Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба

183

среднее ухо, снижается слух в результате ев-стахиитов и отитов.

Пневматизация височных костей у больных с несращениями нёба обычно нарушается с обеих сторон.

Тяжелые нарушения отмечаются не только в области верхних дыхательных путей, но и всей дыхательной системы; вследствие этого умень­шается жизненная емкость легких и давление струи выдыхаемого воздуха, что особенно вы­ражено при сквозных несращениях.

Недостаточность функции дыхательной сис­темы обусловливает нарушение мимики во время разговора, появление привычных обезображи­вающих гримас. Дети с нарушением речи по­здно поступают в школу и зачастую не оканчи­вают ее, вследствие чего недостаточно интел­лектуально развиты.

Нарушения функций жевания, глотания, ды­хания и речи пагубно сказываются на общем фи­зическом развитии (отставание в росте и массе тела по сравнению со сверстниками) и состоя­нии (низкий уровень гемоглобина, диспепсии и др.).

Лечение

Лечение несращений нёба следует начинать сразу же после рождения ребенка. Заключается оно прежде всего в создании благоприятных ус­ловий для вскармливания ребенка и его дыхания, т. е. следует исключать попадание пищи изо рта в нос, а вдыхаемого через нос воздуха сразу же (без предварительного «подогрева» в носу) — в рот. Осуществляется это с помощью упо­минавшейся выше преформированной нёбной пластинки (по Т. В. Шаровой) либо обтурато­ра, который способствует разобщению полос­ти рта и полости носа и носовой части глотки. Обтуратор должен быть плавающим; приме­нять его желательно после хейлопластики в условиях родильного дома. Базисную часть об­туратора изготавливают из жесткой пластмас­сы, а остальную — из эластичной, что дает возможность при необходимости производить коррекцию обтуратора, используя стиракрил или другую быстротвердеющую пластмассу. Одним из показателей благотворного действия обтуратора служит тот факт, что в возрасте от 1 до 2 лет вес детей, пользовавшихся обтура­торами, превышает иногда средний вес здоро­вых детей этого же возраста (С. И. Криштаб и соавт., 1973).

В случаях значительных трудностей или пол­ной невозможности естественного вскармлива­ния у новорожденных обтуратор нужно изготав­ливать в первые же часы их жизни в условиях родильного дома. Если же дефект нёба сочетает­ся с несращением губы и ребенку произведена

хейлопластика, рекомендуются следующие сро­ки изготовления обтуратора:

1. При двустороннем несращении альвеоляр­ного отростка и нёба, если хейлопластика про­изведена в первые двое суток, плавающий об­туратор изготавливают на 3-4-е сутки после сня­тия швов на губе.

2. Если же ранняя хейлопластика произведена у ребенка с односторонним несращением альве­олярного отростка и нёба, обтурирование откла­дывают до 3-4 месяцев, так как до этого возрас­та плохо выражено дно нижнего носового хода, которое является фиксирующим пунктом для плавающего обтуратора при «сквозных» несра­щениях нёба.

При двусторонних несращениях нёба у детей раннего возраста фиксирующим пунктом явля­ется не дно носового хода, а весь дефект нёба в его переднем отделе, имеющий V-образную фор­му и обращенный вершиной кзади. Кроме того, дистальная часть обтуратора фиксируется несра­щенными половинками мягкого нёба, которые прилегают к его боковым поверхностям и пре­пятствуют опусканию вниз. В определенной сте­пени фактор адгезивности также обеспечивает фиксацию обтуратора.

3. Если ребенку с несращением губы, альвео­лярного отростка и нёба произведена хейлопла­стика в возрасте 6-8 месяцев, обтуратор изго­тавливают через две недели, когда происходит сближение краев несращенного альвеолярного от­ростка.

4. Если по тем или иным причинам хейлоп­ластика в первые сутки не будет произведена, обтуратор изготавливают в первые же дни жиз­ни ребенка.

В первые сутки после изготовления обтурато­ром нужно пользоваться, прошивая его толстой шелковой нитью; на вторые сутки нить можно оставлять только на ночь, а на третьи - извлечь совсем. У детей старше 3 лет можно рекомендо­вать применение обтуратора без нити.

По данным А. В. Крицкого (1970), для фикса­ции обтуратора можно использовать компенса-торную функциональную активность мышц глотки. Для этого автор сконструировал функци­ональный глоточный обтуратор, при пользова­нии которым носовая часть глотки в процессе речи и глотания закрывается за счет получения точного и плотного контакта между стенками глотки и неподвижной обтурирующей частью. Глоточную часть обтуратора автор изготавливает по функциональному оттиску, получаемому с помощью специальной термопластичной массы.

Сроки оперативного лечения несращений нёба

Вопрос о сроке операции решается авторами по-разному. Раньше большинство отечественных

184

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

и зарубежных хирургов считало, что операцию при несращениях нёба следует производить в пе­риод формирования речи (в 2-4 года). Однако операции в раннем возрасте проводились, как правило, под наркозом и нередко сопровожда­лись высокой летальностью, а потому операция откладывалась на долгие годы, иногда и вовсе не производилась.

В послевоенные годы в связи с улучшением оперативной техники и методов обезболивания летальность резко сократилась. Но наряду с этим с каждым годом все больше появляется сообще­нии о том, что операции в раннем возрасте вле­кут за собой развитие стойких анатомических деформаций. Большинство зарубежных авторов оптимальным сроком для операции считает воз­раст 4-6 лет.

По имеющимся данным, деформация верх­ней челюсти после раннего лечения сквозных не­сращений не столько связана с уранопластикой, сколько является результатом неправильной хей-лопластики.

Современные хирурги также расходятся во взглядах на сроки операций на небе. Так, А.А.Лимберг (1951) полагает, что при несра­щениях мягкого и частичных несращениях твер­дого нёба операция допустима в возрасте 5-6 лет, а при сквозных — в 9-10 лет.

Экспериментальными данными установлено, что задерживает развитие лицевого отдела чере­па не только вмешательство на твердом нёбе, но и длительная тампонада окологлоточного про­странства.

Изучая отдаленные результаты уранопласти-ки, М. М, Ванкевич пришла к выводу, что сте­пень деформации обычно пропорциональна ве­личине несращения. Однако, как справедливо указывает М. Д. Дубов (1960), величина несра­щения — понятие не только количественное. Ведь форма несращения определяется не только его протяженностью, но и степенью развития нёб­ных пластинок, сошника и мышц мягкого нёба. Процесс формирования альвеолярного отростка и твердого неба предшествует формированию мягкого неба и заканчивается примерно на 2-4 недели раньше. Таким образом, по мнению М.Д.Дубова, возникновение сквозных несраще­ний связано, очевидно, с более ранним и более интенсивным (чем при несквозных) воздействи­ем вредных моментов на развивающийся плод. Следовательно, и степень нарушения роста кос­ти верхней челюсти также различна.

А, Н, Губская (1975), основываясь на много­численных клинико-анатомических исследова­ниях, рекомендует устранять изолированное несращение неба в 4-5 лет, а сочетающееся с несращением альвеолярного отростка и губы — в более старшем возрасте. При этом автор спра­ведливо подчеркивает, что необходимо разли­

чать врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) дооперационные деформации челю-стно-лицевой области. Если первичные — ре­зультат нарушения развития плода, то вторич­ные — следствие функции мышц языка и ми­мических мышц, которые при своем сокращении способны искажать несросшиеся края дефекта челюсти и губы. Присоединяющи­еся к этому послеоперационные деформации челюсти связаны с применением ранней хей-лопластики по нерациональной методике, ос­тавляющей грубые рубцы на губе.

Г. И. Семенченко и соавторы (1968-1995) так­же считают наиболее оптимальным для прове­дения операции возраст 4-5 лет, а при хорошем физическом развитии и отсутствии зубо-челюс-тных деформаций даже 3-3.5 года. Э. Н. Самар (1971) допускает возможность устранения несра­щения мягкого нёба в 1-2.5 года, а всех осталь­ных видов несращений — в период от 2.5 до 4 лет; однако, ранние операции он, как и другие авторы, справедливо считает допустимыми толь­ко при условии возможности комплексного дис­пансерного наблюдения, профилактики и лече­ния возможных послеоперационных деформаций.

В связи с накоплением огромного фактичес­кого клинического и экспериментального мате­риала и внедрения в практику комплексного дис­пансерного лечения больных с дефектами губы и неба все чаще появляются сообщения о воз­можности сравнительно ранних операций (X. А. Бадалян, 1984 и др.), чтобы предупредить развитие вторичных деформаций всего лицевого скелета (под воздействием мышц языка) и ухуд­шение общего состояния ребенка, чтобы ускорить социальную реабилитацию ребенка и т. д.

Возраст ребенка не является единственным критерием для определения показаний к опера­ции. Необходимо также учитывать степень его физического и психического (умственного) раз­вития, тяжесть перенесенных заболеваний, ха­рактер и размеры дефекта. Много значат и соци­ально-бытовые условия, взаимоотношения меж­ду родителями после рождения ребенка с дефектом, наличие возможности до операции оказать ребенку ортопедическую помощь (изго­товить плавающий обтуратор) и провести пол­ноценный курс логопедического обучения.

Исходя из данных литературы и многолетне­го личного опыта, при определении срока опе­рации по поводу несращений нёба мы считаем необходимым придерживаться следующей так­тики: при изолированных несращениях мягкого нёба операция возможна в возрасте 1-2 лет, од­нако после операции ребенок обязательно дол­жен пройти курс логопедического обучения и на­ходиться под наблюдением стоматолога-орто-донта. При появлении первых признаков развивающейся деформации ортодонт обязан