Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения ску­ловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)

Классы, при кото-

Характеристика симптомов ^{рых симптом}

встречается наибо-лее часто

/ Субъективные симптомы (жалобы) Боль при открывании рта 1 -8

Парестезия или анестезия в области раз- 1, 2, 3, 7, 8 ветвления подглазничного нерва (под­глазничная область, верхняя губа, крыло и скат носа) и верхних альвеолярных нервов (лесна, зубы)

Двоение в глазах (дицлопия) 1, 2, 3, 7, 8 Ограничение открывания рта 1, 3, 6, 7 Потеря зрении 1

// Внешне и риноскопически определяемые симптомы

Асимметрия лица за счет отека кожи, 1 -8 подкожной клетчатки, конъюнктивы Асимметрия лица за счет кровоизлияния 1-8 под кожу, в мышцы, в конъюнктиву, в подвисочную и височную ямки

Кровотечение из носа (из верхнечелюст- 1, 2, 3, 5, 7, ной пазухи) 8 Кровотечение ил ушей 1 Истечение спиномозговой жидкости из 1

носа и ушей 1, 2, 3, 5, 7, Энофтальм - западение глазного яблока 8 в глазницу

Смешение глазного яблока вниз, искрив 1-5, 7, 8 ление горизонтальной зрачковой линии Понижение возбудимости жевательных и 1-8 мимических мышц

Нарушение прикуса (за счет смещения 1, 2 верхней челюсти)

Кровотечение из среднего носового хода 1 5, 7, 8 (определяемое при передней риноско­пии) Наличие слюнного свища 8

/// Пальпаторно или рентгенографически

определяемые симптомы

Нарушение рельефа нижнего края глаз- 2, 3, 5, 7, 8

11ИЦЫ

Нарушение рельефа бокового края глаз- 1, 3, 4, 7, 8

11ИЦЫ

Нарушение непрерывности скуло-альвео- 2, 3, 5, 7, 8

лирного гребня

Эападение или нарушение непрерывное- 1, 3-8

ти (без -впадения) скуловой дуги

Невозможность продвинуть палец (или 1, 3, 4, 7

шпатель) между верхней челюстью и

передним краем ветви нижней челюсти

IV Симптомы, определяемые на аксиаль­ной рентгенограмме'

V-образное западение скуловой дуги или 1, 3 8 нарушение ее непрерывности

Перелом скуловой кости 7, 8

Нарушение непрерывности скуло-альвео 2, 3, 5, 7, 8 лярного гребни

81

Таблица 4 (продолжение)

Классы, при кото-

Характеристика симптомов рых симптом

встречается наибо-лее часто

V Симптомы, определяемые на рентгено­грамме в сагиттальной проекции (носо-подбородочная укладка)

«Завуалированность» контуров верхнече- 1-3, 5, 7, 8 люстной пазухи (за счет кровоизлияния в нее)

Нарушение непрерывности и рельефа 2, 3, 5, 7, 8 подглазничного края

Нарушение непрерывности и рельефа 1, 3, 4, 7 наружного края глазницы

Нарушение непрерывности и рельефа 2, 3, 5, 7 скуло альвеолярного гребня

Уменьшение или увеличение размеров 3, 5, 7 глазницы по горизонтали (за счет смеще­ния скуловой кости медиально или кна­ружи)

Увеличение размеров глазницы по верти- 1, 2, 3, 7 кали (за счет смещения скуловой кости или верхней челюсти со скуловой костью вниз)

Увеличение горизонтального и верти- 1, 2, 3, 7 кального размеров глазницы за счет сме щения скуловой кости внил и наружу

ей невозможно. В таких случаях большую роль играет рентгенографическое обследование в двух проекциях, упомянутых выше (табл. 4).

В большинстве случаев при переломе скуло­вая кость смещается вниз, внутрь и назад; реже смещение направлено вверх, внутрь и назад, а еще реже — наружу и назад или вперед. При лю­бом смещении скуловой кости происходит по­вреждение подглазничного нерва (рис. 61) или его задних верхних альвеолярных ветвей, что про­является в виде нарушения чувствительности кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, а также нарушения электровозбу­димости зубов верхней челюсти. Изолированные переломы скуловой кости, как правило, не встречаются. Часто наблюдающееся внедрение скуловой кости в верхнечелюстную па­зуху приводит к наполнению ее кровью в ре­зультате повреждения костных стенок и слизис­той оболочки пазухи, что, в свою очередь, спо­собствует развитию травматического гайморита. Размеры верхнечелюстной пазухи при этом уменьшаются, однако на рентгенограмме это остается незамеченным из-за резкого понижения пневматизации пазухи. Завуалированность кон­туров верхнечелюстной пазухи может быть так­же вызвана проникновением в нее жировой клет­чатки из глазницы,

Застарелые переломы скуловой кости. Косме­тические и функциональные нарушения при зас­тарелых переломах зависят от локализации пере-

82

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

лома, степени смещения отломков кости, умень шения костного вещества, давности травмы, ха рактера применявшегося лечения, обширности Рубцовых образовании, наличия хронического гайморита или остеомиелита скуловой кости, вер хнеи челюсти, наличия слюнного свища

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

Лечение переломов скуловой кости и дуги за­висит от давности и локализации перелома, на правления и степени смещения отломков, на­личия сопутствующих общих нарушении (сотря­сение, ушиб головного мозга) и повреждений окружающих мягких тканей

При комоцио контузионном синдроме пред принимают меры, необходимые в таком случае Местные вмешательства определяются прежде всего давностью перелома, степенью и направ лением смещения отломков, наличием или от сутствием повреждения прилежащих мягких тка ней и костей

Лечение переломов скуловых костей и дуг мо жет быть консервативным и хирургическим Пос леднее, в свою очередь, подразделяют на бес кровное (неоперативное) и кровавое (оператив ное)

Все хирургические методы лечения делят также на внутриротовые и внеротовые

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой дуги или кости без суще ственного смещения отломков Оно предусмат­ривает общий покои, прикладывание в течение

первых двух дней на 10 15 мин (5-6 раз в день) резинового пузыря со снегом или холодной во­дой для профилактики увеличения гематомы и отека соблюдение в течение 10-12 дней мест­ного покоя (ограничение открывания рта, упот­ребление жидкой или кашеобразной пищи для исключения акта пережевывания)

Неоперативное хирургическое лечение показа­но при легко вправимых свежих закрытых пере­ломах с той или иной степенью смещения ску ловои кости, дуги или отломков Возможны два варианта такого лечения

1 ) хирург вводит указательный или большой палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и репонирует скуловую кость (рис 62 а), контролируя пальцами другой руки правильность и достаточность репозиции,

2 ) обернутый марлей шпатель или лопатку Буяльского вводят в этот же участок и приподнимают им скуловую кость, дугу или их отломки (рис 62 б) При этом желательно не опираться шпателем на скудо альвеолярный гребень Бескровный ме тод может оказаться эффективным при свежих переломах (в первые трое суток) При его безус пешности применяют один из оперативных ме­тодов

Хирургическое лечение переломов скуловой кости

Наиболее простыми, осуществляемыми под местной анестезией, являются методы Keen, Duchange, Wielage, А А Лимберга (рис 62 в, г), М Д Дубова Ю Е Брагина, П В Ходоровича и В И Бариновои, П В Ходоровича и В А Ма ланчука и др (рис 63-71)

83

Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги

Внутриротовой метод Keen

Этот метод показан при переломах третьего класса и состоит в том, что в верхне-заднем от­деле свода преддверия рта производят разрез позади скуло-альвеолярного гребня, через ко­торый вводят короткий и прочный элеватор, про­двигают его под смещенную кость и энергич­ным движением вверх и наружу репонируют ее в правильное положение.

Метод Wielage

Метод является модификацией метода Keen с той лишь разницей, что он применяется для вправления как скуловой кости, так и скуловой дуги

С этой целью можно также использовать рет-рактор А Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е А Глукиной (рис 63), который тупо прово дат через рану в область переходной складки на уровне проекции верхушек корней зубов, дос тигая поверхности бугра верхней челюсти (при вправлении скуловой кости) или чешуйчатой части височной кости (при вправлении скуло вой дуги) Нажатие кисти руки на бранши рет ракгорд способствует смещению фрагментов ко сти и установлению их в правильное положе ние, свободной рукой врач контролирует движение отломков Лечебный зффект опреде 1яют по результатам клинического и рентгене логического обследования больного в послеопе рационном периоде.

Метод М. Д. Дубова

Указанный метод заключается в удлинении разреза Keen-Wielage до первого резца для одно­временной ревизии передне боковой стенки вер­хней челюсти и верхнечелюстной пазухи Он показан при лечении переломов скуловой кос­

ти, сочетающихся с мелкооскольчатым повреж­дением верхнечелюстной пазухи. В этих случаях отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, ос­вобождают ущемленные между отломками мяг­кие ткани, вправляют (с помощью шпателя или ложки Буяльского) отломки кости, удаляют обрывки слизистой оболочки и сгустки крови Затем поднимают пальцем отломки нижней стен­ки глазницы и йодоформно-марлевым тампоном, пропитанным вазелином, плотно заполняют по­лость (для удержания отломков в правильном положении). Конец тампона выводят наружу че­рез формируемого (хирургом) соустье с ниж­ним носовым ходом В преддверии рта рану за­шивают наглухо Тампон извлекают через 14 дней

Метод Duchange

Специальными щипцами Дюшанжа, снаб женными щечками с острыми зубцами, захва­тывают скуловую кость и вправляют ее (рис 64) Таким же образом осуществляют репозицию ску­ловой кости щипцами Ш К Чхолария

Метод А. А. Лимбергя

Метод применяют при сравнительно неболь шой давности перелома (до 10 суток) Смещен­ную скуловую дугу или кость захватывают сна­ружи (через прокол кожи) специальным одно зубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А А Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как/его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляет­ся) с отставанием от первого. Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е Брагин предложил иву-

Рис 63 Ретрактор А Г Мамонова, А А Несмеянова, Е А Глукиной (а) и его положение (6) при вправлении скуловой дуга и кости

84

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия [-^

Рис 64. Инструментальная репозиция скуловой кости щипцами Дюшанжа а — щипцы наложены на скуловую кость (череп), б — щипцы наложены на скуловую кость через кожу

зубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особен­ностей кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой дуги для фиксации их к на­ружной шине.

Метод П. В. Ходоровича и В. И. Бариновой

Данный метод предусматривает применение усовершенствованных щипцов (рис. 65), позво­ляющих при необходимости смещать отломки кости не только кнаружи, но и во всех других направлениях.

Метод Ю. Е. Брагина

Метод можно применять даже при очень зас­тарелых переломах (давностью более 3 недель) бла­годаря тому, что аппарат построен по принципу винта, позволяющему при минимальных усили­ях хирурга постепенно наращивать смещающую (репонирующую) силу воздействия на скуловую

Рис 65. Щипцы П В Ходоровича-В И Бариновой для вправления скуловой кости

кость, распределяя и передавая ее на кости чере­па через две опорные площадки (рис. 66) Важно также то, что накостные крючки аппарата накла­дываются на края отломка скуловой кости без пред­варительного рассечения мягких тканей.

Метод В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича

Указанный метод можно использовать как при свежих, так и при застарелых переломах Преимущество метода состоит в том, что для установления аппарата требуется лишь одна опора (в области теменной кости). Примене­ние аппарата В. А Маланчука и П. В. Ходоро­вича позволяет почти полностью исключить более сложные хирургические методы вправ­ления скуловой кости и дуги с наложением костных швов (рис. 67). Благодаря применению этого метода в нашей клинике при лечении свежих переломов скулового комплекса хоро­шие результаты получены в 95.2% случаев, удовлетворительные — в 4.8%, при лечении застарелых (11-30 суток) переломов - соот­ветственно 90.9% и 9.1%, при лечении непра­вильно сросшихся переломов (свыше 30 суток) — 57.2% и 35.7%, а неудовлетворительные ре­зультаты - в 7.1% случаев. При большей дав­ности травмы показана открытая остеотомия и остеосинтез отломков.

Контурная пластика лица при переломах ску­лового комплекса показана при нормальной фун­кции нижней челюсти и косметических дефек­тах давностью свыше 1-2 лет. Паллиативные опе­рации - резекция венечного отростка нижней челюсти или остеотомия и репозиция скуловой дуги — показаны при нарушении функции ниж­ней челюсти (В. А. Маланчук, 1984).

85

Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги

Если хирург не располагает одним из опи­санных выше аппаратов для вправления заста релых переломов со смещением отломков, про исшедших 10 и более дней назад, вправлять от ломки бескровными и оперативными способами

Рис 66 Аппарат Ю Е Брагина для вправления застарелых переломов скуловой кости

А - общий вид л — площадка для опоры на костях черепа, 6 - накостные крючки, накладываемые без разреза (проко­лом), в — винт, г динамометр для контроля силы, разви ваемой при вправлении скуловой кости Б — положение аппарата в рабочем состоянии на черепе

Рис 67 Схема действия аппарата В А Маланчука и П В Ходоровича для впраиления смещенной скуловой кости и дуги однозубый крючок (л) подведен под скудо вую кость и вместе с ней смещается наружу при помощи рычага (6), опирающегося на кости черепа (в).

зачастую нецелесообразно В таких случаях осу­ществляют одномоментную рефрактуру, репо­зицию и фиксацию отломков скуловой кости или медленную репозицию отломков путем их элас­тического (резинового или пружинного) вытя­жения

Если перечисленные способы оказались не­эффективными, для осуществления одномомен-тной оперативной репозиции и фиксации ску­ловой кости, дуги или их отломков можно ис­пользовать различные доступы, внутриротовой (подскуловой и транссинусный), височный, под­височный, орбитальный, скуло-арочный