Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Рис 2 Смещение отломков нижней челюсти в зависимости от направления щели перелома (по Kazarujan Converce) а короткий отломок, который может сместиться вверх и вперед б короткий отломок удерживаемый длинным отломком

Рис 3 Смещение короткого отломка нижней челюсти вверх в зависимости от наличия на нем зубов а смещение невозможно из за наличия зуба на коротком отломке челюсти, б — смешение возможно при отсутствии зуба антагониста на нижней челюсти

вршп ветвей тройничного нерва, который обус­ловлен дегенеративными изменениями в нервных волокнах и характеризуется парестезией, гипер-или анестезией зубов, нижней губы и т д

В отдаленные сроки травматический неврит нередко приводит к деструкции кости как в зоне перелома, так и в отдаленных от него участках Поэтому своевременное выявление (невро логическими и электроодонто-диагностическими методами исследования) и лечение неврологи ческих расстройств имеют большое значение

Не менее важно определение при открытом переломе чувствительности микрофлоры к анти биотикам, так как все переломы нижней челю сти в пределах нижней зубной дуги инфициро ваны патогенной микрофлорой полости рта, преимущественно стафилококками и стреп тококками, которые у половины больных устой чивы к бактериостатическим препаратам (В А Малышев, 1973)

Диагностика основывается на определении места перелома и характера смещения отломков, смещение зависит от степени нарушения рав­новесия тяги жевательных мышц, направления щели перелома (рис 2), количества зубов, ос­тавшихся на отломках челюсти (рис 3) и дру­гих факторов

Для уточнения диагноза перелома нижней че­люсти необходимо произвести рентгенографию в двух проекциях (передне задней и боковой) или ортопантомографию Особенно большое зна чение такое обследование имеет при переломах мыщелковых отростков, ветвей и углов нижней челюсти (рис 4), так как переломы указанной локализации встречаются у каждого второго тре­тьего пострадавшего и зачастую плохо контур и руются на рентгенограммах, наслаиваясь на щеи-ные позвонки, ветвь нижней челюсти и кости основания черепа

Во многих случаях переломов мыщелкового отростка правильный диагноз устанавливают

только после рентгенографического исследова ния больного, при этом чем выше линия пере лома на отростке, тем более показательна по­слойная рентгенография

Для уточнения характера перелома и заболе­вания мыщелкового отростка нижней челюсти очень полезно применить (Е Н Рябоконь, 1997) компьютерную томографию на аппарате СРТ-100, осуществлять визуализацию височно-ниж-нечелюстного сустава на магниторезонансном то­мографе «Образ Ь (изготовитель — НПО «Агре­гат»)

При изолированных повреждениях альвеоляр­ного отростка смещаются только ограниченные участки зубной дуги, что хорошо выявляется с помощью внутриротовой рентгенографии

При установлении диагноза перелома челюс ти необходимо точно определить его локализа цию, характер (линейный, оскольчатый), на личие или отсутствие смещения отломков кости Недопустимо, например, формулировать диаг

Рис 4 На рентгенограмме ветви челюсти в боковой проек­ции (а) видна линия перелома основания мыщелкового отростка, на обзорной рентгенограмме (6) эта линия не определяется

6

ноз так: «перелом тела нижней челюсти справа», «центральный перелом нижней челюсти», «пе­релом верхней челюсти» и т. п. Диагноз всегда определяет и методику лечения. Одни под тер­мином «центральный перелом» понимают пере­лом между центральными резцами, а другие — перелом в пределах четырех резцов. Где начина­ется тело челюсти и где оно заканчивается? Со­гласно данным анатомии, тело челюсти — вся ее горизонтальная часть от левого до правого угла. А некоторые авторы считают, что тело челюсти начинается от клыка и заканчивается у зуба муд­рости. Что же касается переломов в подбородоч­ном отделе тела челюсти, то их нередко называ­ют центральными переломами.

По нашему мнению, в зависимости от лока­лизации следует выделять такие виды перело­мов:

1) срединный - проходящий между цент­ральными резцами;

2) резцовый - между первым и боковым рез­цом;

3) клыковый — проходящий по линии клы­ка;

4) ментальный — проходящий на уровне под­бородочного отверстия;

5) тела челюсти — чаще всего в пределах лу­нок 5-го, 6-го, 7-го зубов и медиального края лунки 8-го зуба,

6) угловой, или ангулярный, то есть прохо­дящий позади или вблизи лунки нижне­го 8-го зуба, т е. в пределах нижней трети ветви челюсти;

7) ветви челюсти — в пределах ее средней и верхней третей;

8) основания мыщелкового отростка;

9) цервикальный, или шеечный, проходя­щий в области шейки мыщелкового от­ростка нижней челюсти;

10) переломо-вывих — сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом голов­ки нижней челюсти;

11) коронарный — в области венечного отрос­тка нижней челюсти.

Назвав перелом нижней челюсти, в скобках необходимо уточнить его локализацию условным обозначением зуба, по лунке которого он про­ходит, или зубов, между которыми локализует­ся щель излома.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти проходят обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Их принято называть линия­ми Ле Фора (Le Fort, 1901) (рис. 5).

Ле Фор Г — нижняя линия, имеет направле­ние от основания грушевидной апертуры гори­зонтально и назад к крыловидному отростку кли­новидной кости. Этот вид перелома впервые опи­сан Гереном, о нем упоминает в своей работе и Ле Фор, поэтому перелом по нижней линии нуж­но называть переломом Герена-Ле Фора.

Ле Фор II — средняя линия, проходит в по­перечном направлении через носовые кости, дно глазницы, подглазничный край, а далее вниз по скуло-челюстному шву и крыловидному от­ростку клиновидной кости.

Ле Фор III — верхняя линия наименьшей прочности, проходящая в поперечном направ­лении через основание носовых костей, дно глаз-

* Нумерация переломов приведена по описанию автора (Ле Фора)

Рис 5 Нумерация линий наименьшего сопротивления верхней челюсти по Ле Фору 1 - нижняя линия, 11 - средняя линия. III - верхняя линия

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых ~[

ницы, наружный ее край, скуловую дугу и кры-ловидный отросток клиновидной кости.

При переломе по линии Ле Фор I подвижна лишь зубная дуга верхней челюсти вместе с неб­ным отростком; при переломе типа Ле Фор II — вся верхняя челюсть и нос, а в случае перелома типа Ле Фор III — вся верхняя челюсть вместе с носом и скуловыми костями. Указанная подвиж­ность может быть одно- и двусторонней. При од­носторонних переломах верхней челюсти под­вижность отломка менее выражена, чем при дву­сторонних.

Переломы верхней челюсти, особенно по ли­нии Ле Фор III, нередко сопровождаются по­вреждениями основания черепа, сотрясениями, ушибами или сдавлением головного мозга. Од­новременное повреждение челюсти и головно­го мозга чаше является результатом грубой и сильной травмы: удара по лицу тяжелым пред­метом, сдавления, падения пострадавшего с большой высоты. Состояние больных с перело­мом верхней челюсти значительно усугубляет­ся при повреждениях стенок придаточных па­зух, носовой части глотки, среднего уха, моз­говых оболочек, передней черепной ямки с вколачиванием в нее носовых костей, стенок лобной пазухи. В результате перелома стенок этой пазухи или решетчатого лабиринта может воз­никнуть эмфизема подкожной клетчатки в об­ласти глазницы, лба, щеки, что проявляется характерным симптомом крепитации. Нередко наблюдается размозжение или разрыв мягких тканей лица.

Переломы основания черепа сопровождаются симптомом «кровавых очков», субконъюнкти-вальной суффузией (кровепропитыванием), рет-роаурикулярной гематомой (при переломе сред­ней черепной ямки), кровотечениями и особенно ликвореей из уха и носа, нарушениями функ­ции черепных нервов и общеневрологическими расстройствами. Чаще всего повреждаются ветви тройничного, лицевого и глазодвигательного нервов (потеря чувствительности, нарушение мимики, боль при движении глазных яблок вверх или в стороны и т. д.).

Большое диагностическое значение имеет темп развития гематом: быстрый — свидетель­ствует о ее локальном происхождении, а мед­ленный — в течение 1-2 дней - типичен для непрямого, глубокого кровотечения (Ю. Гал-мош, 1975), т. е. перелома основания черепа.

Диагностика переломов верхней челюсти по сравнению с повреждениями нижней челюсти представляет более сложную задачу, так как им часто сопутствуют быстро нарастающий отек мяг­ких тканей (век, щек) и внутритканевые крово­излияния.

Наиболее типичные симптомы свежих пере­ломов верхней челюсти:

1) удлинение или уплощение средней части лица за счет смещения оторванной челю­сти вниз или внутрь (назад);

2) болезненность при попытке сомкнуть зубы;

3) нарушение прикуса;

4) кровотечение из носа и рта.

Последнее особенно выражено при переломах по линии Ле Фор III. Кроме того, нередко пере­ломы верхней челюсти бывают вколоченными, вследствие чего трудно обнаружить основной сим­птом перелома любой кости — смещение отлом-ков и их патологическую подвижность. В таких случаях диагностике может помочь уплощение средней трети лица, нарушение прикуса и симп­том ступеньки, выявляемый при пальпации краев глазниц, скуловых дуг и скуло-альвеолярных греб­ней (области соединения скулового отростка вер­хней челюсти и верхнечелюстного отростка ску­ловой кости) и обусловленный нарушением це­лостности этих костных образований.

Для повышения точности диагностики пере­ломов верхней челюсти следует учитывать бо­лезненность при пальпации следующих точек, со­ответствующих участкам повышенной растяжи­мости и сжатия костей:

1) верхней носовой — у основания корня носа;

2) нижней носовой — у основания перего­родки носа;

3) супраорбитальной — по верхнему краю глазницы;

4) экстраорбитальной — у наружного края глазницы;

5) инфраорбитальной - по нижнему краю глазницы;

6) скуловой;

7) дуговой - на скуловой дуге;

8) туберальной - на бугре верхней челюсти;

9) скуло-альвеолярной — над областью 7-го верхнего зуба;

10) клыковой;

11) небной (точки пальпируются со стороны полости рта) (Ю. Н. Бородин, 1975).

Симптомы подвижности отломков верхней челюсти и «плавающего неба» можно выявить следующим образом: пальцами правой руки врач захватывает переднюю группу зубов и небо, а левую руку помещает на щеки снаружи; затем производит легкие качательные движения впе­ред-вниз и назад. При вколоченных переломах подвижность отломка таким образом определить нельзя. В этих случаях нужно пропальпировать крыловидные отростки клиновидных костей; при этом больной обычно ощущает боль, особенно при переломах по линиям Ле Фор II и 111, со­провождающихся иногда рядом вышеперечис­ленных симптомов перелома основания черепа, решетчатого лабиринта, носовых костей, ниж­них стенок глазниц и скуловых костей.

8

У больных с травмами верхней челюсти и лоб­ной кости возможен перелом стенок верхнече­люстных пазух, нижней челюсти и скуловых ко­стей, решетчатого лабиринта и перегородки носа Поэтому при сочетанных переломах основания черепа, верхней челюсти, скуловых костей, пе­регородки носа и слезных костей могут появ­ляться интенсивное слезотечение и ликворея из носа и ушей

Сочетание переломов верхних челюстей с травматическим повреждением других отделов тела в большинстве случаев клинически прояв­ляется особенно тяжелым синдромом взаимного отягощения и перекрытия Больных с таким со четанием следует относить к категории постра давших с повышенным риском развития общих септических осложнений не только в челюстно-лицевой области, но и в других очагах повреж­дений отдаленной локализации (в результате ме-тастазирования инфекции), в том числе и зак­рытых, не имеющих прямой анатомической связи с челюстями, полостью рта, лицом.

У многих больных с переломами верхних че­люстей наблюдается в той или иной мере выра­женный травматический неврит подглазничных ветвей тройничного нерва, у некоторых постра­давших длительно сохраняется пониженная элек­тровозбудимость зубов на стороне травмы

Определенное диагностическое значение имеет выявление при пальпации неровностей краев глазницы (ступенеобразные выступы), скуло-альвеолярных гребней, носо-челюстных швов, а также изменений краев верхней челюсти при рентгенографии в аксиальной и фронтальной проекциях

Рентгенодиагностика переломов верхней че­люсти нередко очень сложна, так как на рентге­нограммах в боковой проекции получают насло­ение двух верхнечелюстных костей Поэтому рен­тгенографию верхней челюсти обычно делают лишь в одной (сагиттальной) проекции (обзор­ная рентгенограмма), при этом следует обращать внимание на контуры скулоальвеолярного гребня, подглазничного края и границ верхнечелюстных па­зух Нарушение их (изломы и зигзаги) свиде­тельствует о переломе верхней челюсти

При черепно-лицевом разъединении (перелом по линии Ле Фор III) большую помощь в по­становке диагноза оказывает рентгенография ли­цевого скелета в аксиальной проекции В после­дние годы с успехом применяют также томогра­фию и панорамную рентгенографию

В последние годы появились такие диагнос­тические технологии (компьютерная, магнито-резонансная томография), которые позволяют производить одновременную диагностику по­вреждений как лицевого, так и мозгового чере­па Так, Y Raveh и соавт (1992), Т Vellemm, I Мапо (1994) разделили переломы лобной, вер­

хнечелюстной, решетчатой костей, орбиты на два типа и один подтип - (1а) К I типу ими отнесены лобно-носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы без нарушения костей основания черепа В подтипе 1а к этому присое­динено еще и повреждение медиальной стенки зрительного канала и сдавление зрительного нерва

Ко II типу относятся лобно-носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы с вовлече­нием основания черепа, при этом повреждают­ся внутренние и наружные отделы лицевого и мозгового черепа с внутричерепным смещени­ем задней стенки лобного синуса, переднего от­дела основания черепа, верхней стенки орбиты, височной и основной костей, область турецкого седла, имеют место разрывы твердой мозговой оболочки При этом типе травмы имеет место ликворея, грыжевое выпячивание мозговой тка­ни из щели перелома, формируется двусторон ний телекантус с распластыванием межорбиталь­ной области, сдавливается и повреждается зри­тельный нерв

Такая детальная диагностика сложной череп-но-лицевой травмы позволяет через 10-20 дней после травмы сопоставлять костные отломки ос­нования черепа и лица одномоментно, что де­лает возможным сокращение сроков пребывания пострадавших в стационаре и количество ослож­нений (V Y. Raveh's, 1992, Л П Мальчикова и соавт , 1997)

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ*

Лечение больных с переломами челюстей пре­дусматривает восстановление утраченной ими формы и функции в возможно короткие сроки Решение этой задачи включает следующие ос­новные этапы

1) сопоставление смещенных отломков,

2) закрепление их в правильном положении,

3) стимулирование регенерации костной тка­ни в области перелома,

4) предупреждение различного рода ослож­нений (остеомиелит, ложный сустав, трав­матический гайморит, околочелюстная флегмона или абсцесс и др) Специализированную помощь при переломе челюстей необходимо оказывать в возможно ран­ние сроки (в первые часы после травмы), так

* Раздел написан с учетом методических рекомендаций, составленных Т М Лурье и В А Малышевым (1972), А Г Шаргородским и соавт (1980), А А Скагером и Т М Лурье (1982), а также личного опыта автора этой книги (1941-1997)