Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла

Мы формируем L-образный трансплантат (у края дефекта) из наружной кортикальной плас­тинки с последующим перемещением его (транс­плантата) к дефекту на питающей ножке из же­вательной мышцы и фиксируем его к челюсти костными швами (Д. В. Дудко, Ю. И. Вернадский и соавт., 1991).

Глава XXI

АНОМАЛИИ И ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Этиология

Размеры и форма челюстей могут в значи­тельной мере варьировать в соответствии с ин­дивидуальными размерами и формой всего лица. О деформации одной или обеих челюстей речь может идти лишь при резком отклонении от ус­ловных средних величин, наиболее соответству­ющих остальным отделам лица данного инди­видуума.

Вторым критерием наличия деформации че­люсти является нарушение жевательной функ­ции и речи.

Чрезмерное развитие нижней челюсти при­нято называть прогенией или макрогенией, а недоразвитие ее — микрогенией или ретрогна-ти-ей,

Чрезмерное развитие верхней челюсти назы­вается макрогнатией или прогнатией, а недо­развитие - микрогнатией или опистогнатией.

Этиология зубо-челюстно-лицевых деформа­ций очень разнообразна. Так, органо- и морфо-генез челюстей у плода может нарушиться под влиянием наследственного воздействия на эмб­рион, перенесенных родителями заболеваний (в том числе эндокринных и обменных нарушений в организме матери, инфекционных болезней), радиоактивного облучения, а также вследствие физиологических и анатомических нарушений половых органов матери и неправильного поло­жения плода.

В раннем детском возрасте развитие челюс­тей может нарушиться под влиянием эндоген­ных факторов (наследственность, эндокринные нарушения, различные инфекционные заболе­вания, нарушения обмена веществ) и экзоген­ных воздействий (воспаление в зонах роста че­люстей, травма, в том числе родовая, лучевое

поражение, механическое давление, вредные привычки — сосание пальца, пустышек, ниж­ней губы или подкладывание кулачка под щеку во время сна, выдвигание нижней челюсти впе­ред в период прорезывания зубов мудрости, во время игры на детской скрипке и т. д., дисфун­кция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания и др.).

В детском и юношеском возрасте, а также у взрослых деформации челюстей могут возни­кать под влиянием случайной травмы, грубых Рубцовых стяжений, оперативного вмешатель­ства и патологических процессов (остеомиели­ты, анкилозы, нома и т. д,). Последние могут привести к избыточной регенерации кости или, наоборот, к резорбции и ее атрофии.

Дистрофический процесс может привести к половинной, либо двусторонней, либо огра­ниченной атрофии мягких тканей и скелета лица (например так называемая гемиатрофия).

При наличии условий, способствующих ги­пертрофии костей лица, наблюдается акромега-лическое их разрастание, особенно - нижней челюсти.

Довольно частыми причинами приобретенно­го одностороннего недоразвития нижней челю­сти являются остеомиелит, гнойное воспаление височно-нижнечелюстного сустава и механичес­кое повреждение мыщелкового отростка в пер­вом десятилетии жизни больного.

Патогенез

В основе патогенетических механизмов раз­вития деформаций челюстей лежат угнетение или частичное выключение зон роста челюс­ти, убыль костного вещества, выключение функции жевания или открывания рта. В час-

334

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

тности, главным фактором развития односто ронних микрогении является нарушение рос та нижней челюсти в длину вследствие врож денного или остеом иелитического поражения или выключения ростковых зон, особенно рас положенных в области головки нижней челю сти

Значительную роль в патогенезе деформации челюсти играют эндокринные расстройства в ра стущем организме

Патогенез сочетаниях деформации костей лица тесно связан с нарушением функции син хондрозов основания черепа Микро- и макро гнатия обусловливаются либо угнетением, либо раздражением ростковых зон, локализующих ся в головках нижнечелюстной кости

В развитии прогении важную роль играют дав ление неправильно расположенного языка и уменьшение объема ротовой полости (Н А Ра бухина и соавт, 1996)

Клиника

В числе жалоб на первом месте обычно стоит неудовлетворенность больного (а часто — и ок­ружающих его людей) внешним видом лица Осо­бенно настойчиво высказывают эту жалобу де вушки и юноши они просят устранить «обезоб раженность» своего лица

Вторая жалоба — нарушение той или иной функции зубо-челюстно-лицевого аппарата (же вание, речь, способность петь, играть на духо вом музыкальном инструменте, широко улыбать ся, весело и задорно смеяться в кругу друзей, в семье, на работе)

Нарушение прикуса затрудняет процесс раз жевывания пищи, вынуждает глотать ее тороп ливо, не обработав слюной Некоторые твердые виды пищевых продуктов вообще недоступны Питание в столовой, ресторане или кафе бывает просто невозможным, так как вид больных вы зывает брезгливость у окружающих

Среди жалоб может быть и указание на появ ляющийся дискомфорт (в области желудка) после еды, что объясняется принятием грубой, непе­режеванной пищи

Отчужденность в семье и на работе принуж дает больных к самоизоляции в отношении тру­дового коллектива, семьи, порождает психичес­кую неуравновешенность

Некоторые (особенно страдающие микроге нией) больные жалуются на очень громкий храп (во время сна на спине) «Как будто бы завожу всю ночь мотоцикл или грузовик» — так выра зился один из наших пациентов Это исключает возможность совместного сна с женой (мужем) и служит иногда поводом к разводу, этим, в свою очередь, усугубляется психоэмоциональ ная неуравновешенность, а иногда - и попыт

ки к самоубийству Словом, категория больных весьма тяжелая и нуждается в особо строгом соблюдении всех правил деонтологии в тща тельной седативнои предоперационной преме дикации, вдумчивом подборе метода обезбо ливания во время и после операции

При аномалиях и деформациях челюстей час то наблюдаются резкие изменения зубо-челюст ной системы (поражение зубов кариесом, гипо плазия эмали, патологическая стираемость, ано-малийное положение зубов изменение тканей пародонта и нарушение функции жевательного аппарата)

Частота поражения и клиническая картина их проявления различны В частности, заболевае мость кариесом у таких больных отмечается в 2 3 раза чаще, чем у больных без нарушения при куса Интенсивность поражения кариесом при де формации верхней челюсти после хейло- и уранопластики (во всех возрастных группах) зна чительно выше чем при прогнатии нижней че люсти и открытом прикусе

Воспалительно дистрофические изменения в пародонте отмечаются у большинства больных При прогнатии нижней челюсти и открытом при кусе около зубов, находившихся вне контакта с антагонистами, выявляется ограниченный ката ральныи гингивит

Структура костной ткани пародонта характе ризуется хаотичностью и смазанностью костно го рисунка с преимущественным поражением нижней челюсти

Для деформации верхней челюсти характерны патологические десневые карманы, гипертрофи ческие гингивиты разлитого характера, чаще в области фронтальных зубов, расположенных по краям расщелины, и зубов, испытывающих наи большую нагрузку

Нарушения жевательной функции (по дан ным мастикациограмм) проявляются размалы вающим и смешанным типами жевания

Электровозбудимость пульпы зубов, нахо дящихся в условиях перегрузки и недогрузки а также в нефункционирующих зубах понижа ется

Для полноты составления картины наруше нии локального статуса необходимо использо вать еще и такие методы исследования, как ли­нейные и угловые измерения контура всего лица и его частей, изготовление фотографи ческих снимков (в профиль и в анфас) и гип­совых масок, электромиографическую оценку жевательной и мимической мускулатуры, рен тгенографическое исследование костей лица и мозгового черепа (телерентгенография по Schwarz, ортопантография, томография) Все эти данные позволяют не только уточнить диаг ноэ, но и выбрать наиболее приемлемый вари ант операции