Артропластика по методу в с. Йовчева

Операция представляет собой так называемую «подвесную» артропластику височно-нижнечелю стного сустава, которую используют для устра нения анкилоза и микрогении у взрослых

После обнажения ветви нижней челюсти че рез подчелюстной доступ производят ступене-образную остеотомию (рис 244 а) в верхней тре­ти

Челюсть перемещают вперед и в здоровую сто­рону, культю венечного отростка и ступенча­тый выступ ветви соединяют швом (полиамид ная нить) Для устранения образующегося заче люстного западения подшивают кусок аллогенного хряща вдоль заднего края ветви нижней челюсти (б)

Хотя операцию и называют артропластичес кои, но, по сути дела, никакой сустав при этом так и не воссоздается

Артропластика по методу В. И. Знаменского

Операция состоит в том, что после выделе ния из рубцов и остеотомии (рис 245 а) ветвь челюсти перемещают в правильное положение, а затем закрепляют ее трансплантатом из алло генного хряща (б), который подшивают вдоль заднего края ветви

Рис 245 Артропластика височно нижнечелюстного сустава по В И Знаменскому (объяснение в тексте)

296

Ю. И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Проксимальный конец трансплантата форми­руют в виде головки и устанавливают с упором в нижнечелюстную ямку.

Артропластика по методу Г. П. Иоаннидиса

Операция осуществляется следующим обра­зом. Делают разрез кожи длиной 6-7 см позади угла нижней челюсти на 0.5-1.0 см ниже мочки уха и продлевают его в подбородочную область, отступив от нижнего края челюсти на 2.5 см (рис. 246 а).

Подчелюстной разрез делают ниже обычного с таким расчетом, чтобы после низведения вет­ви нижней челюсти рубец находился не на щеке, как при применении обычного подчелюстного разреза, а под нижним краем челюсти.

Благодаря низкому разрезу удается избежать и ранения краевой ветви лицевого нерва ниж­ней челюсти.

После рассечения мягких тканей отделяют жевательную и внутреннюю крыловидную мыш­цы от мест прикрепления у края нижней челю­сти ножницами таким образом, чтобы надкост­ница не отслаивалась от кости.

Остеотомию ветви нижней челюсти произво­дят пилой Джигли или обычной проволочной пилой. Для этого вводят иглу Кергера на 1 см кпереди от козелка ушной раковины у нижнего края скуловой дуги. Острый конец иглы сколь­зит сначала по заднему краю ветви нижней че­люсти, а затем по ее внутренней поверхности. Обходя таким образом передний край ветви, конец иглы выводят на щеку ниже скуловой ко­сти. К игле при помощи толстой шелковой нити привязывают пилу Джигли (б). После этого иглу Кергера удаляют, а на ее место протягивают пилу Джигли (в).

Распил ветви производят максимально высо­ко—в области верхней трети ветви нижней че­люсти — примерно на 35 мм ниже вырезки ниж­ней челюсти.

Во время остеотомии металлическим шпате­лем смещают мя1кие ткани позади и ниже ветви нижней челюсти, что предохраняет их от ране­ния и предупреждает кровотечение.

Иглы Кергера подбирают во время операции соответственно толщине и ширине ветви ниж­ней челюсти (г).

Рис. 246. Схема артропластики по Г. П. Иоаннидису (объяснение в тексте).

297

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Этот метод остеотомии отличается легкостью и быстротой выполнения (30-60 с).

Нижний фрагмент ветви максимально отво­дят вниз однозубым крючком (д) На оставшем­ся верхнем фрагменте распиливают тонкую кос­тную перемычку, которая образовалась между ве­нечным отростком и верхним костным массивом (для их разъединения)

Верхний костный массив удаляют с помощью бора и долота При этом долото устанавливают параллельно основанию черепа или даже с не­большим наклоном снизу вверх, что всегда уда­ется сделать через подчелюстной разрез

В зависимости от степени распространения костных спаек венечный отросток оставляют или удаляют. Если удаление верхнего костного мае сива гехнически невозможно, в центре его об­разую i глубокое ложе и помещают в него кусо чек аллохряща, создавая как бы искусственную впадину

У некоторых больных после глубокого распи ла бором верхний костный массив по возмож ноет удаляют кусачками.

Такое вмешательство позволяет полностью разрушить даны роста сохранившиеся в области верхнего костного массива, и исключает возмож ность образования новой кости ил его остатков (т е рецидива анкилоза).

Поэтому удаление верхнею костного масси Bd автор считает обязательным у молодых боль ных (в возрасте до 20 25 лет), особенно при ан­килозах травматической этиологии и рецидивах анкилоза любой этиологии. У больных более стар шего возраста можно ограничиться одной лишь остеотомией

После этого создают углубление — ложе в об ласти нижнего костного массива челюсти (путем удаления губчатой кости на 1лубину 1-1.5 см) и в него помещают отмоделированный костно-хря щевой аллотрансплантат из ребра (д, е; указано стрелкой)

При наличии достаточно широкого ложа ко­стную часть трансплантата длиной 1 1.5 см по­мещают в него полностью, если же ложе узкое, костную часть трансплантата продольно расщеп­ляют, причем одна половина трансплантата по­мещается в ложе, а другая - на наружную по­верхность нижней челюсти (ж)

Оба метода обеспечивают хорошую фиксацию трансплантата и не требуют дополнительного остеосинтеза. При моделировании хрящевую часть трансплантата закругляют

При определении размера костно-хрящевого аллотрансплантата ветви нижней челюсти нуж­но учитывать величину удаленного костного мас­сива и степень укорочения пораженной ветви че­люсти

Таким образом, в результате операции длина ветви нижней челюсти на пораженной стороне

соответствует длине ветви на здоровой стороне, а ложный сустав расположен почти на уровне естественного

Удлиненную после пересадки трансплантата ветвь и всю челюсть сдвигают в здоровую сторо­ну и вперед; при этом подбородок перемещает­ся на середину и значительно уменьшается его западание кзади

Вследствие перемещения нижней челюсти вперед в зачелюстном пространстве на больной стороне возникает заметное углубление мягких тканей, для ликвидации которого пересажива­ют кусок аллохряща длиной, равной длине вет­ви нижней челюсти, и шириной примерно 1 5-2 см, трансплантат прикрепляют к надкостнице ветви челюсти и мягким тканям у заднего края ветви нижней челюсти

После окончания операции между коренны­ми зубами вставляют резиновые или пластмас­совые прокладки, а челюсти соединяют при по­мощи назубных проволочных шин с зацепными петлями в состоянии шперкоррекции на 30-40 дней

В результате операции места прикрепления жевательных мышц перемещаются по отноше­нию к выдвинутой нижней челюсти, а ее про­должительная фиксация способствует крепкому приращению этих мышц на новых местах, что является необходимым условием для стойкого удержания челюсти в новом положении

Аналогичную методику применяют и при ле чении двустороннего анкилоза височно-нижне челюстного сустава с той лишь разницей, что операцию производят с двух сторон (в один день)

До и после операции применяют общую и местную ЛФК, физиотерапию

Артропластика по методу Д. М. Никандрова

После резекции всего костного конгломерата (рис. 247 а) в области измененного сустава в об­разовавшийся дефект (б) вводят реберный ауто трансплантат, состоящий из части ребра и 2 см хряща с ростковой зоной между ними

Из хрящевой части формируют подобие го­ловки нижней челюсти (указано стрелкой), вво димой в нижнечелюстную ямку.

Рис 247 Схема артропластики по А. М Никандрову (обьяс нение в тексте)

298

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Трансплантат должен быть такой длины и ширины, чтобы можно было удлинить недораз­витую ветвь челюсти и сместить ее вперед для придания подбородку симметричного (средин­ного) положения

Фиксируют трансплантат костным швом.

Иммобилизацию нижней челюсти (на 25-30 дней) осуществляют назубными проволочными шинами, после их снятия применяют активную механотерапию

По имеющимся данным, возможен рост трансплантата при сохранении его ростковых зон, а также рост аутотрансплантата у детей Это обстоятельство имеет большое значение для со­хранения симметричности лица в отдаленные сроки после операций у детей, когда в случае применения алло- или ксенокости приходится придавать подбородку положение гиперкоррек-ции

Артропластика по методу Н. А. Плотникова

Доступ к суставу получают через полуоваль­ный разрез кожи (рис 248), начинающийся на 1 5-2 см ниже мочки ушной раковины, огиба­ющий угол и продолжающийся в подбородоч­ную область (примерно до уровня о]?), где его ведут на 2-3 см ниже края нижней челюсти с учетом укороченности и низведения ее ветви

Ткани рассекают послойно до кости Сухожи­лия жевательной мышцы не отсекают от кости, а отделяют вместе с наружной пластинкой ком­пактного вещества нижней челюсти Для этого делают линейный разрез по нижне-внутренне-му краю угла челюсти, т е на границе прикреп­ления жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волок­на и отсекают их от нижнего края кости

В области нижнего края угла нижней челюсти и переднего края жевательной мышцы с помо­щью бормашины циркулярной пилой или уль­тразвуком производят распил наружной плас­

тинки компактного вещества нижней челюсти, которую отделяют вместе с прикрепленной к ней мышцей с помощью тонкого широкого острого долота

На остальном участке ветви челюсти (по на­ружной и внутренней ее поверхности) на всем протяжении до скуловой дуги субпериостально отделяют распатором мягкие ткани (а)

Для создания трансплантату воспринимающе­го ложа с наружной поверхности ветви челюсти снимают фрезой ровным слоем оставшуюся пла­стинку компактного вещества до появления кро­воточащих точек (б)

Уровень пересечения ветви нижней челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении только го­ловки нижней челюсти с суставной поверхнос­тью височной кости производят резекцию мы-щелкового отростка (кондилэктомию), кость рас­секают проволочной пилой в косом направлении через вырезку нижней челюсти кзади и вниз

Если после иссечения мыщелкового отростка (б) тяга височной мышцы препятствует низве­дению ветви челюсти, то остеотомию произво­дят и у основания венечного отростка

При массивных костных разрастаниях, когда мыщелковый и венечный отростки образуют еди­ный костный конгломерат, производят попереч­ную остеотомию в верхней трети нижней челю­сти, как можно ближе к суставу Для этой цели используют специальный острый длинный тре­пан с помощью бормашины делают ряд сквоз­ных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой После пересечения ветви челюсти ее смещают вниз и выравнивают фре­зой рассеченную поверхность кости

Удаляемый участок нижней челюсти (выше остеотомии) должен быть по возможности боль­ше, чтобы приблизиться к месту локализации сустава в нормальных условиях

Рис 248 Схема артропластики по Н А Плотникову (объяснение в тексте)

299

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

В отдельных случаях удается полностью уда­лить измененную головку нижней челюсти Если костный конгломерат распространяется на осно­вание черепа, верхнюю челюсть и нижнечелюс­тную ямку, убирать его полностью необходи­мости нет в этих случаях костную ткань удаля­ют путем кускования с помощью различных режущих инструментов примерно до уровня, расположенного несколько ниже суставного бу­горка височной кости

На уровне естественной суставной поверхно­сти с помощью шаровидной фрезы формируют новую суставную площадку полуовальной фор­мы Поверхность ее должна быть тщательно «от­полирована»

Впереди суставной площадки для предупреж­дения вывиха создают костный бугорок, пре­пятствующий смещению головки нижней челю­сти вперед (Автор считает, что благодаря этому головка нижней челюсти может совершать не только шарнирные, но в какой то степени и по­ступательные движения)

При необходимости низводят вегыь челюсти, а саму челюсть смещают в здоровую сторону, с тем чтобы подбородок располагался в правиль­ном положении по средней линии

Учитывая последующий рост здоровой поло вины челюсти у детей и подростков, прикус у них устанавливают с некоторой гиперкоррекциеи В этом положении челюсть фиксируют с помо шью шины

Для замещения обрадовавшегося дефекта го ловки нижней челюсти после удаления ее верх него фрагмента используют консервированный лиофилизированный аллотраисплантат из ветви нижней челюсти вмеое с головкой (в), а в не которых случаях и с венечным отростком С внут реннеи поверхности трансплантата, соответствен но воспринимающему ложу кости реципиента, снимают пластинку компактного вещества

Со стороны ею наружной поверхности (в об ласти прикрепления наружной пластинки ком пактного вещества с жевательной мышцей) также создают воспринимающее ложе

Трансплантат, взятый у трупа, должен вклю чать угол нижней челюсти во всю его ширину, чтобы им можно было одновременно не только удлинить ветвь, но и создать угол челюсти, а также возместить недостающую часть кости в об­ласти заднего края ее ветви вследствие переме­щения челюсти вперед

Дефекг челюсти замещают трансплантатом так (г), чтобы ею головка совпадала с созданной во время операции суставной площадкой

Сохранившийся венечный отросток нижней челюсти соединяют с венечным отростком гранс-плантата

Второй конец трансплантата соединяют с кон­цом челюсти реципиента внакладку и плотно

укрепляют двумя -проволочными швами Венеч­ные отростки фиксируют леской или хромиро­ванным кетгутом

Сухожилия медиальной крыловидной мыш­цы и жевательную мышцу с костной пластин­кой прикрепляют не к углу челюсти, а позади него к заднему краю ветви челюсти, т е не из­меняя длины мышц, чтобы воспроизвести их физиологическое натяжение Сохранение целос­тности и физиологического натяжения указан­ных мышц, несомненно, положительно сказы­вается на жевательной функции В рану вводят антибиотики и послойно ее ушивают

При двустороннем анкилозе ВНЧС аналогич­ную операцию производят одновременно и на другой стороне

В тех случаях, когда анкилоз сочетается не только с ретрогнатией, но и с открытым прику­сом, показано одновременное вмешательство на обоих суставах При этом после остеотомии вет­вей нижнюю челюсть можно перемещать в лю бом направлении для придания прикусу правиль­ного положения После фиксации челюсти на-зубными шинами приступают к костной пластике сначала на одной, а затем на другой стороне На этот период фиксируют нижнюю челюсть к верхней

После операции на стороне удаления мыщел-кового отростка на 5-7 суток ставят распорку в области последних зубов После ее удаления боль­ной приступает к постепенной разработке актив­ных движений челюсти на фоне функциональ­ной терапии

Этот метод очень эффективен, однако обла­дает одним существенным недостатком — для его применения требуется наличие лиофилизирован-ной трупной ветви нижней челюсти (одной или двух), что делает метод практически недоступ­ным для большинства современных клиник. Пос­ле создания костного банка, снабжающего все клиники необходимым пластическим материа­лом, этот метод можно будет считать наиболее приемлемым

Артропластика по методу Н. Н. Каспаровон

После обнажения угла и ветви челюсти (че рез подчелюстной разрез) производят остеото мию ветви (рис 249 а), хирургическую сана цию полости рта, изготавливают назубные шины и фиксируют челюсть в правильном по­ложении

Для костно-пластического замещения дефек та ветви нижней челюсти, возникающего в свя зи с низведением ее вниз и перемещением впе ред с целью нормализации контуров нижнего отдела лица, используют аллотрансплантат из наружной пластинки компактного вещества большеберцовой кости. Размеры его должны по­зволить переместить нижнюю челюсть в пра-

300

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 249 Схема артропластики по Н Н Каспаровои (объяснение в тексте)

вильное положение по отношению к верхней челюсти и обеспечить надежную опору ниж­ней челюсти во вновь созданном суставе Ори ентиром при этом служит положение подбо­родка и состояние прикуса

Наложение трансплантата на наружную по верхность низведенной ветви нижней челюсти обеспечивает достаточную площадь соприкос новения костных фрагментов и устранение уп лощенности тела нижней челюсти Верхнему краю трансплантата придают полусферическую форму (б) и фиксируют его проволочным швом из нержавеющей стали, обеспечивающим ста­тическую компрессию и неподвижность сбли­женных костных поверхностей

Новая суставная поверхность должна иметь такую форму и размеры, чтобы препятствовать вывиху сустава при раскрывании рта

Рану послойно ушивают, но на сутки остав ляют резиновый выпускник, накладывают асеп тическую повязку

После операции назначают профилактичес кую антибактериальную (противовоспалитель ную) дегидратационную и десенсибилизиру ющую терапию

Нижнюю челюсть фиксируют (через сутки после операции, проводимой под наркозом) на месяц После снятия фиксации показаны те рапевтическая санация полости рта функцио нальная терапия, ортодонтическое исправление прикуса