Билет 17

1) Травматический вывих в плечевом суставе возникает чаще при непрямой травме (например, падение назад на выставленную руку или вперед на вытянутую или отведенную руку). При вывихе головка плеча может сместиться кпереди, кзади или книзу от суставной впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки плеча различают передние, задние и нижние вывихи. Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава. При этом могут надрываться или полностью отрываться сухожилия мышц, особенно надостной. Довольно часто отмечается отрыв большого бугорка, значительно реже — малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц.

Клиника. Надплечье пострадавшей руки опущено, голову больной держит склоненной в поврежденную сторону. Он старается создать покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Активные движения в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытке произвести пассивные движения пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяется разлитая болезненность в области сустава. Смещение головки плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение и сосуды. Вследствие этого возможны цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует.

Лечение. При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления под наркозом в порядке оказания неотложной помощи. Иногда вправление может быть произведено под местной анестезией. Для этого до вправления больному вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Затем проводят анестезию плечевого сустава, вводя 30—40 мл 1 % раствора новокаина в суставную капсулу, после проводят вправления вывиха плеча.

2) Частичный разрыв боковых связок. Частичный разрыв внутренней боковой связки чаще всего происходит в месте ее прикрепления к внутреннему мениску. Разрыв отдельных волокон связки не приводит к ее удлинению непосредственно после повреждения.

Диагностика. Непосредственно после травмы ограничена функция сустава, иногда имеется гемоартроз. Над поврежденной связкой может отмечаться припухлость мягких тканей. Характерны боль и болезненность при пальпации в зоне повреждения. Отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке, вызовит усиление боли. Однако избыточной боковой подвижности не бывает.

Лечение. Проводят лечение гемартроза, накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава, назначают физиотерапевтические процедуры, изометрическую гимнастику. Срок иммобилизации 2 нед.

Полный разрыв боковых связок. Приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости. Большое приложение силы нередко влечет за собой повреждение и других элементов коленного сустава (крестообразные связки, мениски и. др.) и малоберцового нерва.

Диагностика. В остром периоде полный разрыв боковой связки от частичного отличается избыточной боковой девиацией голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки.

Лечение. В свежих случаях показано сшивание поврежденной связки. При ее разволокнении связку дополнительно укрепляют фасцией или сухожилием близлежащей мышцы. После иммобилизация гипсовой повязки от ягодичной складки до голеностопного сустава сроком на 6 недель

Передняя крестообразная связка повреждается значительно чаще задней. Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава.

Диагностика. Основным при повреждениях крестообразных связок коленного сустава является симптом «выдвижного ящика». Если голень смещается кпереди по отношению к бедру это указывет на разрыв передней крестообразной связки — положительный. Если голень по отношению к бедру под действием руки врача смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки —

симптом «заднего выдвижного ящика».

Лечение. При частичном повреждении крестообразных связок накладывают по верхней трети бедра гипсовую повязку, которую снимают через 5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед., лучше всего проводить в первые 5 сут. Операция показана в том случае, если установлен полный разрыв связки. Применяют в поздние сроки лавсанопластику, закрепляют V образным швом. Артроскопически.

3) Открытый пневмоторакс — плевральная полость через рану грудной стенки сообщается с внешней средой (при обширных ранах видно спавшееся легкое)

Воздух во время вдоха попадает в плевральную полость и легкое на стороне повреждения спадается вместо того, чтобы расправиться. Одновременно при вдохе возникает смещение средостения в здоровую сторону.

Комплекс возникающих нарушений обозначается термином синдром кардиопульмональных расстройств и состоит из:

• Парадоксальное дыхание

• Маятникообразное движение воздуха

• «Флотирование» средостения

• Шунтирование недоокисленнной крови в спавшемся легком

Не своевременное оказание неотложной помощи раненым с открытым пневмотораксом приводит к летальному исходу.

Первая медицинская помощь:

• асептическая повязка

• герметичная окклюзионная повязка (из оболочки ИПП)

• анальгетики (из шприцов-тюбиков)

• антибиотики (таблетки)

Окклюзионная повязка

1. Стерильная салфетка

2. Ватно-марлевый тампон смазанный вазелином

3. Клеенка или полиэтиленовая пленка

4. Серая вата

5. Бинт

Доврачебная помощь:

• исправление повязок, наложение больших асептических повязок

• введение анальгетиков

• дача алкоголя внутрь (если нет противопоказаний)

• при остановке дыхания очищают рот и проводят искусственное дыхание

Эвакуируют в первую очередь раненых с большой кровопотерей и открытым пневмотораксом.

Первая врачебная помощь

Сортировка:

• нуждаются в оказании помощи в приемо-сортировочных палатках — исправление повязок, введение наркотиков, сердечно-сосудистых средств

• нуждаются в оказании помощи в перевязочной:

а) раненые с продолжающимся наружным кровотечением — ревизия раны крючками, тампонада ее марлей, зашивание раны над тампоном, повязка

б) раненые с нарастающим клапанным пневмотораксом — пункция толстой иглой во 2 межреберьи с фиксацией иглы к коже шелком или липким пластырем

в) раненые с неподдающимся закрытию открытым пневмотораксом — окклюзионная повязка из массивных стерильных марлевых салфеток, пропитанных индеферентными мазями, они фиксируются к груди бинтом или липким пластырем; при обширной ране — тугая тампонада ее марлевым компрессом, пропитанным мазью Вишневского с последующим наложением давящей повязки

г) при нарушении внешнего дыхания — искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеотомия по показаниям

д) вагосимпатическая блокада на стороне ранения

е) при тампонаде сердца — пункция перикарда

ж) антибиотики, ПСС

Квалифицированная медицинская помощь

Торакоцентеза при пневмотораксе:

• Изготовить дренажную трубку длиной 40-50 см. из стерильной системы переливания крови

• На конце трубки вырезают 2-3 отверстия не превышающий треть диаметра трубки

• Отступают от последнего отверстия 3 см. и привязывают лигатуру

• Под местным обезболиванием делают поперечный разрез кожи во втором межреберьи по среднеключичной линии длиной 1-1,5 см.

• При наличии троакара торакоцентез выполняют им, при отсутствии дренирование полости производят используя зажим Бильрота, которым охватывают трубку так, чтобы концы его браншей немного выступала впереди конца трубки.

• После ощущения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вводят в полость до лигатуры.

• Дренаж подшивается к коже.

• На конец трубки привязывают палец от резиновой перчатки с продольной надсечкой и опускают в банку со стерильным физ. раствором.

Этапы операции при открытом пневмотораксе:

• ПХО раны перед наркозом

• ревизия легкого

• зашивание раны легкого

• дренирование плевральной полости

• зашивание раны грудной стенки. При большом дефекте— резекция двух прилежащих к ране ребер, миопластика, диафрагмопексия

Специальная хирургическая помощь

Хирургическое вмешательство и консервативное лечение

• активно-выжидательная тактика после торакоцентеза и дренирования плевральной полости при проникающих огнестрельных ранениях

• пункция с удалением крови и воздуха и введением антибиотиков при гемотораксе и пневмотораксе