Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в

полость носа).

III группа — сочетанные дефекты наружного носа, краев грушевидной апертуры и прилежа­щих отделов лица (щек и губ).

Лечение

Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа

Метод Ф. М. Хитрова

Метод Ф. М. Хитрова состоит из следующих этапов (рис. 215):

1) формирование круглого стебля (на пере­дне-боковой поверхности туловища) из кожной ленты размером 10х24 см;

2) пересадка дистального конца стебля на кисть или нижний отдел предплечья (че­рез 14-16 дней);

3) пересадка второго конца стебля к краю дефекта носа (спустя 14-16 дней);

4) одномоментное формирование всех отде­лов носа (через 18-21 день).

Завершающим моментом тотальной и субто­тальной ринопластики является имплантация хрящевой или пластмассовой основы — каркаса созданного носа (рис. 216).

Для профилактики развития келоидов после пластических операций на лице линии наложе­ния швов (через 8-10 дней после операции) об­лучают лучами Букки (доза — 1000-2000 Р). Это особенно показано в тех случаях, когда у боль­ных где-либо на теле имеется гипертрофичес­кий рубец (после операции или другой травмы).

Через 5-10 дней после облучения может воз­никнуть реакция кожи (зуд, покалывание, гипе­ремия), которая исчезает через несколько дней без следа.

Если, несмотря на облучение, появляются признаки развития келоида (утолщение рубца, зуд, покалывание), нужно повторить облучение через 1-1.5 месяца.

247

По имеющимся данным, у женщин после операций, сделанных в период менструации или в ближайшие дни до или после нее, келоидные рубцы возникают чаще.

Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского

Для устранения частичных дефектов носа мо­гут быть использованы местные ткани (лоскут на ножке со щеки), филатовский стебель (с пле­ча), завиток ушной раковины, слизистая обо­лочка верхней губы, кожа верхней губы, эктоп-ротезы.

При пересадке части завитка ушной ракови­ны по К. П. Суслову необходимо соблюдать сле­дующие очень важные правила:

1 ) не травмировать трансплантат пинцетами;

2 ) обеспечить полное соприкосновение всех слоев трансплантата с краями дефекта носа;

3 ) накладывать швы на расстоянии 4-5 мм один от другого и не затягивать их туго, так как это может привести к нарушению микроциркуляции в трансплантате и его некрозу.

Для повышения надежности приживления трансплантата можно осуществить пересадку и на ножке филатовского стебля. Такая операция многоэтапна, но вполне себя оправдывает при наличии дефекта не только крыла, но еще и кон­чика и перегородки носа.

При дефекте носа можно также применять модификацию К. П. Суслова-Г. В. Кручинского, которая заключается в следующем. По краю де­фекта носа образуют эндоназальную выстилку, отвернув в полость носа кожу или рубцовую ткань. Выстилка должна отсутствовать только на узком пространстве (3-4 мм) в области края крыла носа (рис. 217 а, б). Из марли выкраивают шаблон де­фекта и прикладывают к ножке завитка ушной раковины таким образом, чтобы участок шабло­на, соответствующий сквозному дефекту по краю крыла носа с учетом его вогнутости, совпал с нижним свободным краем восходящей части за-

Рис. 217. Пересадка кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины в дефект крыла носа по К. П Суслову-Г. В Кру-чинскому (объяснение в тексте).

248

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

витка и ножкой Остальную часть шаблона рас­полагают на коже перед ушной раковиной выше козелка.

Крепким раствором калия перманганата (тон­ким ватным жгутиком или пером) намечают форму кожно-хрящевого трансплантата

Начинают выкраивать трансплантат со сторо­ны вогнутости завитка' дугообразным разрезом рассекают кожу внутренней поверхности ушной раковины и хрящ, не разрезая кожу наружной поверхности, а затем по намеченной линии рас­секают и ее (в) В результате один участок транс­плантата содержит полоску хряща, с обеих сто­рон покрытого кожей

Размеры хрящевой части трансплантата дол­жны быть гораздо больше протяженности сквоз­ного дефекта (на 4-5 мм), в то время как вели­чина и форма кожной части трансплантата дол­жны соответствовать величине и форме раны (г).

Далее трансплантат припасовывают к краям дефекта, для этого у основания крыла носа и на перегородке делают небольшие подкожные тун­нели глубиной до 0 5 см, куда помещают концы хряща Более толстый конец хряща, взятый у ножки завитка, помещают в карман на перего­родке носа, а потому трансплантат всегда нужно брать из ушной раковины на стороне дефекта.

Концы хряща фиксируют двумя матрацны­ми швами (волос), выводя их через кожу, а за­тем накладывают остальные швы (д) Такая плас­тика не требует дополнительных коррекций

А М Никандров (1989) для устранения час­тичного или полного дефекта носа использует ткань из ушной раковины или стебель с плеча, реже — с шеи; при дефекте кончика, верхней части перегородки носа и его крыла - стебель с плеча и трансплантат из ушной раковины, а при полном отсутствии кончика носа, большей час­ти перегородки и крыла носа - стебель с плеча, иногда - в комбинации с местными тканями

Устранение западения крыла носа

Если западение крыла носа обусловлено су­щественным недоразвитием или травматическим дефектом края грушевидной апертуры, необхо­димо предварительно это устранить путем под­садки ауто- или аллохряща Создав из этого ма­териала фундамент, можно затем радикально ис­править форму крыла носа

ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ БРОВЕЙ И ВЕК

Этиология и клиника

Чаще всего тотальные и субтотальные дефек­ты бровей и век возникают вследствие травма­

тических повреждений (скальпирование), ожо гов лица, лучевой терапии, заболеваний кожи

Рубцовые деформации (вывороты) век появ­ляются обычно в результате грубого рубцевания ран после ожогов II-III степеней, случайной трав­мы или операции на мягких тканях лица

Дефекты и деформации век и бровей могут быть также врожденными

Если дефект брови, точнее — ее волосяного покрова, имеет, главным образом, косметичес­кое значение, то деформация, а тем более де­фект века, может приводить к высыханию конъ­юнктивы и роговицы, а значит — к ее рубцева­нию и слепоте

Нередко при вывороте века больные жалуют­ся на постоянное слезотечение, резь и боль в глазу, особенно в ветреную погоду и на морозе Это влечет за собой снижение трудоспособнос­ти, поэтому лицам с такими дефектами иногда приходится менять профессию

Лечение

Устранение дефектов бровей

Устранение дефектов бровей может осуществ­ляться одним из следующих способов.

1) свободная пересадка полоски кожи, взя­той позади ушной раковины;

2) пластика брови на скрытой сосудистой ножке,

3) пластика лоскутом на открытой ножке из волосистой части кожи головы;

4) пластика лоскутом на ножке из другой (здоровой) брови.

Свободная пересадка кожного лоскута, взятого позади ушной раковины

Свободная пересадка кожного лоскута, взя­того позади ушной раковины, целесообразна, если пересаженному в области дефекта лоскуту обес­печивается хорошее кровоснабжение.

Этот метод лучше всего использовать сразу после иссечения брови вместе с подлежащей кожей (пораженной, например, капиллярной гемангиомой) После достижения гемостаза (пу­тем сдавления салфеткой мелких кровоточащих капилляров) позади ушной раковины выкраи­вают полоску кожи соответствующей формы и размеров с волосяным покровом (соответствен­но направленным), переносят ее в область де­фекта и закрепляют швами из тонкого капрона или полипропилена Края раны позади ушной раковины отсепаровывают, сближают и сшива­ют. В случае приживления лоскута операция дает хороший в косметическом отношении резуль­тат.

Описанный метод невозможно применить при скальпированных дефектах кожи головы, а так-

249

Глава 1 б Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

Рис 218 Схема этапов операции пластики брови кожным лоскутом на скрытой сосудистой ножке по KazanJian-Converse

а - линии разрезов на коже намечены метиленовым синим, б - отсепаровка волосистого трансплантата кожи, в — выделение сосудистого пучка вместе с окружающей подкожно жировой клетчаткой, г — выведение трансплантата через подкожный туннель к месту дефекта брови, д — трансплантат подшит к краям дефекта, на кожу височной области наложены швы

же у облысевших больных. Рискованно его при­менять и у молодых мужчин, так как со време­нем облысение у них может сопровождаться по­терей волос на восстановленной брови.

Пластика брови лоскутом на скрытой сосудистой ножке

Способ эффективен, однако возможен при отсутствии облысения и грубых глубоких руб-цовых изменений в височной и теменной обла­стях. Обязательным условием является целост­ность ствола и разветвлений поверхностной ви­сочной артерии.

Пластика брови лоскутом на скрытой ножке представлена на рис. 218.

Не пользуются ею при отсутствии волос в области виска, невозможности пересадки кожи на скрытой сосудистой ножке (из-за рубцовой деформации подкожной клетчатки височной области, разрушения поверхностной височной артерии), при сочетании дефекта брови с де­фектом или выворотом верхнего века Обяза­тельным условием этой пластики является на­личие волос на коже лобной и теменной обла­стей.

Пластика брови лоскутом кожи на ножке, взятым с другой брови

Пластика брови лоскутом кожи на ножке, взя­тым с другой брови, возможна при условии, если донорская бровь достаточно широкая (это обыч­но бывает лишь у мужчин).

Методика операции: сбривают волосяной по­кров на здоровой брови, метиленовым синим

проводят линию посередине брови вдоль всей ее длины; делают анестезию на стороне дефекта брови, после чего рассекают кожу (рубцы) го­ризонтальным разрезом, который по длине со­ответствует здоровой брови.

Края раны немного отсепаровывают и раздви­гают марлевыми шариками, создавая достаточ­ное по ширине ложе для пересаживаемого сюда кожного лоскута из другой (здоровой) брови

Производят анестезию в области здоровои брови и рассекают ее по намеченной линии.

Внутренний конец разреза доводят до сере­дины переносицы. Выше этого разреза делают второй - вдоль верхнего края брови, и наруж­ный конец его продлевают до наружного конца первого разреза.

Стараясь не повредить волосяные лукови­цы, отсепаровывают очерченный таким обра­зом верхний «этаж» брови, поворачивают его на 180° и подшивают к краям раны в области дефекта. Путем прижатия салфеток к раневым поверхностям как на донорской, так и на ре-ципиентной стороне останавливают кровоте­чение. Крупные сосуды лигируют тончайшим кетгутом.

Верхний разрез в области переносицы дол­жен быть несколько длиннее для обеспечения более безопасного перегиба ножки лоскута Его укладывают в воспринимающее ложе и подши­вают леской узловатыми швами

Повязку накладывают на 2-3 дня, а затем можно вести оперированные участки открытым способом.

Швы снимают на 8-9-й день после операции.

9 Зак 987

250

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Устранение дефектов и деформаций век

Лечение производится, главным образом, пу­тем свободной пересадки расщепленных кожных лоскутов. Как показывает опыт, истинный раз­мер дефекта кожи века удается установить лишь на операционном столе.

Лучше всего заимствовать кожу для пластики века с передне-внутренней поверхности плеча, так как она по своим физиологическим свой­ствам наиболее близка к коже век.

Фиксировать пересаженную кожу нужно в по­ложении гиперкоррекции при помощи петлеоб­разных швов из лески за кожу лба или щеки (в зависимости от того, какое веко деформирова­но).

Блефаропластику при помощи филатовского стебля осуществляют лишь в тех случаях, когда наблюдается не только изолированный дефект или деформация кожи века, но и дефект приле­жащих к нему мягких тканей лица.

ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ КОЖИ ЛИЦА И ШЕИ

Классификация и клиника

Дефекты и деформации кожи лица и шеи мо­гут быть врожденными и приобретенными (в ре­зультате травм, операций и различных заболе­ваний: лейшманиоз, красная волчанка, сифи­лис и др.).

Посттравматические (в том числе послеожо-говые) и послеоперационные рубцы на лице де­лятся на атрофические, гипертрофические и ке-лоидные.

Атрофические рубцы

Атрофические рубцы — плоские, кожа в их области истончена, собирается в тонкие склад­ки, не спаянные с подлежащей клетчаткой. Обыч­но кожа в области рубцов сильно пигментиро­вана, что привлекает внимание окружающих и потому особенно беспокоит и угнетает больных.

Иногда атрофический, рубец в своей централь­ной части и в отдельных участках на периферии лишен пигмента и еще более заметен.

Гипертрофические рубцы

Гипертрофические рубцы делятся на собствен­но гипертрофические и келоидные. Собственно гипертрофические рубцы обычно имеют вид тя­жей, выступающих над поверхностью кожи,

Эти тяжи представляют собой тонкие вали­ки, покрытые складчатой кожей, под которой пальпируется сравнительно мягкая, безболезнен­ная соединительнотканная основа рубца. Возни­

кают такие тяжи после ожогов, операций, пере­несенной оспы. Локализуются они в области щек, носо-губных складок, вокруг рта. Существенных деформаций лица, наблюдающихся при келои­де, они не вызывают.

Келоидные рубцы

Келоидные рубцы являются разновидностью гипертрофических. Некоторые авторы совершен­но справедливо (с онкологической точки зрения) рассматривают келоид как форму дерматофиб-ромы (БМЭ, изд. III, том 10, с. 246), т. к. отли­чаются они особенно выраженной гипертрофи­ей длинных подкожных тяжей соединительной ткани, располагающихся параллельно или пер­пендикулярно к поверхности кожи, что обус­ловливает ячеистое строение рубца.

Эпидермис в зоне рубца имеет нормальный вид, сосочки кожи уплощены либо отсутству­ют.

Подсосочковый слой состоит из сети соеди-нительнотканных волокон, имеющих нормаль­ный вид, но плотно прижатых друг к другу.

Молодые келоиды образуются из плотных кол-лагеновых волокон, врастающих в нормальную ткань, большого количества тучных клеток и фибробластов на фоне основного вещества.

Старые келоиды содержат меньше основного вещества и клеток, но больше коллагеновых во­локон.

Келоидные рубцы (особенно ожоговые), воз­никшие на большом участке лица и шеи, при­чиняют больным физические и психические страдания: они деформируют крылья носа, вы­ворачивают губы и веки, вызывают атрезию носовых ходов, обусловливают контрактуру шеи (рис. 219). Больные нередко ощущают зуд и боль в области рубцов, которые могут изъязвляться.

Между отдельными Рубцовыми тяжами иногда образуются воронкообразные углубления, выс­тланные неизмененной кожей. Здесь (у мужчин) растут волосы, которые трудно выстричь или выбрить; отрастая, они травмируют и раздража­ют эпидермис над рубцами, подвергающимися иногда малигнизации.

Постлейшманиозные рубцы

Постлейшманиозные рубцы на лице делят на плоские, деформирующие втянутые, деформи­рующие бугристые и смешанные (В. В. Дадалян, 1970-1971; С. О. Овезов, 1973).