Глава 20. Дефекты нижней челюсти

315

При развитии в височно-нижнечелюстном суставе (на почве перенесенного артрита, трав­мы, остеомиелита головки нижней челюсти, интеркапсулярного введения гидрокортизона) явлений деформирующего артроза (гиперплазия и деформация головки нижней челюсти, разра­стание мыщелкового отростка) могут появить­ся сильные болевые ощущения, не поддающи­еся консервативной терапии. В таких случаях по­казана кондилэктомия с одномоментной артропластикой ВНЧС

Хорошо зарекомендовало себя также исполь­зование лиофилизированного аллотранспланта-та из нижней челюсти вместе с ее головкой.

Перед операцией накладывают назубные алю­миниевые шины с зацепными крючками, а при отсутствии полноценных зубов изготавливают внутриротовые шины той или иной конструк­ции, обеспечивающие фиксацию челюсти в пос­леоперационном периоде.

Дугообразным разрезом от мочки ушной ра­ковины длиной 7-8 см (ниже края челюсти на 1.5-2 см) рассекают ткани послойно до кости*.

В области угла нижней челюсти вместе с на­ружной пластинкой компактного вещества от­деляют задние пучки сухожилия жевательной мышцы. Задний край наружной поверхности ветви челюсти примерно до середины ее шири­ны, а сверху — до уровня основания мыщелко­вого отростка освобождают от надкостницы.

Далее по его заднему краю рассекают сустав­ную капсулу и надкостницу. Последнюю вместе со связками отделяют от кости и смещают кпе­реди.

Латеральную крыловидную мышцу отделяют с помощью тонкого трепана и бормашины от шейки мыщелкового отростка с наружной плас­тинкой компактного вещества и берут на лига­туру.

При помощи пилы Джигли производят осте­отомию через вырезку нижней челюсти, ближе к мыщелковому отростку, по направлению к зад­нему краю ветви челюсти. Можно также произ­вести поперечную остеотомию угловым бором у основания головки нижней челюсти.

Удалять головку нижней челюсти следует ос­торожно, чтобы не повредить суставной мениск. Прикус устанавливают в правильное положение и фиксируют, чтобы обеспечить ему неподвиж­ность.

Затем приступают к подгонке транспланта­та. Для этого с наружной стороны ветви челю-

• Резекция и восстановление нижней челюсти (за счет реп-лантата, аутотрансплаитата, ортотопического лиофилизи­рованного аллотрансплантата) возможны и через внутри-ротовой доступ (Н L. Obwegesser, 1993, 1996; G I. Leilo, 1996; П Г Сысолятин, И А Панин, 1997), но на фоне антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры раны

сти реципиента, а также с внутренней сторо­ны шейки нижней челюсти трансплантата и на месте прикрепления к нему латеральной кры-ловидной мышцы удаляют компактную кость. Далее накладывают трансплантат на раневую поверхность челюсти реципиента. При этом головку нижней челюсти трансплантата поме­щают в нижнечелюстную ямку височной кос­ти (суставную впадину) к суставному диску, а если он ранее был удален, то в суставную впадину височной кости; второй конец транс­плантата соединяют с ветвью челюсти реци­пиента внакладку и укрепляют двумя прово­лочными швами.

Суставную капсулу, охватывающую головку нижней челюсти со всех сторон, прикрепляют к шейке отростка кисетным швом. Костную плас­тинку с латеральной крыловидной мышцей фик­сируют капроновым швом к раневой площадке шейки нижней челюсти трансплантата, а ее уча­сток с жевательной мышцей укладывают на пре­жнее место и укрепляют капроновым или хро­мированным кетгутовым швом.

Операционную рану послойно ушивают кет­гутом, на кожу накладывают швы конским во­лосом. На 1-2 суток в ране оставляют выпускник. Большое значение при артропластике автор при­дает восстановлению жевательной мускулатуры и суставной капсулы.

Осложнений во время и после операций обыч­но не наблюдается. Исходы лечения больных по этой методике (спустя 10 лет) оказались хоро­шими: трансплантат замещался новообразован­ной костной тканью, повторявшей нормальные размеры и форму головки нижней челюсти.

//. Вторичная (отсроченная) костная пластика нижней челюсти лиофилизированным аллотрансплантатом

При частичных дефектах нижней челюсти ко­стную пластику производят после экономной резекции склерозированных концов кости. С на­ружной стороны на концах обоих фрагментов создают раневые площадки (протяженностью в 1.5-2 см) до появления кровоточащих точек.

Костные трансплантаты моделируют в виде буквы Т и вводят в качестве распорки между ко­стными фрагментами и одновременно наклады­вают на созданные раневые площадки. Этим до­стигается контакт между трансплантатом и кос­тью реципиента, благодаря чему он быстрее приживляется.

При дефекте, возникшем вследствие остео­миелита, наблюдается рубцовое изменение мяг­ких тканей. В этих случаях при подготовке пло­щадки для височно-нижнечелюстного сустава удаляют дегенеративно перерожденный сустав­ной диск, а для проведения (укладки) ветви нижней челюсти (вместе с головкой) формиру-

316

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

ют туннель в рубцово измененных мягких тка­нях

Наличие рубцово измененных тканей, окру­жающих трансплантат и область нижнечелюст­ной ямки, безусловно усложняет технику опе­рации и отражается на послеоперационной фун­кции сустава.

Для восполнения дефекта ветви и мыщелко-вого отростка Н. А Плотников рекомендует при­менять во всех случаях лиофилизированный ал-лотрансплантат, заготовленный из нижней че­люсти вместе с головкой. Головку нижней челюсти он вводит во вновь образованную сус­тавную полость, а другой конец трансплантата соединяет с концом фрагмента челюсти реци­пиента по типу «русского замка» и укрепляет швом.

Как правило, операцию производят без об­разования сообщения раны с полостью рта В ране на 24 ч оставляет выпускник.

Послеоперационный уход. ежедневный туалет полости рта слабым раствором антисептиков (ир­ригация, протирание), полноценное питание, изоляция наружной линии швов от загрязне­ния, контроль за состоянием ортопедического фиксирующего приспособления и др

Первую перевязку делают на следующий день после операции При возникновении гематомы распускают 1 2 шва, удаляют скопившуюся кровь, в рану вводят антибиотики и дренируют ее еще 2-3 дня. После этого дренаж извлекают Швы снимают на 7-8-й день В течение 7-10 дней после операции проводят профилактическую антибиотикотерапию, назна чают поливитамины Пища должна быть протер той или молотой, энергетически ценной, вита минизированной и подаваться через поильник

В случае наложения проволочных назубных шин нужно следить за степенью их фиксации (подкручивать лигатуры, менять резиновые коль ца)

При фиксации фрагментов нижней челюсти внеротовыми аппаратами кожу вокруг накост­ных зажимов и сами зажимы необходимо ежед­невно обрабатывать спиртом и менять салфетки

Через 1-15 месяца после операции межчелю­стное крепление снимают, переходят к посте­пенно усиливающейся механотерапии нижней челюсти и назначают все более и более жесткую пищу

Накостные зажимы можно снимать через 1 5-2 месяца, а протезировать — через 6-10 месяцев После отсроченной пластики лиофилизиро-ванными аллотрансплантатами возможны следу­ющие осложнения

1) рассасывание трансплантата без последу­ющего замещения новой костью,

2) нагноение раны с удалением трансплан тата,

3) образование ложного сустава,

4) поверхнос-шое нагноение раны с наруж­ной стороны в области кожных швов Поэтому самыми важными условиями, пре­дупреждающими возникновение осложнений при костно-пластических операциях, не обус­ловленных явлениями тканевой несовместимос­ти, являются строго дифференцированный под­бор трансплантата по форме, качеству, способу консервации; максимальное соблюдение асепти­ки при оперативном вмешательстве, бережное обращение с окружающими тканями, тщатель­ное сопоставление концов трансплантата с тка­нями реципиента, надежная фиксация и созда­ние абсолютного покоя до наступления консо­лидации.

Морфологические изменения в лиофилизи-рованных алло- и аутотрансплантатах аналогич­ны. Разница заключается в скорости и полноцен­ности замещения трансплантата вновь образован ной костью Значительно быстрее и полноценнее перестройка происходит в аутогенной костной ткани, где уже к 16-й неделе после транспланта­ции в основном завершается процесс замеще ния В лиофилизированнои кости ассимиляция происходит медленнее и менее полноценна, к 24 и неделе в ней происходят такие процессы, которые наблюдаются в аутокости на 16-й неде­ле

При замещении дефекта ортотопическим ли-офилизированным аллотрансплантатом установ­лено, что к 12-й неделе трансплантат частично замещается новообразованной пластинчатой ко­стью, появляющейся по ходу расширенных со­судистых каналов и на старых безостеоцитных костных перекладинах, через 26-35 недель после операции трансплантат почти полностью заме­щается регенератором, а спустя 44-52 недели структура последнего аналогична структуре че­люсти реципиента (А А. Никитин, Ю Б. Золота­рева, 1979).

В лиофилизированном трансплантате антиген ная акгивность костного мозга, денатурирующе гося во время лиофилизации, сравнительно низ кая (Н А. Плотников, И. В. Троянский, 1979), в то время как неконсервированные и консерви рованные при температуре 25"С аллотрансплан таты проявляют активную антигенную способ ность, а потому подвергаются интенсивной ос теопласгическои резорбции (Л. М. Окунева, 1972), которая может опережать процесс репа рации Наряду с этим установлено, что сроки хранения лиофилизированного аллотрансплан тата не оказывают влияния на процессы пере стройки

На основании всего сказанного можно еде дать вывод, что аллотрансплантация лиофили зированной нижней челюстью является перспек­тивным методом