- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •Глава XVII
- •Глава XVIII
- •Глава XX дефекты нижней челюсти 311
- •Глава XXI
- •Глава XXII
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard)-!!. И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
389
^^<»/r\•s^^ ^—' "° •^е ^"Р ^ и "ч^^ви
'~\-^ J[j,j^^^f' носовой раковины
^соадахйяоу
2 Бором рассекаем переднюю поверхность вер хнеи челюсти по Ле Фор I в зоне основания альвеолярного отростка с переходом на бугры верхней челюсти, при этом линию остеотомии стараемся провести выше крыловидно верхнечелюстного шва
3 Бором проводим вертикальный поперечный распил альвеолярного отростка верхней челюсти между 1 | 1 зубами, смещая линию распила вправо (или влево) от перегородки носа, после чего готовим накостные фиксаторы (пластинки и винты) и отверстия в кости для винтов — для последующей фиксации верхней челюсти в правильном положении
Рис 320 Разрез мягких тканей неба и остеотомия твердого неба (пункти ром)
Рис 321 Вид верхних челюс
тей после остеотомии и раз ведения их в стороны дос туп в полость черепа ушит
8 Далее производим осмотр операционного поля и оценку возможности работать на задней стенке носоротоглотки и на основании черепа При необходимости производим резекцию ниж них носовых раковин для лучшего обозрения зоны работы (ринологический этап)
/// этап — нейрохирургический Рассекаем слизистую оболочку задней стенки носоротоглотки, обнажаем костный остов основания черепа и выполняем удаление опухоли или другое оперативное вмешательство По его окончании ушиваем наглухо слизистую оболочку, изолируя тем самым зону оперативного вмешательства от полости рта и носоротоглотки
ГУ этап — челюстно лицевой — закрытие оперативного доступа Выполняем назоанастомозы с обеими верхнечелюстными полостями Сни маем оба ранороторасширителя, на 21 | и | 12 зубы накладываем общую проволочную лигату ру и обе половины верхней челюсти совмеща ем, производим остеосинтез их накостными пла стинками с винтами, используя заранее создан ные для винтов отверстия, затем ушиваем разрезы слизистой оболочки переходных скла док После этого сшиваем мягкое небо и фикси руем лоскут слизистой оболочки твердого неба швами или назубной пластинкой (рис 322, 323)
Рис 322 Лицевой череп после «сборки»
Рис 323 Небо после «сборки»
6 Прямое долото вводим в костный распил между 1 | 1 зубами и вращающим движением разделяем верхнюю челюсть на две части При этом каждая часть верхней челюсти (левая и правая) остаются соединенными с мягкими тканями и источниками кровоснабжения в облас ти мягкого неба, крыло-небного сосудисто-нервного пучка и переходной складки в области 8 5 | 5 8 зубов Затем обе половины верхней челюсти разводим в стороны в область щек
7 Далее накладываем два специальных рано-роторасширителя первый — с опорой на ниж нюю челюсть и тело верхней челюсти, а второй — с опорой на обе половины верхней челюсти, разводя их в стороны (рис 321)
V этап — дезинтубация — ее проводим после нормализации дыхания и сердечно-сосудистой деятельности
Послеоперационный период ведем по общепринятым в хирургии правилам, используя противовоспалительную и прочую терапию Его особенности — риск воспалительных осложнении, в т ч внутричерепных, поэтому до операции должна быть проведена тщательная санация полос-
390
ти рта пациента, полости носа и носоглотки, изучение бактериограммы полости рта, антиби-отикоустойчивости микрофлоры и иммунокор-рекция
Данный чреэверхнечелюстной доступ к основанию черепа в области средней и передней черепной ямок обеспечивает широкий обзор зоны вмешательства и может быть рекомендован при интра и экстракраниальных опухолях указан ной локализации
Выполнение таких и аналогичных операций подтверждает реальное существование врачебной специальности — черепно-челюстно-лицевая хирургия, которая находится на стыке нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, хирургической и ортопедической стоматологии, оториноларингологии, офтальмологии и других
Еще больше это очевидно на опыте лечения сочетанных врожденных или приобретенных деформаций мозгового и лицевого черепа, в свя эи с устранением которых хирургу необходимы знания эмбриологии головы, иммунологии, рентгенологии, современных методов обследования пациентов методами компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), 3-мерного изображения, твердотельных моделей, биомеханики методов фиксации фрагментов костей, компьютерного планирования операции и ее результатов и т д
Классификация П. Тесье ( 1970-1992)
Для более полного представления о вышепе речисленном приводим классификацию дефор маций и несращений по П Тесье (1970 1992 гг), который различает 6 групп врожденных дефор маций, вовлекающих или череп, или череп и лицо, или представляющих собой преимуще ственно лицевые дефекты Больных с орбито-че репными травмами автор выделяет в 7 ю груп пу
Группы черепно-челюстно-лицевых деформа ций
1 Краниосиностоэы и кранио лицевые стено эы - С F S
2 Срединное лицевое недоразвитие — С F М (гипертелорбитизм, гипертелоризм) -НТО
3 Околоносовое параназальное недоразвитие -PN М
4 Боковое недоразвитие лица — L F М.
5 Деформации вследствие доброкачественных опухолей - ТИМ
6 Смешанные деформации - MISC
В 1 ю группу, в частности, отнесены следую щие кранио-лицевые стенозы
• брахицефалия,
• оксицефалия (более или менее выраженная),
• тригоноцефалия и скафоцефалия,
• плагиоцефалия, в которой асимметрия может быть доминирующей (вертикальная или трансверзальная),
• синдром Хотцена с тьюрицефалией,
• болезнь Крузона (иногда с вторичным челюстным прогнатизмом), » синдром Аперта (часто с передним открытым прикусом)
2 я группа — срединные недоразвития Эти аномалии находятся в увеличенном межорбитальном пространстве, т е гипертелорбитизм — общий синдром, а не автономное заболевание Иногда он сочетается с брахицефалией и раздвоенным носом, иногда это называют «лобно-носовои дисплазией» Обычно гипертелорбитизм относится к несращениям
• лобное энцефалоцеле, несращение №14 (см схему классификации),
• среднелицевое несращение — №0,
• одно или двусторонние несращения — №1,
• одно или двусторонние несращения — №2,
• комплекс несращений, которые более или менее эквивалентны отсутствию носа 3-я группа Некоторые из них являются орби-то-черепными
• микроофтальмоз с микроорбитизмом,
• наружный пробозис,
• гемиагенез носа с микроофтальмией;
• полный агенез носа
Другие параназальные недоразвития являются орбито-лицевыми Это такие, как несращения №3 или М°4, и исключительно №5.
Когда параназальные недоразвития односторонние, они могут индуцировать дистопию полости орбиты
4 я группа Это такие деформации, как
• синдром Тричер Коллинза, Голденхаира и полулицевое недоразвитие (Н F М.) одно-или двустороннее Их подчеркнутой характеристикой является гилоплазия верхней и нижней челюсти, скуловой кости и уха. Получерепно-лицевой агенез является получелюстным недоразвитием с микроофтальмией и гипоплазиеи половины черепа и нижней челюсти 5-я группа
• черепно тубулярная дисплазия и лобно-ме-тафизеальная дисплазия,
• гиперостотическая менингиома,
• болезнь Реклингаузена орбито-черепнои области,
• фиброзная дисплазия лобной, основной кости и верхней челюсти 6 я группа
• синдром Стрейф Халлерман, Ромберга,
• гипогидротическая эктодермальная дисплазия,
• синдром Клиппель Фейла с полулицевым недоразвитием или без него, и др
391
7-я группа — относится к черепно-лицевой травме (иногда - с потерей глаза или переломом средней зоны лица по Ле Фор II и Ле Фор III с энофтальмом).
Большинство черепно-лицевых травматических дефектов имеют много общего с врожденными деформациями, т. к. их устранение требует внутричерепного доступа.
Черепно-лчцевые несращения.
Лицевые несращения — значительно более редкие уродства, чем раздвоенная губа или раздвоенная губа и нёбо. Истинную частоту таких несращений невозможно оценить. Kawamoto в своем обзоре дает приблизительные цифры, изменяющиеся от 1.43 до 4.85 на 100,000 рождений, но признает, что истинная частота, вероятно, значительно выше. Это легко понять, когда он полагает, что:
а) такие деформации, как, например, синдром Treacher Collins и полулицевое недоразвитие, должны считаться среди синдромов несращений;
б) многие ситуации, прежде считавшиеся ги-поплазией, в действительности — несращения;
в) стертые и неполные формы могут быть незамеченными.
Нет образца наследования деформации, который возможно предугадать. Черепно-лицевые несращения возникают спорадически. Их этиология неизвестна, и амниотические полосы, которые были определены как являющиеся этио-генетическими показателями, могут быть «обвинены» только в редких случаях, когда дефект не соответствует образцу «обычный». Так, среди семи пациентов, сообщаемых Jones et al., чьи дефекты были приписаны амниотическим полосам, 6 имели мозговые грыжи необычных проявлений, а 5 или 6 имели кольца сжатия или ампутации конечностей (пальцев).-
Были предложены различные классификации основных несращений, но ничто не стало общепринятым. Р. Tessier, в результате уникальной возможности наблюдать, проверять и оперировать большое число несращений по всему миру, связанных с его наблюдениями и прилежной записью их анатомии, создал простую рабочую классификацию, и, кажется, она получает всеобщее признание
Информация, которая следует далее, описана по его публикациям и выступлениям на конгрессах, а также на основании работ его учеников.
Эта классификация базируется на следующих наблюдениях:
а) несращение может повлиять на лицевые или черепные структуры или на обе эти области;
б) несращения происходят вдоль осей, следующих по постоянным местам;
Рис 324. Классификация черепно-лицевых несращений П. Тесье (1979) Схема линий несращений на мягких тканях черепа
Рис 325 Классификация черепно-лицевых несращений П Тесье (1979). Схема линий несрашений на костях черепа.
в) начало даже чисто лицевых несращений лежит, вероятно, на основании черепа (которое может быть глубоко поражено в случае лицевого несращения). Орбита была выбрана как исходная точка, поскольку она принадлежит как к мозговому черепу, так и к лицевому скелету; цифровая система была разработана, исчисляя ось различных дефектов вокруг орбиты в направлении против часовой стрелки. Нумерация начинается с «движущегося на юг» лицевого несращения и продолжается в направлении «движущихся на север», то есть к черепу, черепным несращениям (рис.324, 325).
392
Эта цифровая система - одно из чисто топографических описании и не отражает ни вовлеченных структур, ни серьезности участия в аномалии каждой структуры. Несращение, например, может вовлечь щеку и включать только веки и губные структуры.
Несращение не подразумевает участия всех слоев тканей на всем протяжении. Если кажется, что от средней линии к инфраорбитальному отверстию дефекты мягких тканей более серьезные, чем костные от инфраорбитального отверстия к височной кости, то это не так.
«Склеродермическое» пятно кожи или ненормальная линия роста волос могут быть только поверхностными показателями несращения, вовлекающего более глубокие слои. Мор и соавторы также сообщили о частоте распространения «показателя линии волос», или маркеров линии волос, определяющихся в направлении несращения.
Не все «гипоплазии» являются несращениями, но все несращения имеют гипопластичес-кие компоненты. Несращения не идут через отверстия или желобки сосудисто-нервных пучков. Они могут быть вовлечены в гипоплазию краев несращения.
«Идущие на север» или «идущие на юг» несращения часто сосуществуют вместе, при этом их оси часто (но не всегда) следуют в том же направлении. Несращение затем описывается двойным номером, определяющим каждый компонент несращений. Несращения могут быть двухсторонними, при этом они часто симметричны (с отношением к осям несрашения и не обязательно по степени вовлечения каждой стороны). Многочисленные несращения сосуществуют случайно, представляя деформацию более комплексную и «неклассифицируемую».
Так называемые «несращения 0, 1 и 2» следуют курсом от середины к контуру и поэтому не идут через орбиту и ее не разрывают. Так называемое «несращение 7» является также боковым несращением лица и имеет направление, веду-
Рис. 327. Схема двустороннего несращения № 1 -13 (околосрединное черепно-лицевое) несращение.
щее к орбите или через орбиту. Несращения, поражающие орбиту, часто являются причиной аномалий содержимого орбиты (глазного яблока и внеглазничных мышц).
Несращение 0, или срединное черепно-лицевое несращение (рис. 326), представляет собой недостаток (отсутствие) или задержку в сращении передней черепной ямки. Его направление — от переднего родничка через лобную кость, петушиный гребень, среднюю линию носа, колу-меллу, губу, верхнюю челюсть, может вовлекаться язык, нижняя губа и челюсть. Оно может дать развитие лобной, лобно-носовой или лоб-но-основной мозговой грыжам, телорбитизму, двойной носовой перегородке, срединному несращению губы. В его малых формах может быть маленький телорбитизм и «плоское» проявление (вид) в области переносицы. Часто наблюдается носовая глиома, представляющая отделение глии после закрытия передней черепной ямки. Его черепным проявлением является несращение 14.
Несращение 1, или околосрединное черепно-лицевое несрашение (рис. 327), идет через лобную кость, обонятельный желобок крибрифор-мной пластинки, между носовой костью и лоб-
Рис. 326. Схема несращений №0-14 (срединное черепно-лицевое несращение по классификации П. Тесье (1979)).
Рис. 328. Схема несращения №3 (глазнично-носового не сращения).