Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей

травмы, переломы костей или повреждения мяг ких тканей конечностей и туловища

Диагностировать переломы нижней челюсти у детей трудно, так как установить контакт с ре­бенком не всегда удается К тому же реакция ре­бенка на травму неадекватна, но адаптационные особенности детского организма более выраже­ны Так, дети с переломами нижней челюсти ос­новное внимание обращают на затруднение ее движений, боль при разговоре, глотании. Су­дить о наличии переломов по внешнему виду трудно, так как у детей быстро нарастает отеч­ность, сглаживающая форму лица, характерную для того или иного вида перелома Поэтому ди­агностировать перелом значительно легче в пер вые часы после травмы, т е до развития отека лица (т к отечность тканей не позволяет осуще ствить пальпаторную диагностику костных по вреждений), когда легко выявляются все досто­верные его симптомы — ненормальная подвиж­ность нижней челюсти, крепитация, смещение фрагментов кости, нарушение прикуса (если уже прорезались зубы), обильное слюнотечение

При значительной отечности тканей произ­водят рентгенографию Но при поднадкостнич-ном переломе или трещине, особенно в области угла или ветви челюсти, она может не дать точ­ных сведений В этих случаях рекомендуется де­лать рентгенографию в нескольких проекциях Нуж­но учитывать, что в зависимости от направле­ния лучей картина расположения отломков в известной степени искажается, а смещение их на рентгенограмме выглядит менее значитель ным, чем в действительности Читая рентгено грамму, необходимо обращать внимание на вза имоотношение линий перелома и зачатков поста янных зубов, так как смещение зубных зачатков отломками может впоследствии привести к ги бели их или к аномалии прорезывания постоян ных зубов

К А Мельников делит переломы нижней че люсти на следующие группы

I Переломы тела А Одиночные

а) центрального участка,

6) бокового участка,

в) области угла В Двойные

а) центрального участка,

б) бокового участка,

в) центрального, бокового участка или области угла

II Переломы ветви а Одиночные

а) собственно ветви,

6) мыщелкового отростка,

в) венечного отростка В Двойные

а) собственно ветви,

71

6) собственно ветви, мыщелкового или

венечного отростка С Двусторонние

а) собственно ветвей,

б) шеек нижней челюсти III Сочетанные переломы тела и ветви' А Одно- и двусторонние

а) тела и собственно ветви челюсти,

б) тела и мыщелкового или венечного отростка

Переломы мьпцелковых отростков детей клас­сифицируют не только по анатомическому при­знаку — «высокие», «низкие» (Ф А. Фалаев, 1981), — но и по степени смещения отломков (А А Левенец, 1981), а Г А Котов и М Г Се менов (1991), исходя из интересов правильного выбора метода лечения и прогнозирования воз­можных деформаций лица ребенка в будущем, делят их по наличию или отсутствию поврежде­ния надкостницы, а также по величине угла де­формации отростка («незначительный» — до 25-30°, «значительный» — свыше 30° говорит о на личии переломе-вывиха) и по уровню линии перелома («высокие» или «низкие»)

У детей чаще всего встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти (в центральном участке), значительно реже — двойные передо мы тела и сочетанные переломы тела и ветви

Лечение детей с переломами нижней челюсти нужно начинать с профилактики столбняка, пер вичной хирургической обработки с одномомен-тнои фиксацией отломков и назначения курса интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия

Выбор способа иммобилизации отломков опре­деляется локализацией и характером перелома (линейный, оскольчатый, множественный со смещением отломков и т д), возрастом ребен­ка, наличием устойчивых зубов на отломках че­люсти, общим состоянием пострадавшего и т д

У детей в возрасте до 3 лет из-за невозмож­ности применения назубных проволочных шин используют шины-каппы, изготовляемые ^не-лабораторным и лабораторным путем Снимать оттиски нужно не гипсом, а слепочной массЬй

При отсутствии зубов на челюсти десневую шину сочетают с пращевидной повязкой У де­тей в возрасте до года челюсть срастается через 2 5-3 недели В этот период ребенок носит шину и питается жидкой пищей

Если на челюсти есть единичные зубы, их ис пользуют в качестве опоры, шину каппу изго тавливают (по методике Р М фригофа) из быс тротвердеющей пластмассы

При переломах у детей в возрасте от 3 до 7 лет в ряде случаев для межчелюстного вытяже ния или одночелюстной фиксации можно ис­пользовать металлические шины из тонкой алю миниевой (по методу С С Тигерштедта) или

72

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

О ff в ^

Рис 56 Репозиция альвеолярного отростка верхней челюсти по Schelhom

а - фронтального отдела б - бокового отдела при смешении его орально в бокового отдела в случае смешения его

наружу г при смещении его вниз

/ Рш. 57 Способы наложении лигатур для закрепления про­волочных шин у детей по И М Оксману

стальной (по методу 3 Н Урбанскои) проволо ки, фиксируя их к зубам по методу bchelhom (рис 56) или И М Оксмана (рис 57) Однако большинство детей в зтом возрасте легче пере носит шины каппы из быстротвердеющеи пла стмассы (например, стиракрила)

Внеротовую фиксацию аппаратами, как и от крытый остеосинтез, у детей следует применять лишь при дефектах тела челюсти или в тех слу­чаях, когда невозможно другим путем вправить и фиксировать отломки челюсти При лтом нужно соблюдать максимальную осторожность, мани пулируя лишь в области края тела челюсти, что­бы не повредить зубные зачатки и несформиро­вавшиеся корни прорезавшихся зубов

На основании опыта нашей клиники можно считать, что при переломах мыщелковых отрос тков с укорочением ветви челюсти более 4 5 см показан непрямой (внеочаговыи) остеосинтез с помощью устройств для лечения переломов нижней челюсти (ас №921545, №993926 №995771, №1001925, СССР), позволяющих осуществить дистракцию и фиксацию отломков (рис 44, 45)

Н И Локтев и соавт (1996) при переломе мы шелкового отростка с вывихом суставной головки производят вертикальную остеотомию ветви че люсти, извлекают из раны ее задний фрагмент и суставную головку, производят (вне операци оннои раны) интраоссальное скрепление фраг ментов спицей, фиксируют реплантат к ветви 1-2 проволочными швами

Остеотнтез птицами с помощью аппарата АОЧ-3 покажи у детей при недостаточном ко­личестве зубов, в период их смены, при дву­сторонних переломах нижней челюсти, при пе­реломах с интерполициеи мышц между отлом-ками, а гакже при оскольчатых и неправильно сросшихся переломах Осложнении после чрес-кожного остеосинтеза металлическими спицами вдвое меньше, а пребывание детей в клинике менее длительное (в среднем меньше на 8 дней), чем при лечении консервативными методами Кроме гого, применение спиц не влияет на сра­стание перелома, зоны роста и развитие зубных зачатков

Отмечено, что регенерация кости в щели пе релома происходит быстрее в тех случаях, когда перелом расположен вдали от лубного зачатка, если же в момент вправления отломков целость его нарушена, лачаток инфицируется, и это мо жет привести к образованию кисты или разви тию травматического остеомиелита

Лечение сочетанных переломов челюстей про водят по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей чаще приходится прибегать к на ложению костного шва или штифтованию на нижней челюсти, так как накладывать назубные шины трудно из за небольших размеров коро нок зубов

Верхнюю челюсть следует фиксировать инди­видуальной пластмассовой шиной с внеротовы ми тонкими спицами-усами и зацепными крюч ками, которые позволяют произвести межчелю

73

Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей

стное вытяжение, используя наложенные на нижнюю челюсть пластмассовые шины с крюч­ками (например, по В. К Пелипасю)

ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМАМИ ЛИЦА, ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ

Если специализированное лечение начато своевременно (в первые 24-48 ч после травмы), а метод его выбран правильно, выздоровление на­ступает в обычные сроки (от 2 5 до 8 недель в зависимости от сложности перелома)

При несвоевременном и неправильном лече­нии возникают ранние или поздние осложне ния (остеомиелит, нарушения прикуса, дефор мации контуров челюстей, тугоподвижность нижней челюсти, анкилозы и т д.). При этом следует помнить, что у детей до года фиксиру ющие приспособления (шины) необходимо удерживать 2 5-3 недели, у детей от 1 до 3 лет — 3-4 недели, от 3 до 7 лет — 3 5 недель, от 7 до 14 лет — 4-6 недель, в возрасте старше 14 лет — 6-8 недель

Срок фиксации определяется характером пе­релома и общим состоянием ребенка.

Благоприятный исход лечения в ближайшие после перелома сроки не всегда сохраняется в дальнейшем, так как в процессе развития зубов и нижней челюсти ребенка можно выявить эа держку прорезывания ошельных зубов, разви тия части или всей челюсти из-за повреждения зоны роста в момен! гравмы, остеосинтеза или наступившего воспалительного осложнения (ос­теомиелит челюсти, артрит, гайморит, зиюма-тит, флегмона, анкило! и т д.) В области травмы могу! развиться грубые рубцы, сдерживающие развитие мягких тканей и костей лица

Все это приводит к нарушению прикуса и кон­туров лица, требующих ортодонтического или хирургического лечения в сочетании с ортопе­дической компенсацией утраченных элементов жевательной системы

Данные наблюдений многих авторов под1вср-ждают преимущество хирургического лечения переломо-вывихов мыщелкового отростка перед консервативным (ортопедическим).

Профилактика осложнений при переломах ниж­ней челюсти у детей' должна быть направлена на предупреждение осложнений воспалительного характера, нарушении роста и развития нижлей челюсти, нарушений развития и прорелывания зачатков постоянных зубов

* Материал приведен на основе методических рекоменда ций, составленных А А Левенцом и В. Н Гунько (1983), новых данных литературы и моего личного опыта (1941 1997)

I. Профилактика посттравматических ослож­нении воспалительного характера включает сле­дующие мероприятия:

1. Местное обезболивание (проводниковое или

инфильтрационное) непосредственно после

гравмы и временная (транспортная) иммо

билизация отломков.

2 По возможности раннее сопоставление от­ломков челюсти и фиксация их с помощью повязок, пращи, головной шапочки и дру­гих приспособлении при отсроченной (в ре зультате крайне тяжелого общего состояния пострадавшего) постоянной иммобилизации отломков

3 Раннее наложение швов на поврежденную

десну (по показаниям). 4. Раннее закрепление отломков нижней челю­сти с помощью приспособлений и примене­ния методов, не вызывающих дополнитель ной травмы нижней челюсти, нарушении кровообращения и иннервации (фиксация с помощью капп, назубных шин, проволоч ной лигатурной вязи, подбородочной пра щи, обвивного шва с назубно-десневои кап пой, остеосинтеза без рассечения надкостни цы или всех мягких тканей на концах отломков)

5 Противовоспалительные мероприятия — са нация полости рта (удаление из щели пере лома временных и постоянных зубов с ос­ложненным кариесом, лечение временных и постоянных зубов с неосложненным карие сом, гигиена полости рта), промывание щели перелома растворами антисептиков, ан-тибиотико новокаиновые блокады (местно), антибиотики (внутрь, внутримышечно или внутривенно), десенсибилизирующая тера­пия, физиотерапевтические мероприятия. 6. Нормализация нарушенного кровообраще-1 ния и иннервации в зоне повреждения пу-/ тем медикаментозного лечения (гепарин, прозерин, дибазол, тиамин, пентоксил и другие препараты), применения физиотера­певтических мероприягий (магнитотерапия), лечебной физкультуры, электростимуляции постоянным током или использования ме­тода биоуправляемой злектростимуляции, 7 Диетотерапия.

Выявленные В. П Коробовым и соавт. (1989) (и перечисленные в [ главе) биохимические из­менения в крови взрослых при переломе ниж­ней челюсти особенно сильно выражены у детей Поэтому, как указывают авторы, использова­ние (в комплексном лечении детей) коамида осо­бенно полезно, так как способствует ускорению срастания отломков кости Доза этого препарата, принимаемого ребенком внутрь 3 раза в день, должна определяться весом ребенка Можно так­же назначить ферамид, но коамид более интен-

74

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

сивно нормализует биохимические нарушения, чем ферамид

II Профилактика посттравматических нару­шений роста и развития нижней челюсти пре­дусматривает несколько моментов.

1 Возможно раннее сопоставление отломков нижней челюсти при переломах в области тела и угла с целью восстановления правильной ана­томической формы и применение ортодонтичес-ких аппаратов для закрепления отломков и со­поставления их в правильном положении при невозможности сопоставить их вручную

А После правильной репозиции отломков про­филактические осмотры рекомендуется прово­дить 2 раза в год, при обнаружении отклонений в развитии нижней челюсти и при нарушении прикуса назначают возможно раннее ортодонти-ческое лечение.

Б При сращении отломков в неправильном по­ложении ортодонтическое лечение проводят либо после снятия фиксирующих отломки аппаратов и приспособлений, либо осуществляют сразу же после рефрактуры

В Длительность ортодонтического лечения определяется характером деформации нижней челюсти и состоянием прикуса, после восстанов ления молочного прикуса и формы челюсти ор тодонтическое лечение прекращают, но диспач серное наблюдение осуществляют до периода фор мирования постоянного прикуса, вопрос о необходимости повторного курса ортодонтичес кого лечения решают на дальнейших этапах на­блюдения сообразно с развитием нижней челю ста и расположением прорезывающихся посто янных зубов

Г. До сформирования постоянного прикуса необходимо наблюдение 1-2 раза в год до дос­тижения пострадавшими 15 лет

2 Применение при переломах мыщелкового отростка (без смещения отломков или с незна­чительным смещением их и частичным выви­хом головки нижней челюсти) ортопедических методов фиксации нижней челюсти с ранним ор-тодонтическим лечением и функциональной на­грузкой

А Ортодонтические аппараты накладывают непосредственно после травмы или через 2-3 не­дели после нее сроком до одного года

Б При ортопедической фиксации следует до­биваться смещения нижней челюсти кпереди с целью уменьшения нагрузки на формирующу юся суставную головку, удержания ее в правиль ном положении и активизации процессов эн хондрального остеогенеза

В Увеличение сроков ортодонтического лече ния или назначение повторного курса осуще­ствляется по показаниям в зависимости от эф­фективности мероприятий, проведенных в по­сттравматическом периоде.

Г При указанных видах переломов мыщелко-вого отростка у детей рекомендуется длительное диспансерное наблюдение до достижения ими 12 15 лет с осмотром через каждые 6 месяцев

3. Применение при переломах мыщелкового от­ростка с вывихом его головки или оскольчатых переломах головки хирургических методов лече­ния- остеосинтеза, чрескожного наложения ап­парата конструкции М М. Соловьева и соавт для проведения компрессионно-дистракционного ос­теосинтеза, реплантации головки с ушиванием капсулы сустава и подшиванием латеральной крыловидной мышцы по Н А Плотникову, ко­стной пластики мыщелкового отростка с ранним назначением ортодонтического лечения и функ­циональной нагрузки

А Рекомендуется зачелюстной доступ к мы-щелковому отростку без отслаивания жеватель­ной и медиальной крыловидной мышц

Б. Ортодонтическое лечение (см п 2, А—Г).

4. Сохранение зачатков зубов при наличии их в области перелома нижней челюсти Удалять за­чатки следует не ранее чем через 3 4 недели пос­ле травмы при упорном гнойном воспалении в зоне перелома (в результате некроза зачатка зуба), подтвержденного рентгенологически

III Профилактика посттравматических нару­шений развития и прорезывания зачатков по­стоянных зубов предусматривает следующие эта­пы.

1 ) сопоставление отломков челюсти в правиль­ном положении;

2 ) противовоспалительную терапию,

3 ) диспансерное наблюдение и лечение у орто-донта при нарушении прорезывания и рас положения зубов (см II, п 1, А—Г);

4) реминерализирующую терапию, использо­вание фтористых препаратов внутрь или фто ристого лака для обработки зубов, 5 ) контроль за развитием нервного аппарата зу бов по данным электроодонтодиагностики Для реализации рекомендаций по профилак­тике посттравматических осложнений при пере ломах нижней челюсти у детей необходимо осу ществить следующие мероприятия.

1) организацию кабинетов реабилитации при детских краевых (областных), городских и межрайонных стоматологических поликлини ках или при детских отделениях стоматоло гических поликлиник в городах и крупных районных центрах,

2) изучение разделов по оказанию неотложной помощи детям с повреждениями челюстей и зубов в краевых, областных, городских боль ницах (курсы специализации по хирургичес­кой стоматологии и челюстно-лицевой хи­рургии),

3) организацию в городах республиканского, краевого (областного) подчинения стацио-

75

Глава 3. Повреждения челюстей и зубов у детей

нарных детских челюстно-лицевых отделе­нии для оказания специализированной по­мощи; 6)

4) организацию кабинетов по оказанию нео­тложной хирургической помощи детям при больницах краевого (областного) подчине­ния, имеющих в своем составе стационар- 7) ное челюстно-лицевое отделение;

5) подготовку врачей-стоматологов для работы в стационарном детском челюстно-лицевом

отделении в клинической ординатуре кафедр стоматологии детского возраста;

периодическую подготовку челюстно-лице­вых хирургов в системе край-, облздравот-дела на центральных базах по стоматологии детского возраста;

организацию для челюстно-лицевых хирур­гов государства, области, края выездных цик­лов специализации по стоматологии детско­го возраста и ортодонтии.