Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

187

Рис 140 Методы устранения дебета в переднем отделе твердого неба а, б, в — по В И Заусаеву, г, д, е — по М Д Дубову, ж, з, и - по Б Д Кабакову

Основными причинами послеоперационного укорочения восстановленного (по А А Лимбер-гу) мягкого неба и связанного с этим снижения функционального результата операции являют­ся

а) возвращение отщепленной (во время опе­рации) медиальной пластинки крыловидного отростка в прежнее положение, что подтвержде­но экспериментальными исследованиями,

б) рубцевание поверхности мягкого неба, об­ращенной в носовую часть глотки,

в) образование грубых Рубцовых стяжений в окологлоточных нишах, чему в значительной мере способствует тампонада их йодоформной марлей, а также неизбежное расслоение того кон­ца медиальной крыловидной мышцы, которым она прикрепляется к крыловидному отростку Ведь во время расщепления пластинок крыло-видного отростка автоматически расщепляется и место прикрепления к нему одноименной мыш­цы

В-четвертых, операция по А А Лимбергу не­редко оставляет после себя грубые и мощные руб­цы на обращенной в носовую часть глотки сли­зистой оболочке мягкого неба, а также около­глоточных нишах, что ведет иногда к образованию контрактуры нижней челюсти и требует еще одного этапа хирургического вме­

шательства (например, пластики слизистой обо­лочки встречными треугольными лоскутами)

Ураностафшопластику можно считать ради­кальной лишь в том случае, когда она произво­дится в один этап и обязательно дает стойкие анатомические и функциональные результаты (т е. нормализацию речи, приема пищи и дыха­ния) Всякая повторная операция на небе свиде­тельствует о ее нерадикальности или, как пра вило, о неудачном первичном вмешательстве Не следует заведомо оставлять дефекты в переднем отделе твердого неба, надеясь закрыть их при повторной операции, так как это всегда трудно сделать из-за Рубцовых изменений тканей Нельзя также обрекать больного на пожизненное пользо­вание обтурирующими протезами Неоправдан­но применение филатовского стебля в дошколь­ном возрасте при первичной пластике неба

Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому

Залогом эффективности ураностафилопласти-ки в анатомическом и функциональном отно­шениях является соблюдение следующих требо­ваний индивидуализация оперативного вмеша­тельства; использование всего ресурса пластического материала, полное и беспрепят­ственное сближение несращенных половин мяг-

188

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 141 Схема обязательных этапов операции при всех вариантах ураностафилопластики по Ю И Бернадскому

I этап - разрезы Лангенбека (а) продолжены за бугры верхней челюсти (6), у основания крылочелюстных складок сделаны поперечные разрезы (в)

II этап - отслойка специальным распатором (а) слизистой оболочки в области всей крылочелюстной складки

III этап - интерламинарная остеотомия закончена, ножницами отсепаровывают слизистую оболочку боковой стенки глотки

IV этап - мостовидный лоскут слизистой оболочки (а) смещен внутрь и кзади на месте интерламинарной остеотомии -клин из аллокости (6), на месте меэофарингоконстрикиии — моток кетгута (в) Слева наложены швы на слизистую оболочку

кого неба и смещение его назад до задней стен­ки глотки Поэтому при проведении ураноста филопластики нужно учитывать все анатомо хирургические особенности дефекта неба у каж­дого конкретно взятого больного

Особенности каждого варианта операции опи­саны ниже Перечислим те общие манипуляции, которые являются обязательными для всех ва­риантов операции (рис, 141).

1 Преднамеренное пересечение сосудисто-не­рвных пучков, исходящих из больших и малых неб­ных отверстий, если их нужно вывести из кост­ного кольца — большого нёбного отверстия Не­обходимость в этом возникает практически у всех детей после 10 12 лет, подростков и взрослых больных, не оперированных своевременно (в 1-8 лет) по той или иной причине. У них всегда наблюдается в той или иной мере выраженное недоразвитие неба, при котором следует значи­тельно сместить слизисто-надкостничные лоскуты твердого нёба либо половин мягкого неба кнут ри и, в различной степени, — кзади, чтобы уд линить мягкое небо или сузить зев, или же при поднять свод мягкого нёба. Возможность пред намеренного пересечения этих сосудисто-нервных пучков обоснована наличием сосудистых анасто­мозов между разветвлениями восходящей и нис­ходящей небных артерии (В А Киселев, 1960, Р Н Чеховский, 1982)

2 Одномоментное устранение всего дефекта даже при «сквозном» дефекте неба, передний отдел дефекта твердого неба закрывают за счет двух так называемых «передне небных» лоску

тов, опрокинутых в нос, или одним лоскутом по методам М. Д Дубова, В. И Заусаева или Б Д Кабакова (рис 140)

3 Образование дубликатуры слизистой оболоч­ки на границе мягкого и твердого неба и в дис-тальном отделе дефекта твердого неба за счет одного или двух лоскутов слизистой оболочки дна полости носа Благодаря наличию этих лос­кутов, которые называем *задне-небными» (рис 141, IV), можно предупредить грубое рубцева­ние носовой поверхности смещенных назад и сшитых между собой слизисто-надкостничных лоскутов и мягкого нёба.

4 Завершение интерламинарной остеотомии т А А Лимбергу (если она производится) введением клина (из губчатой алло или ксенохладокости) между расщепленными пластинками крыловидно-го отростка, что придает им устойчивое поло­жение и стимулирует образование между ними костного регенерата, укрепляющего пластинки в разведенном положении. Кроме того, это пре пятствует возвращению внутренней пластинки в исходное положение и тем самым сведению к нулю достигнутого хирургом сужения зева и уд линения мягкого неба.

Некоторые авторы вместо хладокости приме­няют (с той же целью) аутотрансплантат из зад­них отделов края твердого неба, получаемый при резекции кости в области края большого небно­го отверстия, чем увеличивают травматичность и продолжительность операции.

5. Осуществление мезофарингоконстрикции без вертикальных разрезов Эрнста Подход к около