Билет 6

1 – Интрамедуллярный остеосинтез. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части - диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Преимуществом остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Недостатком метода является повреждение костного мозга и нарушение внутреннего кровоснабжения кости, которое отражается на скорости срастания перелома. Такой метод лечения не применяется при переломах близких к концевым частям костей, при переломах винтовых, оскольчатых.

2 – Переломы ключицы.

Они могут произойти в результате непосредственного удара по ключице (прямой механизм травмы), но значительно чаще перелом ключицы возникает при непрямом механизме травмы(падении на наружную поверхность плечевого сустава, вытянутую руку, при сдавлении плечевых суставов с боков), т. е. по направлению оси ключицы. В некоторых случаях концами смещенных отломков могут повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожные покровы с переходом закрытого перелома в открытый.

Диагностика. Установление диагноза перелома ключицы не вызывает трудностей. Характерны жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений, особенно отведения и приподнимания руки из-за болей. Больной поддерживает руку за предплечье и прижимает локоть к груди. При осмотре в области перелома сравнительно часто определяется выраженная деформация. Рентген.

Лечение. Метод лечения переломов ключицы в основном определяется характером перелома. Лечение поднадкостничных переломов по типу «зеленой ветки» и переломов без смещения отломков проводят фиксирующими повязками.

При переломах ключицы со смещением отломков необходимо после обезболивания места перелома 15—20 мл 1—2 % раствора новокаина произвести вправление отломков.

Оперативное лечение (интрамедуллярный остеосинтез) производится при открытом переломе и осложненных закрытых.

3- Ранения черепа и головного мозга.

По характеру раны: касательные (тангенциальное) - пуля проходит поверхностно и повреждает кость и ТМО и поверхностную часть мозга), слепые (имеется одно отверстие), сквозные, рикошетирующие (при наличии одного раневого канала в глубине обнаруживаются только костные осколки черепа), сегментарные (раневой канал проходит в полости черепа по одной из хорд в пределах одной или двух долей головного мозга), радиальные, диаметральные (РК залегает глубже, чем при сегментарных, проходя по большой хорде окружности черепа), парасагитальные.

По виду перелома костей черепа: неполный (выбоина, отслойка наружной кортикальной пластинки), линейный перелом (трещина), вдавленный (чаще крупнооскольчатый при непроникающих ранениях), раздробленный (чаще мелкооскольчатый при непроникающих ранениях), оскольчатый перелом (обширное крупнооскольчатое повреждение со смещением осколков снаружи от полости черепа, чаще при сквозных и слепых проникающих ранениях), дырчатые переломы (в том числе - отвесные переломы при наружных рикошетирующих ранениях).

Абсолютный признак проникающего ранения — истечение из раны ликвора и мозгового детрита.

Основные синдромы при ранении:

синдром острых расстройств дыхания: синюшность кожного покрова и губ, беспокойное поведение раненого, частое и шумное дыхание.

синдром острых расстройств кровообращения: бледность кожных покровов и губ, заторможенность раненого, частый и слабый пульс, низкое САД.

синдром травматической комы: отсутствие сознания, отсутствие движения, отсутствие двигательной реакции на боль.

синдром терминального состояния: серый цвет кожных покровов и губ, сопор, ЧСС более 140 уд. мин., АД не определяется, дыхание резко угасающее.

Очаговые симптомы:

анизокория – является проявлением объемного процесса в полости черепа на стороне расширенного зрачка.

фиксация глазных яблок и головы в сторону - проявление объемного процесса в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на какой стороне делать трепанацию»).

локальные судороги конечностей – проявление объемного процесса в полости черепа но противоположной стороне.

Общемозговые симптомы (нарушение сознания):

• оглушение умеренное – раненный в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден.

• оглушение выраженное – раненый в состоянии сна, но при сильном воздействии на него односложно и вяло отвечает на вопросы.

• сопор – сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, сохранены сухожильные рефлексы, реакция на боль.

• кома поверхностная – сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, реакция на боль отсутствует, сохранено самостоятельное дыхание, глотание и зрачковый рефлекс.

• кома глубокая – сознание отсутствует, защитные реакции отсутствуют, зрачковый рефлекс отсутствует, стабильная гемодинамика, дыхание не эффективное, но ритмичное.

• кома запредельная – нестабильность гемодинамики центрального происхождения и патологические ритмы дыхания.

Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга.

Начальный (до 3 суток): кровотечение, детрит и ликвор из раны, отек, набухание.

инфекционный (от 3 суток до 4 недель): поздняя(злокачественная) протрузия мозга, нагноение раневого канала, ранние.

период ликвидации ранних осложнений (спустя 3-4 недели после ранения): отграничение очагов инфекции, инкапсуляция инородных тел, поздние абсцессы

период поздних осложнений (до 2-3 лет): обострение вяло текущих воспалительных процессов - абсцессы мозга, реже - энцефалиты, менингиты

период отдаленных последствий (длится десятки лет) - формирование рубца, травматическая эпилепсия, водянка мозга, кисты, порэнцефалия.

Помощь на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь: на рану головы накладывается асептическая повязка, освобождение верхних дыхательных путей, раненых в бессознательном состоянии, выносят в положении на боку или на животе, при тяжелых ранениях промедол не вводится из-за угрозы угнетения дыхания, введение воздуховода.

Первая врачебная помощь: остановка наружного кровотечения (использование давящих повязок с 3% перекисью водорода), восстановление проходимости дыхательных путей, дыхательные и сердечные стимуляторы, антибиотики, столбнячный анатоксин, заполнение первичной медицинской карточки с регистрацией исходной общемозговой и очаговой симптоматики

эвакуация в положении лежа вертолетом сразу в ВПНхГ.

Квалифицированная медицинская помощь:

Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по его остановке.

Состоит из 3 элементов: остановка кровотечения из раны мягких тканей , трепанация кости черепа в области перелома, остановка кровотечения из твердой мозговой оболочки, синусов и раны головного мозга.

При асфиксии – показана санация верхних дыхательных путей.