- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •Глава XVII
- •Глава XVIII
- •Глава XX дефекты нижней челюсти 311
- •Глава XXI
- •Глава XXII
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard)-!!. И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
189
глоточному пространству осуществляем «скрыто» — через два горизонтальных разреза слизистой оболочки (один за крайним верхним, другой — за крайним нижним зубом; рис. 141, I).
Если у больного резко расширена ротовая часть глотки или же требуется значительное перемещение внутрь недоразвитых половин несращенного мягкого нёба, горизонтальный разрез позади крайнего верхнего зуба продолжают на верхнюю переходную складку и выкраивают здесь треугольный лоскут по В. И. Титареву; разрез позади крайнего нижнего зуба продолжают на нижнюю переходную складку и выкраивают треугольный лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской (рис. 142). Между этими разрезами отсепаровы-вают слизистую оболочку и из нее образуют мо-стовидный лоскут, используя для этого Г-об-разно изогнутое лезвие скальпеля (рис. 141, lla, rVa). Приподняв мостовидный лоскут слизистой оболочки, несколько оттеснив его вниз, расслаивают окологлоточные ткани ножницами Купе-ра или специальным распатором и заполняют окологлоточные ниши мотками кетгута (обработанного кипячением) или тонкими полосками консервированной оболочки семенника быка. После этого укладывают лоскут обратно и ушивают рану по линии двух указанных горизонтальных разрезов.
Благодаря образованию упомянутых двух треугольных лоскутов, перемещающихся внутрь (вместе с соответствующей перемещенной половиной мягкого нёба), в значительной мере обеспечивается беспрепятственное сближение и сшивание недоразвитых половин мягкого нёба (без натяжения в швах).
6. Тампонада окологлоточных раневых ниш кетгутом и глухое ушивание раны в ретромолярных участках избавляют больных от мучительных перевязок, угрозы интоксикации йодоформом и аллергических реакций на него, предупреждает образование рубцов на слизистой оболочке и раз
витие контрактуры нижней челюсти. Кроме того, данные клинических и экспериментально-морфологических исследований, проведенных нашими сотрудниками (В. А. Киселев, Р. Н. Чеховский, Д. В. Дудко), позволяют сделать вывод, что тампонада межпластиночных щелей (образовавшихся в результате расщепления пластинок кры-ловидного отростка) и окологлоточных ниш медленно рассасывающимся материалом и ушивание их «наглухо» (насколько это возможно) изолируют огромные раневые поверхности (находящиеся в непосредственной близости к основанию черепа и глубоким слоям шеи) от беспрерывного контакта с микрофлорой полости рта, пищевыми массами, слюной, с марлевыми тампонами (пропитанными к тому же про-топлазматическим ядом — йодоформом), которые способны вызвать грубое рубцевание в боковых отделах глотки и тем самым свести к нулю достигнутые хирургом результаты мезофаринго-констрикции и ретротранспозиции мягкого нёба (Ю. И. Вернадский, 1963-1973; Р. Н. Чеховский, 1966, 1982; Д. В. Дудко, 1970; Ю. И. Вернадский и соавт., 1978 и др.). Некоторые авторы для тампонады окологлоточных ниш используют бре-фопласт.
7. Хирургическое лечение по любому из нижеперечисленных вариантов, являясь одноэтапным, не предусматривает каких-либо предварительных (подготовительных) или дополнительных (корригирующих), заранее планируемых вмешательств на нёбе, необходимость в них после операции возникает либо в результате неумелых действий хирурга, либо расхождения швов из-за того, что хирург не учел «скрытые» общесоматические противопоказания к операции, выявляемые лишь при углубленном обследовании пациента, которого участковый педиатр или терапевт счел практически здоровым и без всяких сомнений направил на такую тяжелую операцию, как ураностафилопластика.
190
8. Для предупреждения развития значительной реакции тканей вокруг шовного канала все поверхностные швы на слизистую оболочку в области твердого нёба и в ретромолярных областях накладывают из тонкой (0.15 мм) мягкой и наиболее эластичной пластмассовой нити (полипропилена, силена, нейлона), а в области мягкого нёба — из тонкого кетгута.
9. При значительном увеличении (по сравнению с нормой) поперечных размеров среднего отдела глотки и ширины дефекта производится интерламинарная остеотомия, а в окологлоточные ниши вводятся один или два мотка кетгута или белочная оболочка семенника быка.
10. Если общее состояние ребенка и местные условия (правильное соотношение фрагментов челюстей, благоприятный индекс несращения) позволяют провести раннюю ураностафилопла-стику, то в этих случаях желательно провести одновременно и хейлопластику, что вдвое сокращает количество оперативных вмешательств, и обеспечивает выраженный экономический эффект, раннюю медицинскую и социальную реабилитацию пациента; вместе с этим требуется особенно бдительная внимательность ортодонта и своевременная коррекция соотношений между челюстями.
11. В тех случаях, когда оперируем ребенка по поводу дефекта нёба в более старшем возрасте при, как правило, значительном расширении ротовой части глотки, обязательно формируем на щеке (около крайних зубов у верхнего свода преддверия рта) треугольный лоскут слизистой оболочки по В. И. Титареву и перемещаем его в рану в области задне-бокового отдела твердого нёба. В нижнем своде преддверия рта позади крайнего нижнего зуба выкраиваем лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской и перемещаем его внутрь, закрывая нижне-внут-реннюю часть раны.
По окончании операции закрываем линию швов йодоформно-марлевыми тампонами (полосками) или пенопластом только в пределах твердого нёба; защитная пластинка не имеет хвостовой части, благодаря чему швы на мягком нёбе остаются неприкрытыми и возможность раздражения корня языка пластинкой исключается.
В случаях, когда операция производится у детей раннего возраста или при плохой фиксации защитной нёбной пластинки, слизисто-надкос-тничные лоскуты фиксируем к твердому нёбу полимерным адгезивом КЛ-3. Преимущества такого способа заключаются в следующем: а) ребенок избегает неприятных ощущений, связанных со снятием оттиска с верхней челюсти; б) на 2-3 дня сокращается предоперационный период за счет времени, необходимого для изготовления защитной нёбной пластинки и ношения ее в предоперационном периоде с целью
адаптации к ней; в) отпадает необходимость использования йодоформных тампонов, вызывающих иногда у детей аллергическую реакцию;
г) значительно упрощается уход за послеоперационной раной; д) образовавшаяся (после рет-ротранспозиции нёба) рана в переднем отделе, заживая вторичным натяжением под полимерной пленкой, покрывается нежной пластичной рубцовой тканью; это предупреждает развитие грубых рубцов, деформирующих верхнюю челюсть; е) экономится время врача и зубного техника, а также необходимые материалы для изготовления защитной нёбной пластинки.
Все остальные особенности операции, разработанной в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, Р. Н. Чеховский, Л. В. Харьков), вытекают из других топографических особенностей дефекта нёба, предусмотренных нашей анатомо-хирургической классификацией. В ее основу положены следующие очень существенные критерии, которые хирург должен учитывать при планировании и осуществлении операции в каждом конкретном случае:
1. Имеется ли одно- или двустороннее несращение альвеолярного отростка?
2. Каково расстояние между краями дефекта в области десны (альвеолярного отростка) и передней трети твердого нёба?
3. Симметрично ли расположены правая и левая щели при двустороннем дефекте альвеолярного отростка?
4. Каково соотношение краев дефекта твердого нёба с сошником?
5. Можно ли выкроить лоскуты из слизистой оболочки дна полости носа?
6. Какова степень недоразвития мягкого нёба и расширения ротовой части глотки (ме-зофарингса)?
7. Насколько велика передне-задняя протяженность дефекта?
8. Есть ли скрытое несращение твердого, мягкого нёба или нёбного язычка?
9. Каково соотношение между скрытой и явной частями несращения?
В соответствии с этими критериями мы разделили все виды несращений нёба на пять основных топографо-анатомических классов:
I — односторонние явные несращения альвеолярного отростка, тканей десны и всего нёба;
II — двусторонние явные несращения альвеолярного отростка и всего нёба;
III - явные несращения всего мягкого нёба, сочетающиеся с явным или скрытым несращением всего или части твердого нёба;
IV — явные или скрытые несращения только мягкого нёба;
V — все остальные несращения, т. е. наиболее редко встречающиеся (в том числе и скрытые -подслизистые), которые сочетаются или не со-
191
Рис 143. Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/1 подкласса
I этап а — зона формирования передненебных лоскутов, б — сошник, в — разрезы Лангенбека, г — зона образования задненебных лоскутов из слизистой оболочки дна полости носа
II этап а — основные слизисто-надкостничные лоскуты сшиты и передним своим концом наложены на задний отдел передненебных лоскутов, 6 - передненебные лоскуты повернуты эпителиальной поверхностью в полость носа и сшиты, в — задненебные лоскуты сшиты между собой
четаются с несращением губ, щек, лба или подбородка
Первые четыре класса делятся на подклассы. Каждому подклассу несращения соответствует определенный вариант операции, отличающийся той или иной особенностью.
Первые четыре класса включают наиболее часто встречающиеся дефекты неба. Число сочетающихся особенностей в различных отделах дефекта в действительности значительно большее.
Охарактеризуем подробно подклассы первых четырех классов дефектов и особенности операций, обусловленные топографо-анатомическим строением каждого дефекта
/ класс. Одностороннее несращение альвеолярного отростка, тканей десны, всего твердого ч мягкого нёба.
Подкласс 1/1 В переднем отделе края дефекта достаточно отдалены друг от друга, что позволяет выкроить два слизисто-надкостничных лоскута (рис. 143, I—a), называемых передненёбными, в пределах десны и передней трети твердого нёба и опрокинуть их на 180° эпителиальной поверхностью в полость носа (рис. 143, II-б). Сошник не сращен с краями дефекта на всем своем протяжении, что дает возможность выкроить из слизистой оболочки дна полости носа два симметричных, одинаковых по длине так называемых задненёбных лоскута (рис. 143, 1-г) и затем сшить их друг с другом (рис. 143, П-в). Если небольшая ширина дефекта не позволяет опрокинуть в нос два передненебных лоскута, следует выкроить один лоскут по методу В. И. Заусае-ва или Б. Д Кабакова
Развивая основополагающие щадящие принципы современной хирургии, в нашей клинике
Рис 144 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/1 подкласса. Объяснение в тексте
192
Рис 145 Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/2 подкласса
I этап а — зона формирова ния передненебных лоску тов, 6 — сошник на всем про тяжении сращен с небным отростком
II этап а — передненебные лоькуты опрокинуты и сши ты между собой, б — зона большего заднебокового лоскута, в - зона малого зад небокового лоскута, г — образован и отвернут лоскут со шпика
III этап большой заднебоковой лоскут (б) сшит с лоскутом иэ сошника (г), а малый задненебный лоскут (в) - с задним отделом большого заднебокового лоскута
верхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости до нижнего полюса, где прикрепляется глоточно-небная мышца Производят освежение краев несращения (7) и послойное наложение швов кетгутом и полиамидной нитью, после чего на сшитые лоскуты и горизонтальные пластинки небной кости накладывают полимерный клей КЛ-3(8) Раны в крыло-челюстных пространствах ушивают кетгутом с учетом ретротранс-позиции неба Дефект в переднем отделе неба закрывают с помощью либо взаимоопрокидывающихся на 180° лоскутов, либо лоскутов М Д Дубова, Б Д Кабакова, либо лоскута на ножке со стороны слизистой оболочки верхней губы (9)
Подкласс 1/2 отличается от первого тем, что сошник на всем своем протяжении сращен с одним из краев дефекта (рис 145), что дает возможность выкроить в области дна полости носа один достаточно длинный, а второй очень короткий задненебный лоскут (рис 145, II—б, в) На сошнике можно выкроить средненебный лоскут и подшить его к упомянутому длинному задненебному лоскуту (рис. 145, III—г)
При проведении ураностафилопластики у детей с односторонними сквозными несращениями неба Л В Харьковым отмечено, что некоторые элементы этой операции нуждаются в совершенствовании. Во-первых, при проведении ураностафилопластики (при дефектах 1/2 под класса) выкраивают два основных слизисто-над костничных лоскута, которые всегда неодинаковые по величине и находятся на разных по площади и форме фрагментах челюстей малый фрагмент всегда недоразвит, короче по длине, в то время как большой фрагмент «вывернут» в противоположную сторону от несращения и находится значительно дистальнее средней линии Во-вторых, основные небные слизисто-надкостничные лоскуты, будучи смещенными после ретротранспозиции и фиксированными к кости, оголяют боковые отделы твердого неба, в которых рана всегда заживает вторичным на тяжением
Анализ данных литературы и проведенные Л В Харьковым экспериментальные, клинические исследования показали, что в случаях выведения сосудисто нервных пучков иэ больших небных отверстий по П П Львову рубцевание боковых отделов на небе является одной из ос новных причин развития деформации в после операционном периоде В третьих, наиболее ча стьш местом образования послеоперационных дефектов неба является граница твердого и мяг кого неба, где лоскуты испытывают наиболь шее натяжение, и, кроме того, место над областью несращения, где нет никакой подлежа щей ткани