Глава XVIII

СВИЩИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И ИХ ВЫВОДНЫХ ПРОТОКОВ

этиология и клиника

Свищи поднижнечелюстной слюнной желе­зы в мирное время встречаются исключительно редко. Возникают они, как правило, в результа­те огнестрельных ранений поднижнечелюстной области.

Свищи околоушных желез и их протоков сравнительно часто отмечаются и в мирное вре­мя вследствие нагноения железы, флегмоны око-лоушно-жевательной области, ракового или но-матозного процесса, случайного повреждения железы, в том числе во время вскрытия гной­ников и инфильтратов.

Особенно часто возникают свищи околоуш­ной железы тогда, когда ее огнестрельное ране­ние осложняется неоднократно рецидивирующи-ми флегмонами. Следствием затянувшегося ле­чения такой раны в области железы является эпителизация раневого канала, в который врас­тает эпителий кожи лица и самой железы. При этом формируется прочно эпителизированный свищевой ход, связанный с железой или ее про­током (В. И. Заусаев, 1964).

При наличии свища слюнной железы боль­ные жалуются на более или менее интенсивное выделение слюны из свища, особенно во время приема кислой, соленой, горькой пищи.

Вне приема пищи выделение слюны умень­шается или совсем прекращается.

Особенно оно беспокоит больных в зимнее время (слюна охлаждает кожу, смачивает ворот­ник), Они вынуждены круглый год носить по­вязку или бесконечно вытирать носовым плат­ком выделяющуюся слюну. На коже вокруг ус­тья свища отмечается хронический дерматит.

Объективно в области рубцово измененной кожи обнаруживается точечный свищ, из кото­

рого выделяется прозрачная, слегка клейкая жидкость; иногда к ней примешиваются неболь­шие хлопья.

Если воспалительный процесс в железе еще не закончился, слюна имеет мутноватый отте­нок.

Локализуются свищи на щеке или в жеватель­ной области, иногда — позади угла нижней че­люсти или в поднижнечелюстной области. Дли­на свищевого хода равна 10-18 мм.

Различают свищи околоушной слюнной же­лезы и ее выводного протока. Ранение выводно­го протока приводит к образованию наиболее стойких свищей, трудно поддающихся лечению.

Свищи околоушного протока могут быть пол­ными и неполными. Полный свищ характеризу­ется полной облитерацией периферического кон­ца протока, вследствие чего через него нельзя провести (изо рта в свищ) даже самый тонкий зонд или мандрен с оливой на конце. В результа­те вся слюна выливается наружу.

Если повреждена лишь стенка околоушного протока, возникает неполный свищ, при кото­ром часть слюны выделяется наружу (на кожу), а часть — в рот. В этом случае можно произвести зондирование периферического конца протока и вывести конец зонда в наружное свищевое от­верстие.

Чтобы установить характер свища (железис­той части или протока, полный или неполный), можно воспользоваться одним из нижеперечис­ленных способов.

1. Осмотр со стороны полости рта устья око­лоушного протока или протока поднижнечелю­стной железы; если через него поступает часть слюны, значит, свищ неполный, и наоборот.

2. Зондирование свищевого хода по направ­лению к устью околоушного протока или же

274

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

черел устье в направлении к свищу с помощью самого тонкого глазного зонда, полиамидной нити (диаметром 0 2 мм) или отрезком балала­ечной струны с напаянной на конце оливой из олова

3 Контрастная сиалография свищевого хода и околоушного протока если периферический отдел протока связан со свищом, между ними на снимке будет видна полоса контрастного ве­щества Если свищ связан только с одной из до­лей железы, то на сиалограмме видна разветв­ленная сеть протоков одной лишь этой доли

4 Введение в свищевой ход раствора метиле-нового синего (1-15 мл), при неполном свище краска появится во рту

5. Двустороннее функциональное исследова­ние рефлекторного слюноотделения в ответ на пищевой раздражитель (сухая пиша) или под­кожное введение 1 мл 1 % р-ра пилокарпина При неполном свище количество собранной в капсу­лу Красногорского слюны будет на здоровой сто­роне больше, чем на больной При полном сви­ще слюна на больной стороне совсем не будет поступать в капсулу

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Если свищ локализуется впереди ушной рако вины, нужно дифференцировать его с рудимен тарным наружным слуховым проходом, кото рый, как правило, слепо заканчивается на глу бине 3-5 мм, слюна из него не выделяется

Если свищ слюнной железы локализуется в нижнем отделе околоушно-жевательной облас ти, его дифференцируют с врожденным боко вым свищом жаберной щели Из этого свища слюна тоже не выделяется

С помощью контрастной рентгенографии при перечисленных врожденных аномалиях обнару живают отсутствие связи между ними и слюн ной железой

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение свищей слюнных желез представляет собой трудную задачу Многочисленность суще­ствующих (свыше 60) методов лечения объяс­няется разнообразием характера и локализации свищевых ходов, а также трудностями проведе­ния ряда радикальных оперативных вмешательств в связи с возможной опасностью повреждения ствола или ветвей лицевого нерва

Классификация методов лечения

1 группа — «консервативные» методы, способ ные вызвать длительное или постоянное угнете

ние или прекращение функции околоушной слюн­ной железы К ним относятся

1) методы, приводящие к разрушению ткани железы или ее атрофии (возрастающее дав­ление на железу, впрыскивание в железу сте­рильного масла, серной кислоты, спирта, перевязка наружной сонной артерии, пере­вязка центрального конца околоушного про­тока, рентгенооблучение железы),

2) методы постоянного прекращения функции железы (выкручивание ушно-височного не­рва, инъекция алкоголя в третью ветвь трой­ничного нерва у овального отверстия, уда­ление верхнего шейного симпатического узла, сочетание денервации и рентгенооблу-чения железы),

3) методы удаления железы (полная или частич­ная ее экстирпация),

4) методы фармакологического подавления вы­деления слюны перед каждым приемом

пиши

II группа - методы, направленные на устра­нение свища, но не предусматривающие обеспе­чения оттока слюны в рот К ним относятся

1) методы механического бескровного закрытия устья свища золотой пластинкой, липким пластырем, заклеивание свища коллодием, впрыскивание в ткани, окружающие свищ, парафина,

2) методы термического или химического воздей­ствия на свищевой канал, приводящие к за­крытию просвета свищевого хода (примене­ние горячего воздуха в сочетании с глубо­ким массажем, прижигание свища диатермокоагулятором, раскаленной иглой или термокаутером, монобромуксуснои кис­лотой, спиртом, кристаллами ляписа, соче­тание медикаментозного лечения с рентге­нотерапией и др),

3) методы глухого закрытия свищевого канала хирургическим путем

а) выскабливание свища с последующим на­ложением кожного шва,

б) иссечение свища с последующим наложе нием шва на железу, фасцию и кожу,

в) закрытие дефекта протока или железы кус ком фасции с наложением глухих швов над фасцией и на кожу,

г) иссечение свищевого хода, наложение на поврежденный участок железы кисетного шва, закрытие его лоскутом фасции на ножке с наложением глухого шва на кожу,

д) иссечение свищевого хода и трехслойное

закрытие свищевого отверстия лоскутами

из фасции с погружными съемными ме

таллическими швами, е) наложение погружного кисетного шва вок

руг свища и глухого шва на кожу над сви

щом (по К П Сапожкову),

275

Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков

ж) перевязка свищевого канала погружными лигатурами;

з) рассечение свища и пластика перекидным лоскутом с глухим швом;

и) иссечение свищевого хода с применением пластиночного шва и встречных треуголь­ных лоскутов кожи по Serre-A. А. Лимбер-гу или пластика по Burov. Ill группа - методы закрытия свищей, пре­дусматривающие сохранение функции железы и обеспечение оттока слюны в рот. Среди них мож­но выделить несколько подгрупп:

1) создание нового пути (хода) для оттока слю­ны в полость рта:

а) прокол щеки каленым железом или троа­каром с оставлением в канале резиновой трубки;

б) прокол щеки с оставлением в канале шел­ковой нити;

в) двукратный прокол щеки с отжиманием мостика (из мягких тканей щеки) прово­лочной петлей, шелковой нитью, рези­новой лентой;

г) образование канала в толще мягких тка­ней щеки для отвода слюны от наружного свища по направлению ко рту и уху;

д) дренирование канала многорядным шел­ковым дренажом, укрепленным пласти­ночным швом;

е) дренирование раневого канала со стороны полости рта металлической или тонкой резиновой (нипельной) трубкой (по А. В. Клементову);

2) восстановление целости поврежденного око­лоушного протока:

а) сшивание концов протока над полиэти­леновым катетером;

б) сшивание фрагментов протока после пред­варительного расширения их концов при помощи струны или палочек;

в) сшивание частей протока над серебряной проволокой;

г) мобилизация периферического отдела про­тока и сшивание его с центральным над кетгутовой нитью;

д) сшивание концов протока сосудистым швом;

3) восстановление периферического отдела про­тока пластическим путем:

а) замещение недостающей части протока отрезком лицевой вены;

б) замещение недостающего участка протока свободной пересадкой кожи по А. С. Яцен-ко-Tiersch;

в) восстановление оттока слюны в полость рта путем прокола щеки и введения в ра­невой канал упругой резиновой трубки, обернутой эпидермальным транспланта­том, по Ю. И. Вернадскому (рис. 233);

г) замещение недостающей части протока кожей со щеки;

д) восстановление недостающей части про­тока лоскутами различной формы, вы­кроенными из слизистой оболочки щеки, по Г. А. Васильеву (рис. 232);

4) выведение центрального отрезка поврежден­ного протока на внутреннюю поверхность щеки путем его вшивания:

а) в разрез на слизистой оболочке щеки;

б) через вырезку в области переднего края собственно жевательной мышцы и впере­ди ветви нижней челюсти;

в) в слизистую оболочку щеки между зад­ним краем собственно жевательной мыш­цы и ветвью нижней челюсти;

г) образование тупым путем хода в щечной мышце и вшивание центрального отрезка протока в щель этой мышцы;

д) вшивание проксимального конца прото­ка в слизистую оболочку щеки с предва­рительным ее расщеплением на два полу­лунных лоскута;

5) методы выведения устья свища на внутрен­нюю поверхность щеки или на дно полости рта:

а) пересадка мобилизованного устья свища на внутреннюю поверхность щеки и фик­сация его в таком положении швами к слизистой оболочке;

б) сшивание устья свища с поднижнечелю-стным протоком.

На основании данных литературы и клини­ческого опыта, мы предлагаем при выборе ме­тода операции по поводу свища околоушной слюнной железы руководствоваться табл. 10.

Таблица 10 Некоторые рекомендуемые методы лечения свищей околоушных желез (Ю. И. Вернадский, 1985-1998)

Характер свища________Метод лечения

Застарелый неполный свищ Консервативное лечение околоушного протока Операция по методу

К. П. Сапожкова Застарелый свищ отдельной То же доли железы

Свежий травматический Один из двух вариантов неполный свищ околоуш- операции А. А. Лимбсрга ного прогока или отдель­ных долек железы

Застарелый полный свищ Операция по методу околоушного протока Г. А. Васильева

Операция по методу А. В. Климентова Операция по методу Ю. И. Вернадского

Свежий полный травмати- Операция по методу ческий свищ околоушного Kazanjan-Conveise протока (в результате трав­мы режущим инструмен­том)

276

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Лечение застарелого неполного свища протока или отдельной дольки околоушной железы

При этой форме свища можно применять как консервативное, так и хирургическое лечение

Консервативные методы

1 Угнетение секреторной функции железы до стигают путем введения под кожу 0 1% р-ра ат ропина сульфата (по 0 5 мл 2 3 раза в сутки) или внутрь настойки красавки (по 5-8 капель за 30 мин до еды) Одновременно назначают щадя щую диету

2 Инъекции в свищевой канал спирта, 5% спиртового р-ра йода или диатермокоагуляция свищевого хода В результате этого погибает эпи­телий канала, вокруг свищевого хода развива­ется асептическое воспаление и вследствие этого срастаются его стенки Прижигание свищевого канала необходимо сочетать с введением атро пина или настойки красавки

Прижигание свища Конец тонкого глазного зонда, обвернутый ватой, смачивают в 30% р-ре серебра нитрата и вводят в свищевой канал 2 3 раза в течение одного сеанса, повторяя их через день на протяжении недели Если свище­вой канал очень узкий и зонд с ватой в него ввести невозможно, раскаляют конец зонда над спиртовкой и погружают его в палочку нитрата серебра Затем вокруг апоневротического устья свища накладывают кисетный шов, проводя че рез насечки шелковую нить (№7 или №8) По том покрывшийся тонким слоем серебра раска ленный конец зонда вводят (однократно) в канал Тонкий проволочный электрод диатермокоагу лятора вводят в свищевой канал как можно глуб же и включают электроток на 2 3 с

Хирургический метод К. П. Сапожкова

Под инфильтрационнои анестезией 0 5% р ром новокаина или тримекаина делают оваль ный разрез кожи вокруг устья свища, вводят в него тонкий пуговчатый зонд и, ориентируясь по нему, выделяют свищевой ход на максималь ную глубину, после чего отпрепарованные тка ни свищевого хода отсекают вместе с овальным венчиком кожи, образованным при ее рассече нии в начале операции

Отступив от краев образовавшейся предолго ватой раны вверх и вниз на 2 3 см, делают на сечки кожи до апоневроза

При помощи круто изогнутой иглы через на­сечки проводят круговой (кисетный) шов шел­ковой нитью (№7 или №8) вокруг апоневроти­ческого устья свища и туго завязывают, в ране накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — глухие швы жилкой (тонкой леской) Для ки­сетного и погружных швов можно использовать длительно нерассасывающийся хромированный кетгут, так как в случае нагноения шелкового шва весь эффект операции сводится к нулю

Лечение свежего неполного свища

При свежих травматических неполных свищах протока или отдельных долек железы можно ре комендовать два метода А А Лимберга (1938), или метод Serre A A Лимберга-Burov (рис 231)

1 Если свищ включен в сравнительно неболь шой рубец и из него выделяется немного слю ны, применяют самый простои вариант иссече ние рубца вместе со свищевым ходом, мобили­зация краев раны, наложение одного пластичного шва и обычных узловатых швов на кожу, в нижнем отделе раны оставляют незаши­тый участок для временного оттока слюны

Рис 231 Схема устранения слюнных свищей по Serre А А Лимбергу А иссечение свищевого хода с прилежащими рубцами и образование встречных треугольных лоскутов кожи Б — перемещение треугольных лоскутов и наложение швов В — иссечение свищевого хода (а) и окружающих Рубцовых тканей с последующим иссечением треугольного лоскута по Burov (б) Г наложение швов после перемещения треугольного юскута по Burov

277

Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков

2. Если свищ расположен под мочкой уха в области широкого рубца, где нельзя без затруд­нении переместить встречные треугольные лос­кута, иссекаемый участок рубца со свищом на­поминает по форме треугольник (В). Образую­щуюся при этом раневую поверхность закрывают кожей, перемещенной по методу Burov (Г); в углу раны оставляют щель для оттока слюны.

3. При локализации свища в области обшир­ного рубца его канал иссекают вместе с рубцо-вой тканью, формируют два встречных треуголь­ных лоскута кожи под углом 45°, а в нижнем отделе раны оставляют небольшую щель для вре­менного оттока слюны (рис. 231 А, Б).

Таким образом, при помощи операции по методу А. А. Лимберга или же Serre-A. А. Лимбер-га стремятся создать такие биологические усло­вия, которые способствовали бы благоприятно­му заживлению раны: во-первых, обеспечение в послеоперационном периоде возможности вре­менного оттока слюны наружу, чем предупреж­дается разъединение (скапливающейся слюной) раневых поверхностей; во-вторых, иссечение Рубцовой ткани на всю глубину с перемещени­ем окружающих нормальных тканей, в частно­сти кожи, в область поврежденного участка же­лезы; в-третьих, исключение в послеопераци­онном периоде препаратов, угнетающих слюновыделение.

Описанные методы наиболее эффективны при свежих травматических свищах, в случае значи­тельно выраженного оттока слюны в рот и при отсутствии острых воспалительных явлений в области операции.

При длительно существующих свищах опе­рацию завершают наложением погружных кет-

гутовых швов, а на кожу - глухих швов жилкой. В послеоперационном периоде обязательно нуж­но назначать средства, уменьшающие выделе­ние слюны.

Лечение застарелых полных свищей околоушного протока

При этом виде слюнных свищей, особенно в случае расположения их в области больших руб­цов, следует применять методы пластического воссоздания протока по Г. А. Васильеву, А. В. Кле-ментову, Ю. И. Вернадскому, С. М. Соломенно­му и соавт.

Метод Г. А. Васильева

Под инфильтрационной анестезией в гори­зонтальном направлении делают дугообразные разрезы, окаймляющие отверстие свищевого ка­нала соответственно ходу околоушного прото­ка, чтобы передний полюс операционной раны располагался на 1 см кпереди от переднего края собственно жевательной мышцы (рис. 232 А, Б). Рассекать ткани лучше всего при введении в сви­щевой ход и околоушной проток тонких глаз­ных зондов.

Центральный участок протока отпрепаровы-вают от окружающих тканей, отсекают приле­жащий к нему участок кожи со свищевым хо­дом, проходящим сквозь нее.

Со стороны полости рта дугообразным разре­зом (Б) из слизистой оболочки щеки образуют языкообразный лоскут шириной около 1 см (В). Основание этого лоскута должно находиться на уровне переднего края собственно жевательной мышцы выше линии смыкания зубов. Длина лос­кута зависит от расположения свища.

Рис. 232. Схема устранения полных слюнных свищей околоушного протока по Г А Васильеву А — выделен центральный участок околоушного протока; Б — пунктиром обозначены контуры лоску1а из слизистой оболочки щеки; В — выкроен и отсепарован языкообразный лоскут из слизистой оболочки щеки, Г — лоскут выведен в наружную рану (через прокол в щеке впереди жевательной мышцы), свернут в трубку и подшит тонким кетгутом к центральному участку околоушного протока, Д — на месте выкраивания лоскута слизистой оболочки края раны сближены узловатыми швами, но впереди оставлен "зазор" (а) для стока слюны в полость рта

278

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Между передним краем собственно жеватель­ной мышцы и жировым комком щеки делают разрез (прокол) и через него выводят выкроен­ный лоскут наружу — в рану на щеке.

Центральный конец отпрепарованного про­тока рассекают вдоль на протяжении 35 мм и подшивают к нему (тонким кетгутом) лоскут слизистой оболочки (Г). По ходу эпителизиро-ванной поверхности этого лоскута оставляют узкую резиновую полоску (от перчатки), кото­рую подшивают кетгутом к слизистой оболочке щеки.

Дефект на слизистой оболочке щеки (в месте выкраивания из нее лоскута) закрывают путем сближения краев раны и наложения кетгутовых швов (Д) таким образом, чтобы ввернутый лос­кут не был сильно стянут у основания (там, где лежит резиновая полоска).

Наружную рану зашивают послойно наглу­хо, а в окружающие ткани вводят раствор анти­биотиков, к которым чувствительна микрофло­ра полости рта оперированного больного (чув­ствительность определяют в предоперационном периоде).

С целью повышения секреторной функции слюнной железы после операции рекомендуется назначать внутрь по 8-10 капель 1% р-ра пилокар­пина 3 раза в день, а перед едой в течение первых

3 дней производить легкий массаж околоушной железы, чтобы освободить ее от секрета.

Резиновую полоску извлекают спустя 12-14 дней, когда вокруг нее уже образуется эпители­альный ход.

Метод А. В. Клементова

Овальными разрезами иссекают свищевой ход с прилежащей рубцовой тканью. В глубине раны узким (глазным) скальпелем делают прокол в полость рта. В перфорационное отверстие вводят дренажную резиновую трубку (нипельную).

Наружную рану закрывают путем перемеще­ния встречных треугольных лоскутов кожи.

Резиновую трубку фиксируют в полости рта к краям разреза слизистой оболочки двумя шел­ковыми швами и оставляют ее в ране на 2 неде­ли. За это время искусственный внутренний свиш эпителизируется, после чего трубку удаляют

В первые дни после операции во время еды под перемещенными кожными лоскутами мо­жет скапливаться слюна. Чтобы предупредить это, рекомендуется после операции наложить давя­щую повязку, а внутрь назначить по 8-10 ка­пель настойки красавки или 0.1% р-р атропина сульфата за 15-20 мин до еды. Если слюна все же накапливается, делают легкий массаж поверх сал­фетки, наложенной на оперированную область.

Рис. 233 Этапы пластического устранения полного свища околоушного протока по Ю И Вернадскому:

а - через прокол щеки на месте свища введена дренажная резиновая трубка, обвернутая эпидермальным лоскутом (в пределах толщи тканей щеки), концы трубки соединены нитью у угла рта, б — спустя 8 дней наружная часть трубки отсечена, над местом ее отсечения кожные края свища отсепарованы и сближены; сток слюны происходит по трубке временно (14-16 дней) наружу