Билет 11

1 – диагностика и принципы лечения внутрисуставных переломов.

К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей па участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе-наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.

Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.

Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях.

Лечение. Внутрисуставной перелом - прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.

Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.

Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.

Ранние движения в суставе - залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.

Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.

Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др. ).

Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.

Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.

2 – клапанный пневматоракс.

Наиболее тяжелым видом пневмоторакса при закрытой травме груди является внутренний клапанный пневмоторакс, сопровождающийся высокой летальностью, если своевременно не оказать необходимую врачебную помощь. При клапанном пневмотораксе происходит постепенное подсасывание воздуха в плевральную полость. Во время вдоха воздух через поврежденную легочную ткань или поврежденный бронх поступает в плевральную полость и при выдохе создавшимся в плевральной полости повышенным давлением клапан закрывается, а воздух остается в плевральной полости. С каждым последующим вдохом количество воздуха в полости плевры увеличивается, что приводит к постепенному поджатию легкого до полного его коллапса, нарастающему смещению средостения и поджатию неповрежденного легкого.

Клинически закрытый клапанный пневмоторакс, кроме общих симптомов повреждения легкого, характеризуется нарастающими одышкой (вплоть до асфиксии), тахикардией и эмфиземой мягких тканей (включая средостение).

Лечение. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижаю­щей давление) пункции плевральной полости толстой иглой.

Последующие лечебные мероприятия проводят в стационаре в соответ­ствии с характером повреждения и причин возникновения клапанного пневмоторакса. По показаниям проводят необходимое хирургическое вме­шательство на легком для ликвидации клапанного механизма. Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способ­ствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата.

3- травматический шок, помощь на этапах эвакуации.

Травматический шок определяется как наиболее часто встречающаяся клиническая форма тяжелого состояния раненого, развивающаяся вследствие тяжелой механической травмы или ранения и проявляющаяся синдромом гипоциркуляции и гипоперфузии тканей.

Причины шока – любое тяжелое повреждение разной этиологии

Патогенез: Клиническую и патологическую основу травматологического шока составляет синдром острого нарушения кровообращения, возникающий вследствие сочетанного воздействия на организм раненого жизнеугрожающих последствий травмы, - острой кровопотери, повреждение жизненно важных органов, эндотоксикоза, а также нервно-болевых влияний.

Степени травматического шока:

Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате изолированных ранений или травм: бледность кожных покровов, незначительные нарушения гемодинамики, систолическое АД удерживается на уровне 90—100 мм рт. Ст., пульс до 100 уд/мин

Травматический шок II степени: заторможенность раненого, выраженная бледность кожных покровов, значимые нарушения гемодинамики, артериальное давление понижается до 85—75 мм рт. ст., пульс учащается до 110—120 уд/мин. Травматический шок IIIстепени обычно возникает при тяжелых сочетанных либо множественных ранениях (травмах), часто сопровождающихся значительной кровопотерей: кожные покровы приобретают бледно-серую окраску с цианотичным оттенком, пульс сильно учащен (до 140 уд/мин), бывает даже нитевидным, артериальное давление снижается ниже 70 мм рт. ст., дыхание поверхностное и учащенное

Лечение на этапах медицинской эвакуации:

Первая и доврачебная помощь: Временная остановка наружного кровотечения, Восстановление дыхания, Введение обезболивающих средств (промедол), Иммобилизация конечностей подручными средствами или стандартными шинами., Инфузия кристаллоидных плазмозаменителей (1000 мл.), Дача алкогольно-морфинных смесей. Заранее в МП может быть приготовлена смесь (глюкоза 40% - 60 мл, спирт 96 – 40 мл, морфин 1% - 1 мл), расфасована в бутылки и выдана до боевой операции личному составу. Применение асептической повязки, При отсутствии противопоказаний – напоить раненого, Щадящая транспортировка, Следует оговориться, что при катастрофах в условиях крайнего дефицита медицинских работников даже врачам вначале придется оказывать первую помощь.

Первая врачебная помощь: Устранение асфиксии, дренирование плевральной полости при пневмотораксе, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе. Контроль временных методов остановки кровотечения, при этом жгут по возможности следует заменить давящей повязкой, применением зажима, лигированием сосуда и т.д. Обезболивание включает не только введение аналгетиков, но и выполнение различных новокаиновых блокад. Введение сердечно-сосудистых средств. Контроль, исправление иммобилизации или ее замена. Только в случае крайней тяжести обескровливания следует перелить противошоковый кровезаменитель в объеме 1200 мл. на всем этапе эвакуации. Целесообразно использовать пероральный путь восполнения ОЦК – дача солевых растворов внутрь, чая, других доступных жидкостей. Срочная эвакуация при неостановленном внутреннем кровотечении в госпиталь

Необходимо помнить, что в условиях МП нет необходимых условий для выведения раненого из шока. Поэтому основная задача – стабилизировать гемодинамику (обеспечить транспортабельность), а затем выполнить транспортную эвакуацию раненого в омедб или госпиталь.

Квалифицированная медицинская помощь:

Осуществляется в ОМЕДБ или госпиталях. Во всех этих учреждениях раненый остается до полного выведения из шока.

В лечении травматического шока выделяют 5 основных направлений: Окончательная остановка кровотечения любой локализации. Борьба с болью – введение аналгетиков, проведение различных новокаиновых блокад. Борьба с дыхательной недостаточностью – дача кислорода, фиксация «реберного клапана» при множественных переломах ребер, ушивание открытого пневмоторакса, устранение клапанного пневмоторакса. Восполнение ОЦК является главным методом лечения шока.

Основные принципы инфузионной терапии: количество вводимых растворов в течение суток:

• кровопотеря до 1 л (раствор Рингера 5%- глюкоза, лактосол; коллоиды: полиглюкин, реополиглюкин) 2-2,5 л. в сутки

• кровопотери до 2 л. за счет кровезаменителей в соотношение 1:2 объемом до 3,5-4 л. сут.

• свыше 2 л. – соотношение крови и кровезаменителей 2:1, свыше 4 литров жидкости

• свыше 3 л. – осуществляется за счет больших доз крови, общее число жидкости более 6 л.

Объем жидкости должен быть в 3-5 раз больше объема потерянной крови. Состав вводимых растворов: коллоиды, кристаллоиды, кровь (в соотношении 1:1:1). Учитывая, что в патогенезе травматического шока имеют место значительные расстройства микроциркуляторного русла (агрегация эритроцитов), инфузионную терапию необходимо начинать с введения растворов реологического действия.