- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •Глава XVII
- •Глава XVIII
- •Глава XX дефекты нижней челюсти 311
- •Глава XXI
- •Глава XXII
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard)-!!. И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
ма, на каждый oiaomok накладывают накостный зажим, затем очломки сопоставляют, придав им правильное положение по прикусу, накостные зажимы соединяют внеротовой штангой и послойно зашивают рану. На выступающие из мягких тканей накостные зажимы накладывают муфты из йодоформной марли После этого нужно постоянно контролировать прочность крепления накостных зажимов, так как иногда через 8-Id-12 дней они могут стать подвижными (в результате резорбции кости). В этих случаях следует слегка затянуть центральную втулку ослабевшего зажима. Аппарат снимают через 30-35 суток после операции Иногда после снятия аппарата необходим кюретаж участков кости в месте расположения накостных зажимов, который производят костной ложечкой через небольшие разрезы кожи После ревизии на кожу накладывают 1-2 шва, которые удаляют через 6 7 суток
Для усиления степени жесткости фиксации 01 лом ков аппаратом В Ф. Рудько мной в 1956 году предложено применять не одну, а две штанги, располагаемые параллельно (рис 25 б)
Аппарат И. И. Ермолаева и С. И. Кулагова
Состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса в виде прямой или дуговой рамки и элементов крепления (планки, гайки, рис 26). Аппарат с прямой рамкой («ЕК 1Д») применяют для фиксации отломков на прямолинейных участках нижней челюсти, главным образом в области ее угла, дуговой вариант аппарата («ЕК I») позволяет фиксировать костные отломки при переломах любой локализации
Рис 27 Аппарат М М Соловьева и Е М Магарилла (пер вый вариант) для компреи.ии и фиксации отломков нижней челюсти на anndpaT В Ф. Рудько одета насадка, состо ящая из двух винтов с разносторонней резьбой (а) и соединительной втулки (6), при повороте которой отломки кости сближаются
45
Репонирующие, компрессирующие, дистрагирующие и фиксирующие «неротовые накостные аппараты
Компрессирующий аппарат М. М. Соловьева и Е. М. Магарилла
В качестве основы в нем использован аппарат В Ф Рудько; компрессия отломков (по горизонтали) достигается при помощи периодического подкручивания (рукой врача) специального винта (рис 27)
Некоторые внеротовые компрессирующие и фиксирующие аппараты построены на иных принципах, но с их помощью тоже можно смещать отломки по горизонтали, а затем жестко их фиксировать Смещение отломков для сближения их друг с другом периодически можно усилить с помощью специальных винтов, либо оно усиливается постоянно без участия врача с помощью пружинного устройства (рис 28, 29, 30)
Рис 28 Компрессирующе фиксирующий аппарат С И Ка гановича (после закрепления отломков)
Аппарат Н. Г. Бадзошвили
Аппарат Н Г Бадзошвили (рис 30 а, 6) отличается тем, что направляющая часть его выпол нена в виде штанг с траверсой и двумя комп рессионными пружинами; фиксирующие эле менты имеют сферическую форму Сближение отломков происходит с помощью пружин Ал парат накладывают путем прокола (а не разреза) мягких тканей, компрессию отломков можно осу ществлять в любом из 3 возможных вариантов. однократно, прерывисто, постоянно, т е, дина мически.
46
Рис 29 Аппарат А А. Колмакоиой
d ибший вид и детали аппарата, б в рентгенограмм bi нижней челюсти до и после наложения dimdpdTd, г — наложение
dinidptiTOB при двойном переломе нижней челкх-ги
Аппарат С. И. Кагановича-А. В. Ярошевича
Аппарат С И Кагановича А В Ярошевича (компрессирующии) обеспечивает направленное сдавление в направлении, ciporo перпендику лярном линии перелома, что позволяет стабиль но фиксировать на весь период лечения даже косые (невертикальные) переломы тела нижней челюсти
Аппарат А. А. Колмаковои
Аппарат А. А Колмаковой (компрессирую щий) состоит из 2 шурупов, 2 штанг с резьбой и 4 гаек, масса аппарата всею 14-16 г, он при годен для остеосинтеза при свежих переломах и в случаях осложнения перелома травматическим остеомиелитом (рис 29)
Компрессионно-дистракционный аппарат О. П. Чудакова
Компрессионно дистракционный аппарат О П Чудакова состоит из двух рычагов, соеди ненных между собой репонирующим блоком, при помощи которого достигается перемещение
костных отломков в вертикальном и горизон тальном направлениях. Наличие компрессионно дистракционного блока позволяет производить компрессию и дисгракцию отломков в заданном режиме. Фиксация аппарата к кости осуществляется при помощи накостных зажимов В ф. Рудь-ко, которые соединены с рычагами аппарата и компрессионно дистракционным блоком фиксирующими приспособлениями Показания для применения аппарата следующие:
1) одиночные и множественные переломы нижней челюсти в области ее переднего отдела, тела или угла (как без дефекта ко сти, гак и с дефектом до 2 см),
2) травматические переломы нижней челюс ти, осложненные травматическим хрони ческим остеомиелитом, образованием лож ного сустава, замедленной консолидацией костных отломков,
3) переломы нижней челюсти огнестрельного происхождения;
4) необходимость фиксации костных транс плантатов после костной пластики,
47
Рис 30 Компрессионно дистракционные аппараты а 6 — аппарат Н Г Бадзошвили, в г — рентгенограммы нижней челюсти после наложения аппарата А А Скагера
5) патологические переломы нижней челюсти, возникшие в результате диффузных остеомиелитов нижней челюсти,
6) необходимость закрепления фрагментов нижней челюсти после резекции ее по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей Применение этого аппарата при осложненных переломах нижней челюсти позволяет до некоторой степени сократить сроки лечения больных
Компрессионно-дистракционныи аппарат А. А. Скагера
Компрессионно-дистракционный аппарат А. А Скагера применяют при травматических и одонтогенных остеомиелитах тела нижней челюсти, осложняющихся секвестрацией части костного вещества и приводящих к укорочению нижнечелюстной дуги и нарушению прикуса Сначала добиваются сращения отломков путем их компрессии (рис 30 в), а затем (спустя 2 недели) меняют компрессирующую пружину на ди-страктор, с помощью которого растягивают не-минерализовавшийся еще регенерат (рис 30 г) и тем самым доводят размеры челюсти до нор
мы и нормализуют прикус, а также положение суставных головок мыщелковых отростков нижней челюсти
Универсальный аппарат Ю. И. Вернадского
Универсальный (репонирующий, компресси-рующий, дистрагирующий и фиксирующий) аппарат Ю И Вернадского (ас №104361 от 18Х1 1954 г, рис 31) выгодно отличается тем, что он способен не только смещать (компресси-ровать ч разводить) отломки кости в горизонтальном направлении, но и предварительно перемещать их в вертикальном или любом другом направлении Он состоит из накостных зажимов, промежуточных и шарнирных штанг, ползунов с серьгой и клеммовым зажимом, таких же ползунов без серьги, внеротовой резиновой эластичной тяги (рис 31 б, в, г, д, е) Скользящие движения шарнирных зажимов вдоль соединительных штанг под воздействием резиновой тяги обеспечивают перемещение отломков в любых необходимых направлениях Это позволяет применять аппарат не только при свежих, т е легко вправимых переломах, но и в случаях наступившей фиброзной консолидации
Рис 31 Аппарат Ю И Бернадского
А — общий вид, Б — резиновая тяга (указана стрелкой) для сближения и компрессии отломков челюсти (о и б), В резиновая тяга (см стрелку) для разведения отломков челюсти (а б) в горизонтальном направлении Г — резиновая тяп (см стрелку) для смещения отломка о в язычном направлении, а отломка б — в щечном, Д — резиновая тяга для смешения отломка а вверх, а отломка б вниз Е — общий вид одного из вариантов аппарата на больном
(в неправильном положении) отломков тела челюсти Аппарат накладывают без предварительного разрезания кожи и обнажения кости - а путем прокалывания кожи и подлежащих мягких тканей
При компрессионном остеосинтезе отломков нижней челюсти костная мозоль образуется в предельно короткие сроки (клинически сращение наступает через 14 дней после фиксации), с
малым объемом регенерата, без предварительной фиброзно-хрящевой фазы
Неаппаратные оперативные методы остеосинтеза
К этим методам можно отнести все виды остеосинтеза, связанного с обнажением кости в
49
Рис. 32. Фиксация отломков обвивным проволочным швом при косом переломе тела беззубой нижней челюсти no Blak:
а - схема перелома; б — введение инъекционной иглы из полости рта в подчелюстную область по внутренней поверхности тела челюсти; через канал иглы проведена тонкая стальная проволока; в — проведение через разрез на десне инъекционной иглы из преддверия рта по наружной поверхности челюсти в тот же прокол кожи в подчелюстной области; в иглу введен нижний конец проволоки; г - рядом с первым швом в пределах косой щели перелома после аналогичных манипуляций Проведена проволока для второго шва. Концы ее попарно скручены, отломки зафиксированы, на рану в области десны наложены швы; л - схема расположения двух проволочных обвивных швов на поврежденной челюсти (по Kazanuan-Converse).
зоне перелома и соединением фрагментов челюсти.
Накостный остеосшнтез
В качестве материала для осуществления накостного шва используются: металлические скобы (К, Георгиева, 1962); пластинки, скобы и рамки из рога мелкого рогатого скота, прошедшие специальную обработку (А. Э. Гуцан, 1964); металлические скобы, концы которых имеют форму рыболовного крючка (И. С. Карапетян, 1969); пластинки из лиофилизированной аллогенной кости, укрепляемые проволочными швами (Н, А. Плотников, Н. К. Загубелюк, Н. И. Пузанов, 1970) и т.д. М. А. Циценовецкий (1962) скреплял обнаженные, обезжиренные и высушенные концы репонированных отломков челюсти эпоксидным клеем «остеопласт» толщиной 0.2 см, шириной 1-1.5 см, длиной 2,5-3 см. Г. П. Руэин и Захаров (1978) на оголенные и депонированные костные фрагменты накладывают металлическую Пластинку, которую прочно
фиксируют только к одному фрагменту; специальным контрактором создают между концами отломков давление в 40-45 кг, после чего прочно фиксируют второй отломок к пластинке, контрактор снимают и рану ушивают.
В. К. Поляничкин (1985) предложил применять проволочные и пластиночные металличес
кие конструкции, обладающие «памятью» формы,
В случае косых переломов беззубой челюсти хорошо зарекомендовал себя обвивной шов из нержавеющей проволоки по Blak (рис. 32). Для осуществления его идеи можно использовать как инъекционную иглу, так и иглу Костечки.
Внутрчкостный остеосинтез
Внутрикостный остеосинтез осуществляют с помощью пластмассовой нити, хромированного кетгута, металлических (стальных. Титановых и т. п.) спиц, стержней или проволоки, штифтов из рога и других материалов. Среди них наиболее индифферентными для тканей являются металлы, широко апробированные в челюстно-лице-вой клинике Военно-медицинской академии России (тантал, нихром и чистый титан). Эти металлы обладают антимагнитными свойствами, высокой прочностью и коррозионной стойкостью.
Среди методов оперативного закрепления отломков у большинства больных применяют шов кости- Значительно реже используются внутри-костный остеосинтез металлическими спицами и штифтами, комбинация накостной металлической спицы и проволочного шва и другие,
Закрепление отломков нижней челюсти оперативным путем показано только в тех случаях,
50
когда невозможно применить ортопедический метод (назубные шины, лабораторные аппараты и шины). Если при проведении оперативного вмешательства по той или иной причине не удается добиться точного сопоставления и прочного закрепления отломков, необходимо дополнить иммобилизацию возможным в данных условиях ортопедическим способом.
Чаще всего оперативный остеосинтез применяют при линейных переломах в области угла, ветви и основания мыщелкового отростка нижней челюсти.
Остеосинтез в виде костного шва противопоказан при переломах с дефектом кости, так как в результате его применения уменьшаются размеры нижней челюсти и нарушается прикус.
Техника наложения шва на кость
При локализации перелома в области угла, ветви или основания мыщелкового отростка делают разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, обнажают поврежденный участок кости и отслаивают надкостницу на концах обоих отломков на расстоянии 1.5-2 см от линии перелома. Затем удаляют мелкие осколки кости (если они есть), устраняют интерпозицию мягких тканей, сопоставляют отломки в правильное положение и определяют наиболее оптимальный в данном случае костный шов. Самым эффективным (в смысле прочности закрепления отломков) является 8-образный шов, который можно наложить при наличии одного отверстия на каждом от-ломке (рис. 33 а, б).
Двойной или крестообразный шов (рис. 33 в, г) обеспечивает еще более прочное закрепление отломков, но при этом можно повредить содержимое канала нижней челюсти (особенно при переломе в области ее угла или тела).
Остеосинтез по В. А. Малышеву
При переломах тела нижней челюсти можно довольно прочно закрепить отломки (без повреж
дения канала нижней челюсти) с помощью костного проволочного шва по методике В. А. Малышева. В этом случае обнажают область перелома челюсти и отслаивают надкостницу по наружной поверхности и нижнему краю тела челюсти, не отслаивая мягких тканей по ее внутренней поверхности; в области нижнего края челюсти наносят бором по одной отметке на каждом отломке кости. По направлению к наружной пластинке компактного вещества кости проделывают бором косые тоннели с таким расчетом, чтобы точки выхода головки бора располагались ближе к перелому, чем точки входа. Изогнув проволоку в виде буквы «П», вводят ее концы в тоннели через отверстия, проделанные в области нижнего края челюсти, и выводят на ее наружной поверхности. Проверяют правильность сопоставления отломков, а затем скручивают между собой концы проволоки до прочного скрепления отломков (рис. 34). Излишек проволоки срезают, а оставшийся конец (длиной 0.5 см) подгибают к кости.
Если нет клинических показаний (боль и другие признаки воспаления), швы из пластмассовой нити (полиэтиленовой, полиамидной, капроновой) и металлической проволоки обычно не снимают. Так как удалять такие швы довольно трудно из-за уменьшения диаметра просверленных в кости отверстий, а также «обрастания» и фиксации узлов рубцовой тканью, В. А. Дунаевский и Ю. А. Шеломенцев (1969) предложили сшивать отломки челюсти нитями из летилан-лавсана, которые обладают постоянной бакте-рицидностью и, постепенно рассасываясь, замещаются соединительной тканью.
По данным О. Е. Малевича (1960-1964), капроновая нить в меньшей степени чем проволока из стали марки ЭЯ—1Т раздражает костную ткань: вокруг нее образуется более тонкая и нежная капсула; капроновая нить на протяжении 180 дней не обнаруживает признаков рассасывания; извлекать ее нет необходимости.
Рис. 33. Виды костных швов. а, б — костный шов в виде восьмерки, в, г — двойной и крестообразный костные швы