Билет 2

1 - Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани —образования костной мозоли. Восстановление кости происходит за счет как формообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, так и эндоста и клеточных элементов костных (гаверсовых) и прободающих (фолькмановских) каналов, малодифференцированных клеток стромы костного мозга и мезенхимальных клеток врастающих кровеносных сосудов. Большое значение в развитии костного сращения имеет восстановление микроциркуляции и васкуляризации регенерата, которые обеспечивают нормальную функцию остеобластов.

Цикл восстановления кости имеет следующие четыре фазы, или стадии:

Первая стадия — начало развития репродукции и пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза повреждённых клеток и тканей.

Вторая стадия — образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов.

Третья стадия — образование костной структуры. Основным процессом являются полное восстановление кровообращения в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата.

Четвертая стадия — перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой канал, четко дифференцируется надкостница.

Виды костной мозоли: периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы; эндостальная (внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста; интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков; параоссальная мозоль формируется в виде перемычки между фрагментами костных отломков.

2 – Переломы плеча.

Различают переломы проксимального конца, диафиза и дистального конца плечевой кости. Переломы проксимального конца плечевой кости могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным — переломы бугорковой области (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков), переломы хирургической шейки плеча и эпифизеолиз.

Переломы диафиза плечевой кости подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней трети.

Переломы дистального конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы и переломы мыщелков. Среди последних различают чрезмыщелковые, межмыщелковые переломы (Т- и V-образные) и изолированные переломы мыщелков.

Переломы в области головки и анатомической шейки чаще возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава либо при падении на локоть или кисть. Переломы бугорков плечевой кости чаще являются отрывными, т. е. возникают при чрезмерном мышечном сокращении. Переломы хирургической шейки обычно бывают результатом падения на локоть. Переломы диафиза плеча возникают вследствие прямого насилия (удар), падения на локоть или на прямую руку. Переломы дистального конца плечевой кости происходят в результате падения на локоть или ладонь выпрямленной руки; реже они бывают следствием прямой травмы.

3- Анаэробные инфекции:

Ведущие представители: Клостридии, анаэробные кокки, бактероиды, фузобактерии.

Способность проникать через защитные барьеры и блокировать фагоцитоз определяет скоротечность анаэробного процесса и его генерализованный характер.

Общие особенности патогенеза анаэробного инфекционного процесса:

• формирование анаэробных условий в тканях артериальной ишемии, снижение напряжения кислорода в тканях

• гнилостный характер повреждения тканей – результат субстратного фосфорилирования белков с образованием летучих жирных кислот, оказывающих токсическое действие на ткани и обуславливающих гнилостный запах

• гидролиз вещества мембран и других структур токсинами анаэробов

• отсутствие в ране лейкоцитов

• формирование инфекционного очага с крайне «размытыми» зонами

Клиника и диагностика:

Патогномоничные симптомы анаэробных форм раневой инфекции:гнилостный запах, гнилостный некроз, раневое отделяемое в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира, газообразование в ране.

Общие симптомы: быстрая динамика процесса (нарастают за 6-12 часов), боль, иктеричность кожи, тахикардия, гипотензия, анемия, быстро увеличивающийся отек, температура.

Местные симптомы: отек тканей вокруг раны, кожа бледная, сине-багровая, хруст при ощупывании, тимпанит при перкуссии, отделяемого из раны мало

мышцы выпирают из раны, серого цвета («вареные»).

Помощь на этапах медицинской эвакуации.

Первая и доврачебная помощь.

На поле боя для профилактики раневой инфекции особо важными являются: наложение асептической повязки, применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей, транспортная иммобилизация, в том числе при обширных повреждениях мягких тканей, пероральный прием доксициклина из индивидуальной аптечки

Первая врачебная помощь.

Наиболее эффективные мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных осложнений ранений: исправление или смена сбившихся асептических повязок, паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков, парентеральное введение профилактических доз антибиотиков, замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности, иммобилизация поврежденной области табельными средствами.

Квалифицированная медицинская помощь.

Обязательное выполнение первичной хирургической обработки входного и выходного отверстий огнестрельных ран при проведении оперативных вмешательств.

Отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран и ампутаций конечностей.

Осуществляется качественная иммобилизация переломов.

При высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ранения живота и таза с повреждением полых органов, повреждения магистральных сосудов, сопровождающиеся ишемией конечностей) антимикробная профилактика осуществляется антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200 мл 0,5% раствора).

Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей эвакуации с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи до тех пор, пока это подозрение не будет отвергнуто. Они направляются в палатку для лечения анаэробной инфекции.