Билет 22

1) Большое распространение получил метод внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др. Компрессионный аппарат должен отвечать нескольким основным требованиям: возможность проводить полную закрытую репозицию отломков; обеспечение прочной фиксации; возможность индивидуализированного применения аппарата в зависимости от локализации перелома. Характера излома и

тяжести повреждения мягких тканей; сохранение движений в суставе после фиксации; транспортабельность и мобильность больного после наложения аппарата. Основными показаниями к применению чрескостного компрессионного остеосинтеза являются: свежие закрытые переломы голени и плеча, а также ложные суставы длинных трубчатых костей; артродез крупных суставов; удлинение диафиза костей; утолщение истонченных трубчатых костей. Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 колец и более, а также 2—3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки и

контргайки. Аппарат стерилизуют кипячением.

2) ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Повреждение является, как правило, следствием прямого механизма травмы — удара по наружной поверхности голени.

Диагностика. Повреждения диафиза малоберцовой кости распознать трудно из-за: 1)Малоберцовая кость не несет нагрузки тела, 2)верхний и нижний ее концы прочно

фиксированы к большеберцовой кости. Поэтому сколько-нибудь значительного смещения отломков не происходит и опорная способность голени страдает незначительно. В ряде случаев больные могут даже ходить, отмечая, однако, усиление болей в месте перелома. Наконец, малоберцовая кость окружена со всех сторон мышцами, поэтому отсутствует деформация голени, обусловленная переломом. Пальпировать отломки и определить их подвижность не удается. Постоянными симптомами остаются боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют поставить правильный диагноз

Лечение. Накладывают заднюю гипсовую лонгету до середины бедра на 3—4 нед. Через 10 сут разрешается ходить в повязке, пользуясь палкой. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. Переломы малоберцовой кости в области шейки могут сочетаться с повреждениями малоберцового нерва или связочного аппарата коленного сустава.

Изолированные повреждения большеберцовой кости

Механизм перелома обычно прямой, но может быть и непрямым. При сохранности

межберцовых синдесмозов смещения отломков по длине не бывает из-за «шинирующего» действия малоберцовой кости. Встречаются смещение по ширине и угловое смещение. В последнем случае угол может быть открыт кнутри, кпереди или кзади. При смещении по ширине косых и винтообразных переломов возможна

мышечная интерпозиция.

Диагностика. Из-за близкого расположения к коже большеберцовой кости диагностика ее переломов обычно не вызывает затруднений. Иногда на глаз видны деформация и искривление оси голени. При пальпации по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома; там же определяется болезненность, выявляемая и при осевой нагрузке. Подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Определенные трудности диагностики представляет изолированный перелом большеберцовой кости без смещения. Однако гематома над местом перелома, локальная болезненность. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить характер перелома, наличие осколков и вид смещения.

Лечение. При изолированном переломе большеберцовой кости без смещения накладывают глухую гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес. Если выражен отек в области перелома, вначале накладывают

разрезную гипсовую повязку. После спадания отека повязку переводят в глухую.

При переломе со смещением производят одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.

3) Выделяют:

• Изолированную травму груди, при которой имеется одно повреждение.

• Множественные травмы груди, при которой имеется несколько повреждений в пределах груди, как анатомической области тела.

• Сочетанные травмы груди – одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела.

первая медицинская помощь:

• асептическая повязка

• герметичная окклюзионная повязка (из оболочки ИПП)

• анальгетики (из шприцов-тюбиков)

• антибиотики (таблетки)

Доврачебная помощь:

• исправление повязок, наложение больших асептических повязок

• введение анальгетиков

• дача алкоголя внутрь (если нет противопоказаний)

• при остановке дыхания очищают рот и проводят искусственное дыхание

Эвакуируют в первую очередь раненых с большой кровопотерей и открытым пневмотораксом.

Первая врачебная помощь

Сортировка:

• нуждаются в оказании помощи в приемо-сортировочных палатках — исправление повязок, введение наркотиков, сердечно-сосудистых средств

• нуждаются в оказании помощи в перевязочной:

а) раненые с продолжающимся наружным кровотечением — ревизия раны крючками, тампонада ее марлей, зашивание раны над тампоном, повязка

б) раненые с нарастающим клапанным пневмотораксом — пункция толстой иглой во 2 межреберьи с фиксацией иглы к коже шелком или липким пластырем

в) раненые с неподдающимся закрытию открытым пневмотораксом — окклюзионная повязка из массивных стерильных марлевых салфеток, пропитанных индеферентными мазями, они фиксируются к груди бинтом или липким пластырем; при обширной ране — тугая тампонада ее марлевым компрессом, пропитанным мазью Вишневского с последующим наложением давящей повязки

г) при нарушении внешнего дыхания — искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеотомия по показаниям

д) вагосимпатическая блокада на стороне ранения

е) при тампонаде сердца — пункция перикарда

ж) антибиотики, ПСС

Квалифицированная медицинская помощь.

Сортировка:

• легкораненые в ГЛР или команду выздоравливающих, непроникающие ранения груди без повреждения костей и внутренних органов.

• тяжелораненые и раненые средней тяжести, которым помощь может быть оказана в госпитальной базе фронта

Раненые, нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям в операционной:

• продолжающееся внутреннее кровотечение

• широко открытый пневмоторакс не герметизирующийся повязкой

• наружный клапанный пневмоторакс

• ранения сердца

• торакоабдоминальные ранения

В перевязочной:

• с наружным кровотечением

• для наложения торакоцентеза и подводного дренажа при внутреннем клапанном пневмотораксе

• для выполнения вагосимпатических блокад

• пункция плевральной полости при большом и среднем гемотораксе для удаления крови и введения антибиотиков

Этапы операции при внутриплевральном продолжающемся кровотечении:

• торакотомия в 4—5 межреберьи передне-боковым доступом

• осушение плевральной полости, перевязка кровоточащего сосуда

• ревизия легкого, зашивание раны легкого

• дренирование плевральной полости

• зашивание раны грудной стенки

Этапы операции при открытом пневмотораксе:

• ПХО раны перед наркозом

• ревизия легкого

• зашивание раны легкого

• дренирование плевральной полости

• зашивание раны грудной стенки. При большом дефекте— резекция двух прилежащих к ране ребер, миопластика, диафрагмопексия

Этапы операции при тампонаде сердца:

• торакотомия

• рассечение перикарда

• ревизия сердца и раны (проникающая, непроникающая, сквозная)

• зашивание раны сердца

• зашивание перикарда редким швом

• дренирование плевральной полости

• зашивание раны грудной стенки

• Эвакуировать в специальный госпиталь раненых после торакотомии можно через 3—4 суток, в авиационном транспор­те в течение первых 24—36 часов.

Специальная хирургическая помощь

Хирургическое вмешательство и консервативное лечение

• активно-выжидательная тактика после торакоцентеза и дренирования плевральной полости при проникающих огнестрельных ранениях

• пункция с удалением крови и воздуха и введением антибиотиков при гемотораксе и пневмотораксе

• торакотомия при свернувшемся гемотораксе

• при острой эмпиеме ежедневные пункции с промыванием плевральной полости и введением в нее антибиотиков, при безуспешности — дренирование с активной аспирацией

• при хронической эмпиеме — поднадкостничная резекция ребер, удаление гноя и тампонада плевральной полости

• при вторично открывшемся пневмотораксе рану повторит зашивают наглухо и налаживают активную аспирацию

• при воспалительно-некротических процессах в раненом легком проводят комплексную антибактериальную терапию

• при безуспешности консервативного лечения — пневмотомия, удаление пораженной доли или даже всего легкого.