Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии

387

Рис. 316. Скелетирована чешуя височной кости. Скуловая дуга после ос­теотомии отведена кни­зу, трепанирована по­лость черепа, опухоль удалена.

Рис. 315. Перевязана на­ружная сонная артерия (НСА), взята на прови­зорную лигатуру ВСА, ветвь челюсти после ос­теотомии поднята вверх-наружу.

ют в полной мере потребностей хирурга. Если же опухоль распространяется в полость черепа через дефект в его основании, то удаление ее становится вообще проблематичным. В таких слу­чаях успех в разработке доступа и в его приме­нении возможен только в сочетании совмест­ной работы челюстно-лицевых и нейрохирургов (что обусловило необходимость и целесообраз­ность термина для определения специальности

- «черепно-челюстно-лицевая хирургия»).

Остановимся на первом хирургическом дос­тупе, который нами назван как ТРАНСФАЦИ-АЛЬНЫЙ ДОСТУП К крылонёбной, ПОДВИСОЧНОЙ ОБЛАСТЯМ И СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКЕ (В. А. Маланчук, Ю. А. Зо­зуля, В. и. Цымбалюк, О. А. Цымейко, Л. В. Бон­дарь). В этом доступе различаем четыре этапа.

1-й этап. Из окаймляющего угол нижней че­люсти доступа (рис. 314) обнажаем нижний край угла челюсти. Накладываем провизорную лига­туру на наружную и внутреннюю сонную арте­рии (НСА и ВСА), перевязываем верхнечелюс­тную артерию (рис. 315). Затем проводим кпере­ди от жевательной мышцы фигурную поперечную остеотомию тела нижней челюсти, чем достигаем мобильности ветви челюсти. Че­рез созданные в области угла челюсти отверстия проводим лигатуру, на которой поднимаем ветвь челюсти кнаружи и освобождаем доступ в ниж­ние отделы подвисочного пространства и в кры­ло-челюстное пространство (после отслойки на­ружной крыловидной мышцы). При необходи­мости пересекаем на лигатурах двубрюшную мышцу и заранее готовим отверстия на фраг­ментах нижней челюсти для последующего ее остеосинтеза. Затем проводим выделение ниж­них отделов опухоли подвисочной области и крылонёбной ямки.

2-й этап. Второй, комбинированный разрез

- половинный венечный и предушный - начи­

наем от козелка ушной раковины вверх, до во­лосистой части головы и далее дугообразно кпе­реди в височной области. Послойно рассекаем тка­ни до чешуи височной кости, отслаиваем кож-но-фасциально-мышечный лоскут кпереди, при этом обнажаем чешую височной кости и скуло­вую дугу, наружную поверхность ВНЧ сустава. Скуловую дугу пересекаем с двух сторон - у тел скуловой и височной костей - и отводим ее книзу на волокнах жевательной мышцы. Наружную кры-ловидную мышцу отводим книзу или пересека­ем для отведения кпереди. При этом становится возможным осмотреть верхние отделы подвисоч­ной области и крыло-нёбную ямку.

3-й этап. Нейрохирургический доступ в сред­нюю черепную ямку. Трепанацию в височной области выполняем типичным образом; при этом трепанационное отверстие обычно соединяем с дефектом основания черепа, через который опу­холь проросла в мозговую часть черепа. Размеры трепанационного отверстия делаем с учетом ре­альных размеров опухоли, планирующегося и возможного пути ее выведения из тканей - или через нижний, или через верхний доступ, что может быть обусловлено различием в соотноше­нии размеров интра- и экстракраниальных отде­лов опухоли (рис. 316).

Сложность этого этапа операции обусловле­на близким расположением дуги внутренней сон­ной артерии, гассерова узла, рваного отверстия и яремной вены, лицевого нерва, крыловидно-го венозного сплетения, наружной крыловид­ной мышцы, ВНЧ-сустава и т. д. Этап оканчива­ют удалением опухоли.

4-й этап. Тщательный гемостаз и ушивание раны, проводимые манипуляциями в обратном порядке.

В верхнем отделе доступа:

• фиксируем в правильном положении кры-

ловидную мышцу;

388

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 317 Остеосинтезом восста новлены скуловая дуга и ниж­няя челюсть, раны ушиты

• закрываем аутокостью трепанационное отвер­стие черепа,

• производим остеосинтез фрагментов скуло­вой дуги,

• возвращаем на место височный мягкоткан-ный лоскут и ушиваем (после дренирования раны) височную мышцу, апоневроз, кожу. В нижнем отделе доступа

• сшиваем пересеченную двубрюшную мыш­цу;

• остеосинтезом восстанавливаем непрерыв­ность нижней челюсти,

• фиксируем отслоенную медиальную крыло-видную мышцу,

• снимаем провизорные лигатуры с ВСА и НСА,

• дренируем нижние отделы подвисочной об­ласти;

• ушиваем подкожную мышцу, клетчатку,

кожу (рис 317)

Преимущества предлагаемого доступа заклю­чаются в обеспечении возможности одномомен-тного обозрения указанных анатомических об­ластей и пространств, его анатомичности и фи-зиологичности, т. к предусмотрено максимально щадящее отношение к структурам и тканям и их восстановление по ходу ушивания раны

Особенности послеоперационного периода обус­ловлены обширностью зоны операции, ее про­должительностью и сложностью методики. гемодинамическими нарушениями, риском вос­палительных осложнений, временными наруше­ниями функции лицевого (и других) нервов, лимфоотгока на лице, с индивидуальным тем­пом регенерации костных структур и жеватель­ных мышц, зависящим от возраста, иммуноло-гического статуса больного и т д,

Возможные осложнения и опасности — воз­можность повреждения важных анатомических образовании — ВСА и НСА, вен, лицевого не­

рва и пр. — обусловлены их расположением в зоне оперативного вмешательства, техническим обес­печением хирургов, степенью их квалификации, слаженностью работы операционной бригады, анестезиологов, операционной медсестры. Опи­санный оперативный доступ к крылонёбной и подвисочной областям и средней черепной ямке анатомически и физиологически обусловлен, учитывает особенности физиологии структур дан­ной зоны, однако он технически сложен и дол­жен выполняться совместно челюстно-лицевы-ми хирургами и нейрохирургами высшей ква­лификации.

Второй разработанный вариант черепно-челю-стно-лицевой операции нами назван как ТРАНСМАКСИЛЯРНЫЙ ДОСТУП К ЗАД НЕЙ СТЕНКЕ НОСОРОТОГЛОТКИ И ОС НОВАНИЮ ЧЕРЕПА (В. А. Маланчук, Ю. А Зозуля, В И Цымбалюк и др.).

Разработка этой операции была предопреде­лена тем, что в практике нейрохирургов, эндо­кринологов и оториноларингологов встречают­ся патологические процессы в области основа­ния черепа — опухоли шпофиза, опухоли из костной, фиброзной ткани и т. д., а доступ к этой зоне крайне затруднен. Он осуществлялся раньше в основном только передним путем -через полость носа или гайморову полость Од­нако эти доступы технически сложны и к тому же не обеспечивают достаточно полного обзора операционною поля.

Мы применили трансмаксиллярный доступ к основанию черепа в области средней и передней черепных ямок, включающий челюстно-лице-вые, ринологический и неирохирур! ические эта­пы операции (рис 318):

Рис 318. Схема ра^рела мягких тканей и подсли-листых тоннелей

/ утап — интубация через рот с последую­щим выведением интубационной трубки через дно полости рта наружу в поднижнечелюстную область Это дает возможность освободить полость рта, носа и нижнюю челюсть от интубирующеи трубки для свободы дальнейших манипуляций

// этап — остеотомия верхней челюсти (рис.318-320).

1. Проводим типичный разрез по переходной складке от 5J до t_S зубов, создаем подслизистые тоннели на уровне 8-5 | и | 5-8 зубов, а в области крыловидно-верхнечслюстного шва при необхо димости делаем вертикальные разрезы для пос ледующего отделения бугра верхней челюсти oi крыловидных отростков (рис. 319)