Глава № 3 Диагностика и лечение инфекционных болезней

§1. Принципы постановки врачебного диагноза инфекционного заболевания

Медицинские сестры – главные помощники врачей – кроме умений поставить сестринский диагноз должны быть хорошо осведомлены и в принципах врачебной диагностики инфекционных болезней. Основу этих принципов составляют жалобы пациента, данные его анамнеза болезни и жизни, эпидемического анамнеза, а также объективного обследования больного, включающего в себя осмотр больного, результаты лабораторного и инструментального исследования.

И врачу, и медсестре, приступающим к расспросу инфекционного больного, необходимо, прежде всего, достигнуть психологической совместимости с пациентом, чтобы установить доверительные отношения. Важно при этом учитывать состояние больного, особенности его характера, интеллекта и воспитания. Чем активнее больной участвует в разговоре с медработником, тем всестороннее будет собран анамнез его болезни.

Надо внимательно выслушать все жалобы пациента, даже те, которые кажутся случайными и второстепенными. Некоторые жалобы позволяют сразу предположить правильный диагноз больного. Например, нестерпимая головная боль, не купируемая аналгетиками, может быть проявлением менингококковой инфекции, мучительные боли в икроножных мышцах – лептоспироза, двоение в глазах - ботулизма и т.д.

Жалобы инфекционных больных необходимо рассматривать в динамике, уточнять последовательность и сроки их появления и исчезновения.

Анамнез болезни восстанавливает все этапы инфекционного процесса: от начальных проявлений до момента осмотра, а также время появления тех или иных симптомов. Всегда важны особенности начала болезни и первые ее симптомы.

Большинство инфекционных заболеваний начинается остро, а иногда и молниеносно. Например, при гриппе больные могут указать даже час, когда он начался. Кроме гриппа, остро начинаются холера, ботулизм, менингококковая инфекция, лептоспироз, тропическая малярия и другие заболевания. Постепенное начало - от 4 до 7 дней - свойственно брюшному тифу, ветряной оспе, вирусному гепатиту.

Необходимо собрать и ближайший, и отдаленный анамнез инфекционного заболевания, чтобы выявить дату заражения, а значит, и срок инкубационного периода. Например, день купания подростка в озере при диагностике лептоспирозе, дату визита к стоматологу - при вирусном гепатите В.

В анамнезе следует уточнить, какие лекарственные препараты принимал больной до назначений врача, так как приём некоторых лекарств может нарушить цикличность инфекционного процесса и затруднить диагностику.

Анамнез жизни - это медицинская биография больного. Большое значение имеют сведения о ранее перенесенных инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Например, при желтушном синдроме наличие у больного желчно – каменной болезни и появление интенсивных болей в области печени позволяет уже на начальном этапе исключить вирусный гепатит.

Указания на перенесенные инфекционные заболевания очень важны, так как некоторые из них оставляют после себя длительный иммунитет, поэтому повторно ими люди болеют редко. Например, только один раз в жизни человек переносит такие инфекции, как корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит. После других инфекционных заболеваний, таких как рожистое воспаление, напротив, развивается склонность к их повторению.

Нередко, ранее перенесённый, инфекционный процесс тяжело осложняется и приводит к длительному, а иногда и пожизненному поражению многих органов и систем человека. Например, после перенесенной дифтерии часто наблюдается поражение сердца, геморрагических лихорадок – почек, гриппа – легких и бронхов и т.д.

В анамнезе жизни должны быть отражены данные о наследственности. Так, если в семье кто-нибудь из родственников страдает туберкулезом, то возможно заражение и других членов семьи. Вирус иммунодефицита человека может передаваться от матери ребенку и внутриутробно, и при родах, и при кормлении грудью.

Необходимы и важны сведения о профилактических прививках, которые нередко изменяют (стирают) клиническую картину болезни (например, повторная дифтерия протекает атипично).

Важными сведениями являются данные аллергологического анамнеза больного. Многие инфекционные заболевания, например, бруцеллез, а также гельминтозы протекают с выраженными аллергическими реакциями, а другие, чаще очаговые инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, отит и др.), способствуют аллергизации организма.

При сборе анамнеза жизни необходимо расспросить и о жилищно-бытовых условиях жизни инфекционного больного. Живёт ли он в общежитии, в частном доме без удобств или в отдельной квартире. Каковы санитарные условия его жилья, сколько человек проживает вместе с ним. Скученность людей в одном месте, плохая санитария и экология жилья способствуют появлению и распространению инфекционных заболеваний.

Профессия больного тоже иногда указывает на возможные источники и пути заражения. Так, например, медицинские сестры, при условии, если они не привиты, чаще всех болеют вирусным гепатитом В, парикмахеры и работники банно-прачечных предприятий могут заразиться педикулёзом и заболеть сыпным тифом, работники животноводства – бруцеллёзом, ящуром, сибирской язвой; лесного хозяйства – туляремией, клещевым энцефалитом и т.д.

Эпидемический анамнез – обязательная часть истории болезни инфекционного больного - позволяет выяснить источники, пути и факторы заражения.

При его сборе необходимо, прежде всего, установить источник инфекции и постараться определить дату заражения, соответствующую инкубационному периоду инфекционной болезни. Например, при капельных инфекциях надо всегда выяснять, когда был контакт с больным гриппом, краснухой, корью, ветряной оспой, при диагностике клещевого энцефалита и болезни Лайма - когда произошло присасывание клеща, при ботулизме – укус собаки, при столбняке – ранение и т.д.

Важно собрать сведения о переездах больного, поездках его в эндемические местности. Такие заболевания, как, например, малярия, туляремия, чума и другие инфекции, чаще всего возникают в результате командировок и путешествий в страны Средней Азии и Африки.

В некоторых случаях для диагностики инфекционного заболевания важны эпидемические предпосылки (косвенные данные). Например, наличие педикулёза при диагностике сыпного тифа, обилие мышей - при геморрагической лихорадке, туляремии. Употребление сырого козьего молока или брынзы может вызвать бруцеллез, клещевой энцефалит, употребление в пищу коровьего молока – дизентерию, сальмонеллез, домашних консервов – ботулизм, сырых салатов – псевдотуберкулез.

Медицинские работники при халатном отношении к работе могут стать причиной заражения своих пациентов ВИЧ–инфекцией, вирусным гепатитом и т.д. через кровь контаминированными (заражёнными) инструментами и шприцами.

Объективное обследование больного всегда проводится по стандартной схеме.

Вначале оценивается общее состояние больного, включающее описание особенностей телосложения, питания, физического развития, а также тяжести его состояния.

А затем последовательно описывается состояние кожных покровов и слизистых оболочек, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной и других систем.

Тяжесть состояния больного определяют, прежде всего, симптомами общей интоксикации.

Синдром общей интоксикации является общим для многих инфекционных заболеваний и включает в себя следующие симптомы: повышение температуры тела, головную боль, слабость, общую разбитость и ломоту в теле, мышечное бессилие, боли в суставах, снижение аппетита, нарушение сна, иногда тошноту и рвоту. Симптомы нарушения психики больного: возбуждение, угнетение, расстройства сознания – также относятся к интоксикационным симптомам.

Различают три основные степени нарушения сознания, последовательно меняющие друг друга:

сомноленция – состояние заторможенности и оглушённости, когда больной находится как бы в дрёме, и внешние раздражители воспринимаются им с задержкой, он как будто просыпается в ответ на обращение к нему;

сопор – состояние не полностью утраченного сознания, при этом сохранены реакции больного на сильные раздражители (окрик, укол);

кома – состояние полной потери сознания, при этом реакции больного на внешние раздражители отсутствуют, при этом возможны периодические сокращения мышц (гримасы, движения пальцев), непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

При инфекционных заболеваниях часто возникают экзантема - сыпь не коже и энантема - сыпь на слизистых оболочках, элементы которых подразделяются на первичные (возникают на неизмененной коже и слизистых оболочках) и вторичные (возникают в результате трансформации первичных элементов).

Первичные элементы сыпи могут состоять из воспалительных и геморрагических элементов.

К воспалительным элементам относятся:

Пятно (макула) – это ограниченное изменение цвета кожи, исчезающее при растягивании кожи возле него.

Розеола – пятно диаметром 0,2 – 0,5 см, которое исчезает при растягивании кожи (брюшной тиф, паратифы).

Эритема – пятно большого размера от 2 см до нескольких десятков см (рожа).

Папула (узелок) – образование без полости, выступающее над уровнем кожи (корь, вторичный сифилис), бледнеющее или исчезающее при растягивании кожи.

Везикула (пузырёк) – мелкое, полостное образование диаметром 1,5 – 5 мм с серозным или серозно-геморрагическим содержимым (ветряная оспа, натуральная оспа, простой герпес, опоясывающий лишай, ящур).

Пустула – пузырёк с гнойным содержимым.

Буллы (пузыри) – полостные образования, содержащие жидкость, имеют размеры от 0,5 до 7 см и более в диаметре (буллёзная форма рожи, ветряной оспы).

К геморрагическим элементам, которые не исчезают при растягивании кожи, относятся:

Петехии – точечные кровоизлияния.

Пурпура – пятнистые кровоизлияния диаметром до 1 – 2 см.

Экхимозы – крупные кровоизлияния более 2 см в диаметре. Края геморрагической сыпи в большинстве случаев ровные, но могут быть и звёздчатые (менингококкемия).

Прочие элементы, не имеющие полости:

Узел (нодус) – ограниченное, плотное, воспалительное образование от 1 до5 см в диаметре, округлой формы, которое располагается в глубоких отделах дермы и подкожной жировой клетчатки (псевдотуберкулёз, иерсиниоз, туберкулёз, сифилис).

Волдырь (уртика) – ограниченный элемент, не встречающийся при инфекционных заболеваниях. Характерен для аллергических реакций организма (крапивница, отёк Квинке, сывороточная болезнь).

К вторичным элементам экзантемы относятся:

Дисхромия кожи - нарушение пигментации кожи после разрушения первичных элементов (папулы, пузыря, везикулы). Разновидности: гиперпигментация, депигментация.

Чешуйки – это отторгающиеся роговые клетки эпидермиса различного цвета.

Шелушение – отторжение чешуек.

Корка (круста) – продукт засыхания содержимого пузырьков, пустул, булл.

Эрозия – дефект кожи в пределах эпидермиса, заживающий без рубца.

Язва (улькус) – глубокий дефект кожи, всегда заживающий рубцом.

Экзантемы встречаются при многих инфекционных болезнях, и почти всегда сосуществуют с энантемами, поэтому важно осматривать видимые слизистые оболочки у всех больных. Нередко у больных с диагнозом «ОРЗ» выявление розеол, макул, папул, петехий на слизистых оболочках мягкого и твёрдого нёба, щеках, конъюнктивах позволяет заподозрить корь, краснуху, сыпной тиф, лептоспироз и др.

При выявлении сыпи необходимо:

• определить срок её появления (день болезни);

• оценить интенсивность сыпи (количество элементов);

• локализацию сыпи;

• порядок высыпания (одномоментное появление, этапное, «подсыпание»);

• характер высыпных элементов, их дальнейших метаморфоз и сроки исчезновения;

• фон кожи, на котором выявлена сыпь.

Лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов) возникает при большинстве инфекционных болезней. Лимфатические узлы выполняют барьерную функцию, они увеличиваются при попадании в них возбудителей болезни. При осмотре необходимо обращать внимание на их величину, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность с кожей или с окружающей клетчаткой. Лимфаденопатия может быть локальной (чума, туляремия) и генерализованной (ВИЧ – инфекция, краснуха и др.).

В динамике инфекционного процесса лимфатические узлы могут уменьшаться, приходить к нормальным размерам (при выздоровлении), исчезать (прогрессирование ВИЧ-инфекции), нагнаиваться и склерозироваться (сибирская язва, чума, туляремия).

Органы дыхания нередко поражаются при развитии инфекционного процесса. Воспалительные реакции со стороны дыхательных путей могут проявляться в виде ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита. Лёгкие могут тяжёло воспаляться вплоть до геморрагических пневмоний (чума, лептоспироз, геморрагические лихорадки, грипп). Могут возникнуть разнообразные параличи дыхательной мускулатуры, что характерно для клинической картины ботулизма, полиомиелита, столбняка.

Сердечно-сосудистая система определяет тяжесть инфекционного процесса. В большинстве случаев при развитии инфекционной болезни развивается тахикардия. Замедление пульса характерно для брюшного тифа, гриппа, особенно у лиц молодого возраста. Изменение частоты пульса (например, брадикардии на тахикардию при брюшном тифе или тахикардии на брадикардию при вирусном гепатите) всегда должно насторожить медработника на предмет начинающего тяжёлого осложнения (сердечной недостаточности, кишечного кровотечения, острой печёночной энцефалопатии и др.). Падение АД может быть стремительным при быстром снижении температуры тела и вызвать коллапс, инфекционно-токсический шок, от которого больной может погибнуть.

Пищеварительная система часто вовлекается в инфекционный процесс.

Вид языка нередко имеет диагностическое значение. Например, «меловой» язык типичен для чумы, «малиновый» - для скарлатины, псевдотуберкулеза, язык с серовато-белым налётом и отпечатками зубов по краям – для брюшного тифа, сальмонеллёза.

При инфекционных заболеваниях может возникнуть и метеоризм (брюшной тиф), и диарея (дизентерия, холера, сальмонеллёз).

Активное участие в реакциях организма на инфекцию принимают селезёнка и печень. Их одновременное увеличение возникает при таких инфекционных болезнях, как вирусные гепатиты, тифопаратифозные заболевания, бруцеллёз, малярия, сепсис и др..

Мочеполовая система изменяется при многих инфекционных болезнях (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.). При этом нарушаются функции почек, мочевого пузыря, половых органов (бруцеллёз, вирусный гепатит, эпидемический паротит, краснуха и др.).

Нервная система почти всегда реагирует на проявление инфекционного процесса, что сопровождается головной болью, рвотой, не приносящей облегчения, угнетением или возбуждением больного, развитием депрессии (менингоэнцефалит, сыпной, брюшной тиф и др.).