Глава 20 Дефекты нижней челюсти

через подкожный туннель к дефекту челюсти Здесь создавали анастомоз межреберных артерии и вен с артериями и венами молочной железы Сложные трансплантаты и сосудистое анастомо-зирование применяет и МсКееп (1973)

Следовательно, сосудистая микрохирургия широко используется не только при пересадке сложных кожно-жировых, кожно-мышечных трансплантатов, но находит применение также и при костной пластике нижней челюсти (Г В Кручинский, 1975)

Особенности аугоостеопластики по Ю. Н. Сергееву и Н. Н. Бажанову

Ее особенности состоят в том, что для заме­щения дефекта нижней челюсти и околочелюст­ных мягких тканей используется комбинация из формалинизированного кортикального слоя большеберцовой кости донора и фрагмента аутоключицы на питающей ножке от дельто пек торального лоскута, которым замещается наруж­ный дефект околочелюстных мягких тканей Внут ренняя выстилка воссоздается за счет местных тканей (эпителиальный слой из прилежащих руб цово измененных тканей, мышечно-жирового слоя на питающей ножке, ас №1419672)

Особенности реплантационной аутоостеопластнкн нижней челюсти по Ю. И. Вернадскому

Начиная с 1963 г в нашей клинике применя­ют одномоментную остеопластику для устране­ния дефектов, возникающих при поднадкост-ничной резекции или экзартикуляции участков нижней челюсти (пораженной доброкачественным новообразованием) путем пересадки на прежнее место удаленного участка челюсти после его тер­мической и механической обработки (рис 274)

Принцип операции состоит в том, что про­кипяченный и механически отмоделированный пораженный опухолью участок челюсти водво­ряется на свое прежнее место в поднадкостнчч кое ложе и служит возбуждающим остеогенез каркасом Медленно рассасываясь, он замещает ся вновь образующейся костной тканью*

Операция показана в тех случаях, когда нуж но восстановить нарушенную непрерывность нижней челюсти, возникшую при хирургичес­ком лечении адамантином, остеобластокластом, а также при удалении других доброкачествен ных опухолей Предлагаемую методику операции можно осуществить и в случае прорастания на ограниченном участке доброкачественной опу­хали в надкостницу, но при условии иссечения

* Вместо проваривания костного реплантата можно при менить 10 минутное замораживание его в жидком азоте, а костные полости в нем заполнить размельченной губчатой аллокостыо, взятой из подвздошной кости (П Г Сысоля-тин, И А Панин, 1997)

327

или коагулирования пораженного участка над­костницы

Противопоказания к операции (остеореплан-тации):

1) злокачественные опухоли,

2) озлокачествление доброкачественной опу­холи,

3) прорастание доброкачественной опухоли в надкостницу на протяжении всего или почти всего пораженного опухолью учас­тка челюсти, когда невозможно сохранить большую часть надкостничного ложа,

4) значительное разрушение опухолевым процессом костного вещества, не позво­ляющее сформировать реплантат,

5) применение рентгенотерапии в зоне на мечаемой реплантационной остеопласти ки,

6) нагноение адамантиномы, подлежащей удалению с участком челюсти,

7) пожилой и старческий возраст больных, наличие диабета и других заболеваний, при которых резко снижены регенератор­ные способности организма.

Подготовка больного к реплантационной ос-теопластчке

Необходимо тщательное общее клиническое обследование больного с целью исключения об­щих противопоказаний к операции и уточнения диагноза

Обязательным элементом обследования явля ется рентгенография пораженной нижней челю сти в двух взаимно перпендикулярных проек циях (сагиттальной и боковой), а при распрост ранении опухоли на подбородочный отдел — и в третьей (аксиальной) проекции, что позволя ет более точно определить переднюю границу опухоли и, следовательно, границы резекции челюсти При необходимости производят био­псию опухоли

Желательно проведение радиоиндикационно­го исследования опухоли с применением радио­активного фосфора ("Р), которое позволяет в ряде случаев исключить необходимость биопсии

Если в области опухоли находятся зубы, их необходимо заблаговременно одномоментно уда­лить, а рану ушить наглухо (за счет скусывания выступающих краев альвеол и мобилизации мяг­ких тканей десны)

После заживления раны во рту (обычно чере! 2-3 недели) изготавливают межчелюстной фик­сирующий аппарат А И Бетельмана или шины, предназначенные для удержания нижнечелюст­ной кости в состоянии неподвижности на про­тяжении 2 5-3 месяцев после операции

Иммобилизируюшее устройство фиксируют на челюстях за 2-3 дня до операции

Если по тем или иным причинам нежелатель­но делить операцию на два этапа (удаление зу-

328

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Резецированный участок

Рис 274 РеплянтационН(1Я аугоостеопластика по 10 И Вернадскому

а - схема операции, 6 - рентгенограмма нижней челюсти больного с кистозной аламянтиномои перед реплантационнои остеопластакой, рентгенограмма того же участка нижней челюсти через 10 дней (в) и спустя 8 лет (г) после репллнтаци-онной остеопластики, д внешний вид больного спустя 5 лет после осгеопллстики контуры лица вполне (.имметричны

бон, резекция с реплантацией кони), то можно удалять зубы непосредственно перед началом суб-периостальной резекции пораженного учаьтка че­люсти При этом следует помнигь о необходи­мости немедленного тщательного (в два слоя) ушивания внутриротовои раны наглухо для изо­ляции ее от полости рта и тщательной антибак териальной терапии после операции

Техника операции

Разрезают кожу и подкожную клетчатку в под подбородочной или поднижнечелюстной облас­ти, окаймляя угол нижней челюсти (в лависи мости от локализации и протяженности опухо ли).

Обнажают нижний край тела (угла, ветви) нижней челюсти, рассекают надкостницу, рас-