используют жевательную мышцу. Иногда пересаживают жировую ткань яго­дицы вместе с прилежащей к ней кожей.

Для замещения обширных сквозных дефектов, возникающих после удаления местно-распрост-раненных злокачественных опухолей головы и шеи, Е. Г. Матякин, А. И. Неробеев, Р. И. Азизян (1996) с успехом применяют комбинацию арте-риализированных лоскутов с другими трансплан­татами, например, кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы и кожно-жировые лоскуты + свободная кожная пластика, дельто-пекторальный лоскут + свободная кожная пластика, эполетный лоскут + свободная кожная пластика.

Глубокие комплексные исследования Н. С. Скрипникова, В. Н. Соколова, Д. С. Авети-кова (1998) показали перспективность приме­нения в клинике артериализированных аутотран-сплантатов из 7 донорских зон (из головы, об­ласти трапециевидной мышцы, передней и задне-боковой поверхности груди, лопаточной области, предплечья, паховой области). Этим обусловлено сформирование нового методоло­гического подхода в изучении донорских зон, морфологического обоснования новых видов трансплантатов и методов реконструктивно-вос-становительных операций.

В частности, как указывает В. Н. Соколов (1998), пересадка кости с сохранением в ней ав­тономного кровоснабжения позволяет одновре­менно решить две задачи: 1) устранить костный дефект одновременно с мягкотканным, 2) вос­станови гь кость сложной формы при полном отсутствии надкостницы.

Однако операция по пересадке артериализи­рованных костных трансплантатов с применением микрохирургической техники значительно труд­нее операции по пересадке бессосудистой кос­ти, а потому должна проводиться только по стро­гим показаниям: а) при неблагоприятных усло­виях для приживления кости (состояние после облучения с высокой дозой; многочисленные предшествующие операции; рубцовые измене­ния в мягких тканях); б) при выраженном не­достатке мягких тканей над костным дефектом;

в) при обширности дефекта нижней челюсти (две трети или вся челюсть), когда в результате утраты надкостницы процессы резорбции транс­плантата могут преобладать над костеобразова-нием.

Аллопластика

Для аллопластики используют ткани, взятые у донора (кожа, хрящ, кость, зубы, нерв, су­хожилие, плацента, брефоткань — материал, по­лучаемый у женщин при абортах, измельчен­ную до порошкообразного состояния зубную ткань эмаль, дентин, цемент). Наиболее подхо­дящим для аллопластики материалом является хрящ, который, как бессосудистая ткань, зна­чительно больше, чем другие ткани, противо­стоит действию антител, вырабатываемых орга­низмом больного-реципиента. Пересаженный трупный хрящ хорошо приживает и сохраняет свою способность к регенерации.

Замороженный, лиофилизированный, форма-лизированный либо свежий аллохрящ использу­ют в качестве опорной ткани при исправлении деформации и устранении дефектов носа, скуло­вых костей, ушных раковин, альвеолярных от­ростков, при лечении привычных вывихов че­люстей. Хрящ иногда измельчают и вводят под кожу под давлением через иглу, надеваемую на «револьверный» шприц (А. А. Лимберг, 1959). Ус­пешно применяется для контурной пластики лица лиофилизированный аллохрящ, который при введении под надкостницу челюсти дистрофически изменяется и замещается новообразованной кос­тной тканью. Если же его поместить в мягкие тка­ни челюстно-лицевой области, он сохраняет свое морфологическое строение.

Применяется также пересадка зубов от трупа и от донора. Используют так называемые чис­тую (os punim) и новую кость (os novum). Чис­тая кость — обезжиренная, не содержащая про-

111

Глава 9 Основные принципы современной восстановительной и реконструктивной хирургии

теинов костная ткань трупа, в которой сохра­нена только соединительнотканная основа (ос­сеин) Она достаточно прочная, не раздражает ткани, медленно рассасывается и стимулирует костеобразование Ее можно применять для за­мещения дефектов всей нижней челюсти или ее части

При интерламинарной остеотомии в связи с ураностафилопластикой и для заполнения кост­ных полостей в челюстях используют аллохла-докость Для контурной пластики лица исполь­зуют аутодерму, жидкие пластмассы, биологи­ческий гель, аутокость, аутохрящ и др

В ряде случаев при костно-пластических опе­рациях успешно применяют лиофилизирован-ный или формализированный аллотрансплантат нижней челюсти, который иногда комбиниру ют с костно-губчатым веществом гребня под­вздошной кости или реплантируемым участком головки нижней челюсти (А А Левенец, О В Прахина, 1979, О В. Прахина, 1989)

Сравнивая степень активности формализиро-ванных трансплантатов, депротеинизованных трансплантатов, сочетаний формализированных с деминерализованными, О 3. Топольницкий и соавт (1992) отдают предпочтение сочетанию этих трех трансплантатов, наиболее активно влияю­щему на костную ткань реципиента с образова­нием выраженной костной мозоли на 10-20-е сутки

Ксенопластика

При восстановительных операциях на челюс-тно-лицевой области ксенопластику почти не применяют Ксенохладокость можно использо­вать при ураностафилопластике в целях стиму­лирования остеогенеза Кроме того, при артроп-ластике по поводу анкилозов можно применить белочную оболочку яичка быка, склеру и рого­вицу животных.

Эксплантация (имплантация)

Эксплантация (имплантация) - пересадка инородных неорганических тел (металл, пласт­масса, стекло, парафин и т д ). Наибольшее рас­пространение получила эксплантопластика им-плантатами из тефлона, поролона, полиамид­ной нити, имплантатов из полидиметилового силолоксана, силиконового каучука, различно­го рода металлов, их сплавов и др

Как совершенно справедливо указывает В В. Лось (1993), широкому распространению имплантации зубов (точнее их корней) в челю­стные кости способствовало, вероятно, то, что до сих пор отсутствуют надежные критерии оп­ределения тканевой совместимости импланти-руемых органов

В качестве материалов для имплантатов кор­ней зубов применяют металлы, полимеры, керамику и углерод Металлические имплантаты могут быть напылены керамикой, окурены по­лимерами (тефлоном, полиуретаном, полиоле-фелином), покрыты углеродом, а иногда про­питаны аминокислотами

Металлы и их сплавы

Металлы используются чаще, чем прочие ма­териалы На первом месте стоят титан и кобаль­товые сплавы Принято считать наиболее целесо­образным применение имплантатов из титана, который обладает большей, чем нержавеющая сталь, прочностью при меньшем (почти в два раза) удельном весе. Он обладает высокой кор­розионной стойкостью, биологической инерт­ностью, легко поддается механической обработ ке. Конструкции из титана сравнительно быстро обрастают костной и мышечной тканью

Хирургические высококачественные стали также применяются для изготовления различных имплантационных систем Они в большей сте­пени, чем другие материалы, склонны к корро­зии в тканях.

Имплантаты из полиметилметакрилатов (ПММА), используемые иногда в комбинации с другими материалами, легки в изготовлении, име­ют малую плотность, являются термическими и электрическими изоляторами Неудовлетворитель­ные механические свойства их могут быть измене­ны в положительную сторону с помощью различ­ных добавок и удлинения полимерной цепи. Одна­ко даже незначительное количество остаточного мономера способно вызвать отторжение импланта-та Полимеры не безразличны к метаболизму тка­ней, не стерилизуются обычными методами

Керамические материалы

Керамические материалы состоят из металли­ческих и неметаллических элементов, обладают высокой коррозионной стойкостью, хорошей совместимостью с тканями Однако изготовле­ние имплантатов из керамики технологически сложно, а низкая технологичность при индиви­дуальном изготовлении ограничивает их исполь­зование в чистом виде.

Карбонмые или углеродные имплантаты

Карбоновые или углеродные имплантаты чаще изготовляют из пиролитического стекловидного углерода, сапфира или графита Углеродные ма­териалы обладают высокой степенью сходства с тканями По сравнению с металлами, углерод не коррозирует, его упругость близка к упруго­сти естественной кости, но он более хрупок, что не позволяет использовать его для создания опор мостовидных протезов, испытывающих посто­янные механические нагрузки

восстановительных и реконструктивных операций

Оперативно-технические принципы восстано­вительных и реконструктивных операций обще­известны. Они заключаются в следующем:

1 ) строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики;

2 ) тщательность анестезии, гемостаза и восполне­ние больших кровопотерь во время операции;

3 ) бережное отношение к пересаживаемым, пе­ремещаемым и сшиваемым тканям, а также к тканям воспринимающего ложа;

с соблюдением одинаковых промежутков и параллелизма между накладываемыми швами,

5 ) завязывание узлов без применения чрезмер­ной силы во избежание нежелательного сдав-ления тканей швом;

6 ) края перемещаемых тканей должны сопри­касаться без особого натяжения, чтобы не возникло нарушения крово- и лимфообра­щения;

7 ) при наложении непрерывного шва на края кожной раны желательно использовать суб-эпидермальные проколы иглой, между ко­торыми должно быть одинаковое расстояние.

ГЛАВАХ

ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ, РЕКОНСТРУКТИВНЫХ И КОСМЕТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ. МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ШЕИ

Чем сложнее дефект костей лица, его мя1-ких тканей или шеи, тем более детально нуж­но продумать и составить план операции (по этапам). При сложных дефектах план лечения составляют так, чтобы каждый последующий этап был логическим продолжением предыду­щего. Если при реализации плана некоторые этапы лечения завершаются неудачей, следует добиваться реализации основной идеи состав­ленного плана (ликвидация дефектов носа, губ и т. д.)

План должен отвечать следующим требова ниям

1) минимальное количество зтапов операции,

2) минимальная травматичность каждого эта па,

3) минимальный срок между отдельными эта­пами операции;

4 ) придание голове и рукам больного после one рации наиболее удобного (физиологическо­го) положения,

5 ) обеспечение больному (по возможности) приема пищи обычного состава и консис­тенции, пользуясь ложкой, вилкой, не при­бегая к поильнику,

6 ) применение наименее токсичных средств для премедикации, местного обезболивания или наркоза,

7) получение предельно эффективного в фун кциональном и косметическом отношениях ближайшего и отдаленного результатов опе­ративного лечения,

S ) обеспечение больному безболезненности опе­рированной области и спокойного сна после операции

Процесс планирования состоит из выявления и анализа объемных характеристик дефекта или деформации, определения количества и качества утраченных тканей, решения вопроса о выборе донорского участка (при аутопластике) или ис­точника другого материала (аллоткань, ксено-ткань, эксплантический материал), о способе пе­реноса пластического материала к месту пересадки Наконец, хирург должен себе ясно представить возможные осложнения в процессе осуществле ния каждого зтапа лечения, предусмотреть не­обходимые меры для предупреждения этих ос ложнений и наметить их лечение.

При планировании реконструктивных и вос­становительных операций в челюстно-лицевой области желательно использовать процедуру ком­пьютерного видеографического анализа внешно­сти пациента до и после операции. Многолетний опыт ведущих косметологических клиник мира показал, что сравнительный количественный ана­лиз до- и послеоперационных значении основ­ных линейно-угловых параметров лица, а также сопоставление намеченного хирургом изменения этих параметров (согласованных с желанием па­циента) с реально достигнутым позволяет аргу-ментированно оценивать правильность выбора тактики хирурга и качество проведенной им опе­рации. Это дает в руки хирурга важный объек­тивный критерий оценки результатов его дея­тельности (М. Ю Максимов и соавт, 1996)

Если же хирург не располагает возможнос­тью такого анализа внешности пациента, то для получения и анализа объемных характеристик дефекта нужно сделать фотографии больного (в анфас и профиль крупным планом), снять мас­ку лица.

Желательно иметь схематический профильный рисунок, на котором можно было бы дорисо-

114

Ю. И. Бернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 75. Анализ дефекта мягких тканей вздернутого кверху носа:

а — профиль бального с дефектом хрящевого отдела носа;

б - произведено перемещение краев крыльев носа в нор­мальное положение.

вать или заштриховать (рис. 75, 76) недостаю­щий участок лица (нос, подбородок). На боль­ном и его маске из гипса нужно определить раз­меры дефекта (на разных уровнях и в разных плос­костях), пользуясь линейкой, циркулем и другими измерительными приспособлениями. Например, если в результате западения спинки носа его крылья и кончик резко вздернуты вверх, величину дефекта можно определить, опустив кончик носа (мысленно или на рисунке) до нор­мального положения,

Когда сквозной дефект щеки сочетается с кон­трактурой или анкилозом височно-нижнечелю-стного сустава, необходимо при анализе разме­ров такого дефекта учитывать, что после ликви­дации ограничения подвижности челюсти величина дефекта увеличится примерно вдвое. Это обстоятельство нужно учитывать при определе­нии количества необходимого пластического ма­териала для восстановления тканей щеки.

При обширном дефекте нижней челюсти и при­лежащих к ней мягких тканей необходимо сна­чала создать мощное ложе за счет мягких тканей (например, из филатовского стебля и окружаю­щих дефект тканей) для помещения в него кос­тного саженца. При несоблюдении этого требо­вания кость может не прижиться, так как ее будут

Рис. 76. Штриховой анализ об­ширного дефекта лица, вклю­чающего губы и альвеолярный отросток в области нижних фронтальных зубов, передний отдел верхней челюсти, нос и частично щеки.

окружать рубцовые ткани, плохо васкуляризи-руемые и к тому же приближенные к трансплан­тату натяжением.

При формировании филатовского стебля нуж­но, во-первых, выбирать такие участки кожи, на которых отсутствуют волосяные луковицы (особенно у юношей), так как со временем на пересаженном стебле могут появиться волосы, растущие в полость рта. Во-вторых, при перено­се стебля следует предусматривать, что исполь­зование руки в качестве промежуточной поса­дочной площадки связано с необходимостью придания ей неудобного и неподвижного по­ложения на 2-3 недели. Поэтому обычно исполь­зуют для этой цели левую руку: если же боль­ной левша, поступают наоборот. Размеры стебля должны соответствовать объему дефекта,

При тотальном дефекте носа и грушевидной апертуры нужно предусмотреть введение кост­ных и хрящевых ауто- или аллотрансплантатов для создания фундамента крыльям и перегород­ке носа, устранение дакриоцистита, иссечение рубцов, вызвавших атрезию носовых ходов. Толь­ко после этого можно перенести ножку фила­товского стебля к краю дефекта.

Если есть незначительный дефект мягких тка­ней носа, губы, щеки или подбородка, для плас­тики можно использовать окружающие ткани, а для замещения крыла носа - участок ушной ра­ковины. Однако на это нужно получить особое согласие больного, так как в таких случаях на лице образуются новые рубцы (хотя и неболь­шие), а пересадка кусочка ушной раковины мо­жет закончиться гибелью трансплантата. Вообще любую операцию косметического характера не­обходимо обсудить с больным и результат об­суждения записать в дневник истории болезни.

При необходимости осуществления свободной пересадки кожи в полость рта следует продумать конструкцию приспособления, с помощью ко­торого будет зафиксирована кожа в области раны. Если же кожу предполагают перенести на лицо, нужно подготовить соответствующий дерматом и взять ее без подкожно-жировой клетчатки, ко­торая может препятствовать приживлению лос­кута в полости рта.

Планируя любые операции, необходимо учи­тывать фактическое количество необходимых ин­струментов и аппаратов, в том числе и для пос­леоперационной механотерапии.

М. А. Губин и соавт. (1995) рекомендуют в предоперационном периоде проводить не толь­ко общеклиническое обследование больных с де­фектами челюстно-лицевой области, но еще и всестороннюю оценку дефекта, в частности -кровоснабжения реципиентной зоны; компью­терную томографию; для выявления трофичес­ких нарушений - измерение рО, транскутанным полярографом и температуры пораженного уча-

115

Глава 10 Планирование восстановительных, реконструктивных и косметических операций

стка — электротермометром. Состояние сосудов рекомендуют оценивать пальпаторным опреде­лением пульсации и с помощью ультразвуко­вой допплерографии и селективной ангиогра­фии сонной артерии. Во время операции с при­менением микрохирургической техники и после нее в целях профилактики тромбоза сосудов пе­ресаженного лоскута авторы создают умеренную гемодилюцию, применяя антиагреганты и ан­тикоагулянты.

ВЫБОР ВРЕМЕНИ ПРОВЕДЕНИЯ И МЕТОДА МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

До Великой Отечественной войны большин­ство хирургов считало, что пластические вме­шательства на лице можно предпринимать только после окончательного заживления травматичес­кого повреждения, т. е. после прекращения вос­палительного процесса в мягких тканях и кос­тях.

В настоящее время при первичной хирурги­ческой обработке раны широко применяется пер­вичная пластика, которая на фоне антибактери­альной терапии предупреждает развитие воспа-1ительных осложнений в ране, благоприятствует нормализации крово- и лимфообращения и со­здает благоприятные условия для регенерации тканей. Если хирург воздерживается от ранней пластики при огнестрельных повреждениях лица и надолго оставляет пластиночные швы, это ве­дет к значительным Рубцовым деформациям 1ица

Дефекты, возникшие вследствие облучения, следует устранять не ранее чем через 5-6 меся­цев после повреждения тканей.

При выборе оптимального срока для осуще­ствления пластической операции по поводу уже наступившей рубцовой деформации лица после травмы, наряду с такими факторами, как пол, возраст, профессия больного и т. д. , необходи­мо учитывать и особенности динамики гистоло­гической и гистохимической структуры рубцов в области лица, а также возможность консерва-гивного лечения рубцовой деформации.

Планирование местно-пластической операции (А А. Лимберг, 1963) нужно начинать с тща­тельного визуального, пальпаторного и компь­ютерного видеографического обследования об­ласти операции для определения особенностей здоровой ткани на симметричных участках (ве­личина и место расположения плоских и рель­ефных участков кожи), формы и величины па­тологических изменений, а также степени руб-цового укорочения пораженного участка лица, шеи или слизистой оболочки полости рта. Это дает возможность рассчитать, на сколько мил­

лиметров следует удлинить поверхность тканей по направлению рубцового укорочения. Надо помнить, что после устранения главного натя­жения в рубце вследствие общего увеличения подвижности появляются новые тяжи относи­тельного укорочения в различных новых направ­лениях.

Тщательное обследование помогает определить запасы боковой подвижности и растяжимости тканей по отношению к направлению рубцово­го укорочения. Боковые поверхности выпуклых и вогнутых складок можно использовать для уд­линения поверхности в области рубцового тяжа без использования боковой подвижности или ра­стяжимости соседних тканей.

Таким образом врач сможет наметить главную задачу предстоящей операции и составить ори­ентировочный календарный план последователь­ного применения других (этапных), так как зада­чи местно-пластической операции часто не мо­гут быть решены в результате одного вмешательства Например, при обширных рубцо-вых изменениях лица и шеи начинать лечение не­обходимо с предварительного рассечения наи­более натянутых и выступающих тяжей и их от­рогов. Благодаря этому состояние измененной и смещенной кожи постепенно улучшается, а вследствие увеличения объема движений более укороченные и менее эластичные участки выяв­ляются вновь в виде новых и иначе расположен­ных складок и тяжей. Когда они возникнут, то с целью выяснения необходимости и планирова­ния новых дополнительных операций нужно поворотом головы и шеи создать возможно боль­шее натяжение на замеченных новых участках укорочения. Таким путем удается постепенно устранить обширные рубцовые контрактуры ниж­ней челюсти, шеи, губ.

Технические принципы и варианты местно-пластических операций

Все местно-пластические операции можно рас­членить на ряд составных частей, которые А. А. Лимберг назвал простыми приемами плас­тики. Они разнотипны и при применении в раз­личных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.

К простым приемам пластики с перемеще­нием краев раны относятся: сближение или раз­ведение их с закрыванием или раскрыванием уг­лов; боковое перемещение (скольжение) краев раны, параллельное разведение или сближение краев раны. Используя их, можно провести ряд местно-пластических операций: закрытие дефекта круглой, ромбовидной, треугольной и другой формы.

Все варианты местно-пластических операций можно объединить в несколько основных групп:

116

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

1)

2)

Рис. 77. Схема устранения дефектов кожи в области ушной раковины и на верхней губе лоскутами на ножке по Bethmann-Zoltan:

а — линии разрезов; 6 — наложение швов после перемешения лоскутов.

Рис. 78. Принципы Z-пластики:

А - для удлинения расстояния между точками а и б сформированы и отсепарованы два встречных треугольника (1, 2); Б - встречные треугольники (1, 2) в процессе взаимной перемены местами; В - встречные треугольники (1,2) поменялись местами, благодаря чему расстояние между точками а и и увеличилось.

закрытие дефекта слизистой оболочки или кожи за счет простого сближения его отсепа-ронанных краев;

закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных послабляющих разрезов;

3) закрытие дефекта лоскутом (слизистой обо­лочки или кожи) на ножке (рис. 77);

4) закрытие дефекта за счет взаимно перемеща­емых (встречных) треугольных лоскутов кожи по схеме А. А. Лимберга (рис. 78). Наиболее типичным методом простого сбли­жения краев раны является устранение ромбо­видного или веретенообразного дефекта кожи. До­полнительные послабляющие разрезы, а также разрезы, производимые с целью иссечения здо­ровой кожи, делают в тех случаях, когда нужно закрыть большой дефект треугольной, круглой, ромбовидной, овальной или неопределенной формы местными тканями (рис. 79).

Примером пластического закрытия кожного дефекта лоскутом на ножке могут служить ин­дийский метод закрытия дефекта носа за счет лос­кута кожи на ножке, взятого со лба; восстанов­ление щеки за счет лоскута кожи с шеи; восста­новление нижней или верхней губы — за счет лоскутов на ножке, взятых со щеки. Для восста­новления брови кожный лоскут на подкожной сосудистой ножке чаще всего выкраивают на вис­ке; питающей артерией при этом является одна из ветвей височной артерии. Лоскут на ножке не­редко используют для замещения дефекта верх­ней губы за счет участка нижней губы. Мышеч­ный лоскут на ножке, выкраиваемый из грудин-но-ключично-сосцевидной мышцы, можно использовать для возмещения передней части ре­зецированного или оторванного языка.

Рис. 79. Схемы закрытия дефектов кожи овальной формы по Ю. К. Шимановскому.

117

Глава 10. Планирование восстановительных, реконструктивных и косметических операций

Лоскут на ножке можно выкроить не только рядом с дефектом, т. е. на лице или шее. Его можно взять на плече по типу итальянского лос­кута Branca-Tagliacozzi (1597); основание такой ножки следует предохранять от инфицирования путем покрытия свободно пересаженным кож­ным трансплантатом либо свернув ножку в трубку и сблизив ее края швами. Операция, осуществ­ляемая с использованием лоскута кожи с плеча (на ножке), условно не относится к числу соб­ственно местно-пластических, так как лицо и донорская почва не расположены рядом. Лишь приблизив руку к голове и зафиксировав ее бин­том, мы как бы сближаем донорскую и реципи-ентную почвы.

Планируя использование лоскута на ножке, следует помнить, что оптимальное соотноше­ние его ширины и длины должно быть 1:2.

Для устранения обширного сквозного дефек­та губы или щеки можно применить предвари­тельно эпидермизированный лоскут кожи по способу А. К. Тычинкиной. В этом случае под от­слоенный языкообразный или мостовидный лос­кут кожи подкладывают свободный дерматом-ный расщепленный лоскут кожи, водворяют его на свое место и подшивают к краям раны. В этих условиях формируется своеобразная кожная дуб-ликатура, которую через 12-14 дней, переме­щая на одной или двух ножках, используют для пластики губы или щеки. Возможность приме­нения этого метода в челюстно-лицевой хирур­гии обоснована О. П. Чудаковым в эксперименте и клинике (см. гл. XVI, стр. 230-231).

Сущность местно-пластических операций встречными треугольными лоскутами, или так на­зываемой Z-пластики, состоит в следующем: по

средней продольной линии рубца или тяжа про­изводят разрез, от каждого конца которого ве­дут боковые разрезы, равные по длине первому разрезу (рис. 78). Между первым разрезом и бо­ковыми оставляют такой угол, который обеспе­чивает (при перемещении образующихся треу­гольных лоскутов) необходимое рассредоточение тканей, стянутых рубцом. В результате отсепа-ровки и взаимного перемещения двух образо­вавшихся треугольных лоскутов происходит уд­линение тканей по линии среднего (первого) разреза. Степень достигаемого удлинения зави­сит от величины углов перемещаемых треуголь­ников. По табл. 9, составленной А. А. Лимбер-гом, можно определить величины углов, чтобы получить нужное удлинение (см. с. 254).

Из двух несимметричных встречных треуголь­ных лоскутов более мобильным является лоскут с острым углом; однако чем уже основание та­кого треугольного лоскута, тем меньше полу­чится (после его перемещения) удлинение по линии срединного разреза.

При обширных рубцах, когда нельзя достичь нужного удлинения за счет одной пары встреч­ных треугольников, прибегают к образованию двух или нескольких пар треугольных лоскутов, углы которых могут быть разными (рис. 80).

Принцип встречных треугольников приме­ним не только для линейного перераспределе­ния и перемещения поверхностных тканей (кожа, слизистая оболочка полости рта, рубцо-вые тяжи и перемычки), но и для закрытия их дефектов, ликвидации слюнных и других сви­щей на лице.

Наиболее типичным осложнением при Z-пла-стике (встречными треугольниками) на рубцо-

Рис 80. Схема удлинения кожи подподбородочной области и передней поверхности шеи за счет двух пар треугольных лос­кутов 45' и 90', 45' и 90" (а), 1евыи (1) и правый лоскут (2) после отсепаровки переме­щены в новое положение (б)

118

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

во-измененнои коже является краевой некроз вер­шины лоскутов, задерживающий заживление раны и несколько снижающий косметический зффект операции, однако функциональный эф­фект остается хорошим, так как необходимое удлинение расстояния между рассредоточивае­мыми точками происходит в основном за счет перемещения оснований встречных лоскутов

Как показывают клинико-эксперименталь-ные исследования в нашей клинике (Л Ф По-зняк, 1964), при операциях на лице и в поло­сти рта особое внимание необходимо уделять выбору шовного материала, т к. от этого во многом зависит косметический и функциональ­ный исход операций в челюстно-лицевой об­

ласти, мы предпочитаем, в частности, синте­тические нити для швов как на коже, так и на слизистой оболочке полости рта. Следует учи­тывать, что соединение краев кожной раны на лице с помощью сфокусированного излучения СО.-лазера малой мощности также оптимизи­рует течение раневого процесса' уменьшается нейтрофильная инфильтрация, активизируется пролиферативная фаза воспаления, отсутству­ет реакция на инородное тело (которым явля­ется традиционно применяемый шовный ма­териал), а сам процесс лазерного соединения краев раны является бесконтактным, стериль­ным, бескровным, атравматичным (С Я Мер­кулов и соавт , 1992)

ГЛАВАХ!

МЕТОДИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КРУГЛОГО СТЕБЛЯ ФИЛАТОВА

Показания к применению круглого стебля В. П. Филатова

Показания к применению круглого стебля В. П. Филатова в хирургии челюстно-лицевой области, полости рта и шеи следующие:

1 ) обширные сквозные дефекты мягких тканей лица (как кожи, так и слизистой оболочки полости рта);

2) обширные несквозные раневые поверхнос­ти, образующиеся на лице и шее после ис­сечения больших по площади и глубоких рубцов или сосудистых опухолей;

3 ) значительные по размерам дефекты твердого неба, закрыть которые местными тканями невозможно (пластика по методу В. И. Зауса-ева и др.);