2 58 Лизатора. В о т л и ч ие от э т о го п ри о ч а г о в ых п о р а ж е н и я х м о з га э ти де­

ф е к ты и м е ют избирательный характер и ч а ще в с е го о г р а н и ч и в а ю т ся

л и бо п р е д е л а ми о д н о го а н а л и з а т о р а , л и б о же н а р у ш а ют л и шь н а и б о л ее

в ы с о к ие у р о в ни о р г а н и з а ц ии к о р т и к а л ь н ых п р о ц е с с о в.

Во в с ех э т их с л у ч а ях э к с п е р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к ое и с с л е д о­

в а н и е , к а к б ы ло у к а з а но в ы ше ( I, 3 ), не д о л ж но о г р а н и ч и в а т ь ся ука­

з а н и ем на « в ы п а д е н и е » т ой и ли д р у г ой п с и х и ч е с к ой ф у н к ц и и, а по воз­

м о ж н о с ти п о к а з а т ь , к а к ой т ип нейродинамического дефекта л е ж ит в

о с н о ве и м е ю щ е г о ся н а р у ш е н ия п с и х и ч е с к ой д е я т е л ь н о с т и. К л и н и к о-

п с и х о л о г и ч е с к ий э к с п е р и м е нт д а е т в о з м о ж н о с т ь о б н а р у ж и т ь п а т о л о г и­

ч е с к ую с л а б о с т ь н е р в н ых п р о ц е с с ов в п р е д е л а х о д н о го и ли н е с к о л ь к их

а н а л и з а т о р о в , у с т а н о в и т ь н а р у ш е н ия с и н т е т и ч е с к ой д е я т е л ь н о с ти моз­

г о в ой к о р ы, д е ф е к ты в н у т р е н н е го т о р м о ж е н ия и с в я з а н н ую с н и ми им­

п у л ь с и в н о с т ь, п а т о л о г и ч е с к ую и н е р т н о с ть н е р в н ых п р о ц е с с о в, н а к о н е ц,

д е ф е к ты о б р а т н ой а ф ф е р е н т а ц и и, п р и в о д я щ ие к з н а ч и т е л ь н ым н а р у ш е­

н и ям п о в е д е н ия в ц е л о м. В се э то п о м о г а е т в ы й ти за п р е д е лы п с и х о л о­

г и ч е с к о го о п и с а н ия д е ф е к т а и с д е л а т ь с у щ е с т в е н н ый ш а г в н а п р а в л е­

н ии а н а л и з а т ех о с н о в н ых п а т о ф и з и о л о г и ч е с к их н а р у ш е н и й, к о т о р ые

п р и в о д ят к и з м е н е н ию п с и х и ч е с к ой д е я т е л ь н о с т и.

О б е с п е ч ив э то т р е б о в а н и е , мы м о ж е м у т о ч н и ть т о п и ч е с к ую диа г­

н о с т и ку п о р а ж е н и я , а т а к ж е у г л у б и ть п а т о ф и з и о л о г и ч е с к ую х а р а к т е р и­

с т и ку н а р у ш е н и й, ч то н е с о м н е н но б у д ет п р и о б р е т а т ь в д а л ь н е й ш е м в се

б о л ь ш е е и б о л ь ш е е з н а ч е н и е .

Н е й р о д и н а м и ч е с к ий а н а л из п о л у ч е н н ых р е з у л ь т а т ов т р е б у е т, ч т о бы

в н и м а н ие и с с л е д о в а т е ля б ы ло п о с т о я н но о б р а щ е но на х а р а к т е р н а р у ш е­

н и й, н а б л ю д а е м ы х п ри в ы п о л н е н ии б о л ь н ым т ех и ли и н ых з а д а н и й.

Он п р е д п о л а г а е т и у ч ет р я да у с л о в ий э к с п е р и м е н т а и п р и м е н е н ие до­

п о л н и т е л ь н ых п р и е м о в. К у с л о в и ям э к с п е р и м е н т а , у ч ет к о т о р ых в а ж ен

д л я з а к л ю ч е н ия о н е й р о д и н а м и ч е с к их и з м е н е н и я х, н а б л ю д а е м ых у

б о л ь н о г о, о т н о с и т ся а н а л из истощения, н а с т у п а ю щ е го в п р о ц е с се опы­

т а. Н е р а в н о м е р н о с т ь и с т о щ е н ия п ри р а з л и ч н ых в и д а х д е я т е л ь н о с ти

( о с о б е н но п ри д е я т е л ь н о с т и, с в я з а н н ой с р а з л и ч н ы м и а н а л и з а т о р а м и)

м о ж е т и м е ть о с о б е н но б о л ь ш ое з н а ч е н и е . Н е о б х о д им т а к ж е и у ч ет

влияния побочных раздражителей, к о т о р ые п ри п а т о л о г и ч е с к их с о с т о я­

н и ях м о з га м о г ут л е г ко т о р м о з и т ь н а ч а в ш у ю с я д е я т е л ь н о с т ь и с р ы в а т ь

в ы п о л н е н ие з а д а н и я . К с п е ц и а л ь н ым п р и е м а м, и с п о л ь з о в а н ие к о т о р ых

м о ж е т з н а ч и т е л ь но о б л е г ч и ть а н а л из н е й р о д и н а м и ч е с к их д е ф е к т о в , от­

н о с и т ся изменение темпа о п ы т а, у с к о р е н ие п р е д ъ я в л я е м ых р а з д р а ж и­

т е л ей и ли т р е б у е м ой д е я т е л ь н о с т и, расширение объема п р е д л а г а е м ых

з а д а ч, ч то л е г ко в ы з ы в а е т з а п р е д е л ь н о е т о р м о ж е н ие и т. д. Э ти в а р и а­

ц ии м о г ут с л у ж и т ь « с е н з и б и л и з и р у ю щ и ми у с л о в и я м и » , а т а к ж е м о г ут

п о м о чь п е р е й ти от п р о с т о го о п и с а н ия н а б л ю д а е м о г о д е ф е к т а к о ц е н ке

т ех н е й р о д и н а м и ч е с к их и з м е н е н и й, к о т о р ые л е ж а т в е го о с н о в е.

С т р у к т у р н о - д и н а м и ч е с к ий х а р а к т е р э к с п е р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е­

с к о го и с с л е д о в а н ия я в л я е т с я в а ж н е й ш и м у с л о в и ем д л я т о г о, ч т о бы изу­

ч е н ие б о л ь н о го п р и в е ло к п р а в и л ь н о му д и а г н о с т и ч е с к о му з а к л ю ч е н и ю.

О д н а к о д а ж е п ри с о б л ю д е н ии в с ех у к а з а н н ых в ы ше у с л о в ий о с т а е т ся

о д но т р е б о в а н и е , б ез у ч е та к о т о р о го п о л у ч е н н ые р е з у л ь т а ты не м о г ут

и м е ть н е о б х о д и м о го з н а ч е н и я. П о л у ч а е м ые р е з у л ь т а ты д о л ж н ы обла­

д а т ь д о с т а т о ч н ой надежностью.

В о п р ос о н а д е ж н о с ти д а н н ых я в л я е т с я о с н о в н ым во в с я к ом психо­

л о г и ч е с к ом э к с п е р и м е н т е . Р е з у л ь т а ты и с с л е д о в а н ия м о г ут б ы т ь связа­

ны со с л у ч а й н ы ми в л и я н и я м и и с и л ь но в а р ь и р о в а т ь от о п ы та к о пыт у;

в с в я зи с э т им в с е г да в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь о т в е т и ть на в о п р о с, на­

с к о л ь ко п о с т о я н н ы ми и н а д е ж н ы м и о ни я в л я ю т с я .

17* 259 П р и л а б о р а т о р н о - п с и х о л о г и ч е с к их и с с л е д о в а н и я х в о п р ос о н а д е ж­

н о с ти п о л у ч а е м ых р е з у л ь т а т ов о б ы ч но р е ш а е т с я к о л и ч е с т в ом п р о в е­

д е н н ых э к с п е р и м е н т ов и с т е п е н ью у с т о й ч и в о с ти п о л у ч е н н ых д а н н ы х ;

р е з у л ь т а ты с ч и т а ю т ся н а д е ж н ы м и, е с ли и з м е н ч и в о с ть п о л у ч е н н ых по­

к а з а т е л ей я в л я е т с я о т н о с и т е л ь но н е б о л ь ш о й.

Т а к ой с т а т и с т и ч е с к ий п у ть и с к л ю ч а е т ся д л я к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е-

с к о го и с с л е д о в а н и я. К л и н и к о - д и а г н о с т и ч е с к ие э к с п е р и м е н ты о б ы ч но

п р о в о д я т ся л и шь о т н о с и т е л ь но н е б о л ь ш ое ч и с ло р а з : л и м и т ом я в л я е т с я

к ак к р а т к о в р е м е н н о с т ь и с с л е д о в а н и я, т а к и н е о б х о д и м о с т ь п р о в е с ти в

о г р а н и ч е н н ый с р ок з н а ч и т е л ь н ое к о л и ч е с т во р а з л и ч н ых п р о б, в с е с т о­

р о н не о с в е щ а ю щ их о с о б е н н о с ти п с и х и ч е с к их п р о ц е с с ов б о л ь н о г о.

Д о п о л н и т е л ь н ым о б с т о я т е л ь с т в о м, о г р а н и ч и в а ю щ и м к о л и ч е с т во воз­

м о ж н ых п р о б, п р о в о д и м ых в о д ин с е а н с, я в л я е т с я б ы с т р а я и с т о щ а е м о с т ь

б о л ь н о г о, в с л е д с т в ие к о т о р ой д л и т е л ь н ое п р о в е д е н ие о д и н а к о в ых опы­

т ов с а мо по с е бе н а ч и н а е т д а в а т ь и н ые р е з у л ь т а т ы. В с и лу э т их

о б с т о я т е л ь с тв р е з у л ь т а ты к а ж д ой о т д е л ь н ой п р о бы п ри к л и н и к о - п с и-

х о л о г и ч е с к ом и с с л е д о в а н ии б о л ь н о го я в л я ю т с я в е с ь ма м а л о н а д е ж н ы м и .

З н а ч и т е л ь н ую н а д е ж н о с т ь к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к ое и с с л е д о в а н ие

п р и о б р е т а е т и н ым п у т ем — п у т ем с р а в н и т е л ь н о го а н а л и з а р е з у л ь т а т ов

г р у п пы р а з н о р о д н ых п р об и о б н а р у ж е н ия в н их о б щ их п р и з н а к о в , у к л а­

д ы в а ю щ и х с я в е д и н ый с и н д р о м. П о э т о му п у т ем д л я п о л у ч е н ия н а д е ж­

н ых р е з у л ь т а т ов я в л я е л г ся синдромный анализ.

Мы у ж е г о в о р и ли в ы ше ( I , 3 и I I , 1 ) , ч то к а ж д ы й о г р а н и ч е н н ый

о ч аг п о р а ж е н ия в ы з ы в а е т н а р я д у с п е р в и ч н ы ми н а р у ш е н и я м и ц е л ый

р яд в т о р и ч н ы х, с и с т е м н ых н а р у ш е н ий и п р и в о д ит к в о з н и к н о в е н ию син­

д р о м а , о т д е л ь н ые с о с т а в н ые э л е м е н ты к о т о р о го о б ъ е д и н е ны о б щ им ти­

п ом д е ф е к т а . Р а з б и р а я с и н д р о м ы, в о з н и к а ю щ ие п ри к а ж д о м о ч а г о в ом

п о р а ж е н и и, мы п р и в о д и ли м н о го ф а к т о в , и л л ю с т р и р у ю щ их э то п о л о ж е­

н и е.

К а ж д о е э к с п е р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к ое и с с л е д о в а н ие в к л и н и­

ке д о л ж но не т о л ь ко в ы д е л и т ь с о о т в е т с т в у ю щ ий о с н о в н ой д е ф е к т , но и

п о к а з а т ь , к а к он п р о я в л я е т с я в и з м е н е н ии р а з л и ч н ых в и д ов д е я т е л ь­

н о с т и, о п р е д е л я я ц е л ый к о м п л е кс в о з н и к а ю щ их н а р у ш е н и й. В от п о ч е му

с р а в н е н ие р е з у л ь т а т о в, п о л у ч е н н ых п ри п р и м е н е н ии р а з л и ч н ых м е т о д и к,

и о б н а р у ж е н ие о б щ е го т и па р а с с т р о й с т в, н а б л ю д а е м ых п ри р а з н ых ви­

д а х д е я т е л ь н о с т и, п р и д а е т р е з у л ь т а т ам и с с л е д о в а н ия к л и н и ч е с к ое зна­

ч е н ие и д о с т а т о ч н ую н а д е ж н о с т ь .

Т а к и м о б р а з о м, с и н д р о м н ый а н а л из я в л я е т с я не т о л ь ко о с н о в н ым

п у т е м, о б е с п е ч и в а ю щ им р е з у л ь т а т ы, а д е к в а т н ые к л и н и ч е с к им з а д а ч а м ,

но в м е с те с т ем о б е с п е ч и в а е т и н а д е ж н о с т ь п о л у ч е н н ых р е з у л ь т а т о в.

П р о в е д е н ию к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о го э к с п е р и м е н т а , к ак п р а в и л о,

д о л ж н ы п р е д ш е с т в о в а т ь о з н а к о м л е н ие с д а н н ы м и и с т о р ии б о л е з ни и

п р е д в а р и т е л ь н а я б е с е да с б о л ь н ы м. И с с л е д о в а н ие н а ч и н а е т ся с с е р ии

ориентировочных проб, к о т о р ые и м е ют ц е л ью в ы я с н и т ь с о с т о я н ие р я да

с т о р он п с и х и ч е с к ой д е я т е л ь н о с ти б о л ь н о го и п о л у ч и ть п р е д в а р и т е л ь н ые

д а н н ы е , с о с т а в л я ю щ ие о б щ ий ф он и ли о б щ ую х а р а к т е р и с т и ку е го пси­

х и ч е с к их п р о ц е с с о в.

Э та с е р ия п р об д о л ж на н о с и ть о т н о с и т е л ь но с т а н д а р т н ый х а р а к т е р

и в к л ю ч а т ь р я д м е т о д и к, к о т о р ые п о з в о л я ют в ы я в и т ь к а к с о с т о я н ие от­

д е л ь н ых а н а л и з а т о р о в ( з р и т е л ь н о г о, с л у х о в о г о, к и н е с т е т и ч е с к о г о, дви­

г а т е л ь н о г о ), т а к и д а ' ть а н а л из р а з н ых у р о в н ей п о с т р о е н ия п с и х и ч е с к их

п р о ц е с с ов — у р о в ня н е п о с р е д с т в е н н ых с е н з о м о т о р н ых р е а к ц и й, у р о в ня

м н е с т и ч е с к ой о р г а н и з а ц ии д е я т е л ь н о с т и, у р о в ня с л о ж н ых о п о с р е д с т в о­

в а н н ых о п е р а ц и й, в к о т о р ых в е д у щ ую р о ль и г р а ют с в я зи р е ч е в ой с и с т е­

м ы. Е с т е с т в е н н о, ч то в ч и с ло з а д а ч, к о т о р ые д о л ж н ы с н а и б о л ь ш ей о т-

2 60 ч е т л и в о с т ью в ы я в и т ь те и ли и н ые с т о р о ны п с и х и ч е с к ой д е я т е л ь н о с ти

б о л ь н о г о, д о л ж н ы в х о д и ть т о л ь ко т е, к о т о р ые я в л я ю т с я з а в е д о мо дос туп­

н ы ми д ля к а ж д о г о н о р м а л ь н о го (в т ом ч и с ле и о т н о с и т е л ь но м а л о о б р а­

з о в а н н о г о) и с п ы т у е м о г о. Е с т е с т в е н но г а к ж е , ч то с л о ж н о с т ь э т их з а д ач

д о л ж на в а р ь и р о в а т ь , п о т о му ч то а д е к в а т н ы м и д л я и с п ы т у е м ых р а з н о го

к у л ь т у р н о го у р о в ня б у д ут не о д и н а к о в ые з а д а ч и, а з а д а чи р а з л и ч н ой

с л о ж н о с т и, с о о т в е т с т в у ю щ ей « и с х о д н о м у» ( п р е м о р б и д н о м у ) у р о в ню

б о л ь н о г о. У же э т от первый э т ап и с с л е д о в а н и я, к о т о р ый д о л ж ен в к л ю­

ч а ть о т н о с и т е л ь но б о л ь ш е е ч и с ло р а з л и ч н ых по с в о е му н а з н а ч е н ию

( х о тя и д о с т а т о ч но к о р о т к и х) п р о б, п о з в о л я е т и с с л е д о в а т е лю в ы д е л и т ь

к ак н е к о т о р ые д е ф е к т н ые с т о р о ны п с и х и ч е с к ой д е я т е л ь н о с ти б о л ь н о г о,

т ак и д р у г ие с т о р о ны п с и х и ч е с к ой д е я т е л ь н о с т и, в к о т о р ых т а к их де­

ф е к т ов не о б н а р у ж и в а е т с я .

В е сь д а л ь н е й ш ий х од и с с л е д о в а н и я, с о с т а в л я ю щ ий е го второй (из­

б и р а т е л ь н ы й) э т а п, д о л ж ен б ы ть п о с в я щ ен у г л у б л е н н о му и с с л е д о в а н ию

т ой г р у п пы п с и х и ч е с к их п р о ц е с с о в, к о т о р ые п ри п р е д в а р и т е л ь н о м,

о р и е н т и р о в о ч н ом и с с л е д о в а н ии в ы я в и ли о п р е д е л е н н ые д е ф е к т ы. Ес т е с т­

в е н но п о э т о м у, ч т о, в о т л и ч ие от п р е д в а р и т е л ь н о г о, о р и е н т и р о в о ч н о го

э т а п а , э т от э т ап и с с л е д о в а н ия д о л ж ен б ы ть с т р о го индивидуализиро­

ванным. С о д е р ж а н ие е го д о л ж но с т р о и т ь ся к а к на о с н о ве т ех д а н н ы х,

к о т о р ые б ы ли п о л у ч е ны на п е р в ом э т а п е , т а к и с у ч е т ом т ех ф а к т о в ,

к о т о р ые п о л у ч а ю т ся на в т о р ой ( и з б и р а т е л ь н о й) ф а з е и с с л е д о в а н и я.

П о н я т но п о э т о м у, ч то в т о р ой э т ап к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о го и с с л е д о­

в а н ия я в л я е т с я н а и б о л е е с л о ж н ы м, н о с ит н а и б о л е е т в о р ч е с к ий х а р а к­

т ер и т р е б у е т н а и б о л ь ш ей п о д в и ж н о с ти в е д е н ия э к с п е р и м е н т а .

З а д а ч а в т о р о го э т а па з а к л ю ч а е т с я п р е ж д е в с е го в у г л у б л е н ии ф а к­

т о в, х а р а к т е р и з у ю щ их о с н о в н ой дефекГг б о л ь н о г о, в к в а л и ф и к а ц и и э т о го

д е ф е к т а и в в ы я в л е н ии т ех ф а к т о р о в , к о т о р ые л е ж а т в е го о с н о в е.

С д р у г ой с т о р о н ы, з а д а ч ей э т о го э т а па я в л я е т с я а н а л из т о г о, в к а к ой

м е ре э то о с н о в н ое н а р у ш е н ие п р о я в л я е т с я в р а з л и ч н ых в и д а х д е я т е л ь­

н о с ти б о л ь н о г о, с о с т а в л я я о с н о ву о п р е д е л е н н о го с и н д р о м а .

И м е н но на э т ом э т а пе и с с л е д о в а т е ль д о л ж ен м а к с и м а л ь но и с п о л ь­

з о в а т ь в се м е т о д ы, « с е н с и б и л и з и р у ю щ и е » п р и м е н я е м ые п р о б ы, и в се

п р и е м ы, п о з в о л я ю щ ие и с с л е д о в а т ь с о х р а н н ые у б о л ь н о го ф у н к ц и и.

И с с л е д у ю щ ий д о л ж ен у с т а н о в и т ь, к а к ие с о х р а н н ые ф о р мы а н а л и з а и

с и н т е за и с п о л ь з у ет б о л ь н о й, ч т о бы в ы п о л н и т ь то з а д а н и е , к о т о р ое р а н ь­

ше б ы ло н е в ы п о л н и м о; к а к он п е р е с т р а и в а е т н а р у ш е н н ую д е я т е л ь н о с т ь ,

о п и р а я с ь на р а б о т у с о х р а н н ых а н а л и з а т о р о в и п е р е в о дя в ы п о л н е н ие

з а д а н ия на б о л е е в ы с о к ий у р о в е н ь, на к о т о р ом п р о ц е с сы о с у щ е с т в л я ю т­

ся п ри б л и ж а й ш е м у ч а с т ии с и с т е мы р е ч е в ых с в я з е й. На э т ом же э т а пе

д о л ж н ы б ы ть и с п о л ь з о в а ны с п е ц и а л ь н ые п р и е мы н е й р о д и н а м и ч е с к ой

х а р а к т е р и с т и ки о б н а р у ж е н н о го д е ф е к т а .

Е с т е с т в е н н о, ч то и м е н но з д е сь м о г ут б ы ть в к л ю ч е ны и с п е ц и а л ь­

н ые п р и е мы а п п а р а т у р н о го н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к о го и с с л е д о в а н и я, ко­

т о р ые и н о г да я в л я ю т с я е д и н с т в е н н ым п у т ем д л я у т о ч н е н ия п о л у ч а е м ых

р е з у л ь т а т о в.

Т р е т ь и м, и п о с л е д н и м, э т а п ом и с с л е д о в а н ия я в л я е т с я с о с т а в л е н ие

клинико-психологического заключения, к о т о р ое д о л ж но б ы ть и т о г ом

п р о в е д е н н ой р а б о ты и и с х о д и ть из с р а в н и т е л ь н о го а н а л и з а п о л у ч е н н ых

р е з у л ь т а т о в. О но д о л ж но п р и в е с ти к в ы д е л е н ию о с н о в н о го д е ф е к т а , опи­

с а т ь п р о я в л е н ие э т о го д е ф е к т а в р а з л и ч н ых ф о р м а х п с и х и ч е с к ой дея­

т е л ь н о с ти и по в о з м о ж н о с ти п о д о й ти к к в а л и ф и к а ц и и э т о го д е ф е к т а , к

у к а з а н ию на т от п а т о ф и з и о л о г и ч е с к ий ф а к т о р , к о т о р ый л е ж ит в е го

о с н о в е. Т о л ь ко п ри у с л о в ии т а к о го а н а л и з а з а к л ю ч е н ие м о ж е т в ы с к а­

з а т ь п р е д п о л о ж е н ие о т о п и ч е с к их о с н о в а х н а б л ю д а е м ых я в л е н ий и о

2 61 т о м, к а к ое м е с то в п о л у ч е н н ой к а р т и не з а н и м а ют о б щ е м о з г о в ые ф а к­

т о р ы, в с е г да (в б о л ь ш ей и ли м е н ь ш ей с т е п е н и) и м е ю щ ие м е с то п ри оча­

г о в ых п о р а ж е н и я х м о з г а.

С ф о р м у л и р о в а н н о е т а к им о б р а з о м з а к л ю ч е н ие в х о д ит в с о с т ав о б-

щ е го к л и н и ч е с к о го з а к л ю ч е н ия о б о л ь н о м, к о т о р ое ф о р м у л и р у е т п р е д­

п о л о ж и т е л ь н ый д и а г н оз з а б о л е в а н и я . П ри у ч е те в с ех п е р е ч и с л е н н ых

в ы ше у с л о в ий п с и х о л о г и ч е с к ое з а к л ю ч е н ие м о ж е т с о с т а в и т ь в а ж н ы й

к о м п о н е нт к л и н и ч е с к о го з а к л ю ч е н и я , а э к с п е р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е­

с к ий а н а л из — в а ж н ую ч а с ть к л и н и ч е с к о го и с с л е д о в а н ия б о л ь н о го с

л о к а л ь н ы м' п о р а ж е н и е м м о з г а.

Э ти п р е д в а р и т е л ь н ые з а м е ч а н ия п о з в о л я ют н ам п е р е й ти к о п и с а­

н ию т ех м е т о д и к, к о т о р ые п р и м е н я ю т с я д л я и з у ч е н ия б о л ь н ых с о ч а г о­

в ы ми п о р а ж е н и я м и м о з га в ц е л ях т о п и ч е с к ой д и а г н о с т и к и. Мы о г р а н и­

ч и м ся о п и с а н и ем л и шь н е к о т о р ы х, н а и б о л е е о п р а в д а в ш их с е бя в про­

ц е с се р а б о ты и н а и б о л е е а д е к в а т н ых м е т о д и к, к а ж д ы й р а з у к а з ы в а я ,

к а к ие р е з у л ь т а ты м о г ут б ы т ь п о л у ч е ны с их п о м о щ ью п ри р а з л и ч н ых

по л о к а л и з а ц ии п о р а ж е н и я х .

Мы н а ч н ем с о п и с а н ия п р е д в а р и т е л ь н ой б е с е д ы, к о т о р а я п р е д ш е с т­

в у ет к а ж д о м у и с с л е д о в а н ию б о л ь н о г о, з а т ем о п и ш ем с е р ию м е т о д ик

и с с л е д о в а н ия г н о з и с а, п р а к с и с а , р е ч е в о го и и н т е л л е к т у а л ь н о го п р о ц е с­

с о в, к о т о р ые м о г ут б ы ть и с п о л ь з о в а ны д л я т о п и ч е с к ой д и а г н о с т и ки оча­

г о в ых п о р а ж е н ий м о з г а. Мы о с т а в им в с т о р о не о п и с а н ие о т д е л ь н ых

п р и е м ов л а б о р а т о р н о г о н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к о го и с с л е д о в а н ия и о с т а н о­

в и м ся т о л ь ко на т ех м е т о д и к а х, к о т о р ые м о г ут б ы ть п р и м е н е ны у по­

с т е ли б о л ь н о г о. Н е с о м н е н н о, ч то о ни б у д ут р а с ш и р я т ь с я за с ч ет д р у г их

м н о г о ч и с л е н н ых к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к их п р о б, и з л о ж е н ие к о т о р ых

в ы ш ло бы за п р е д е лы э т ой к н и г и,

2. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н АЯ Б Е С Е ДА

И с с л е д о в а н и е , п р о в о д и м ое в ц е л ях т о п и ч е с к ой д и а г н о с т и ки м о з г о­

в ых п о р а ж е н и й, д о л ж но н а ч и н а т ь ся с п р е д в а р и т е л ь н ой б е с е ды с б о л ь­

н ы м. Ч ем б о л ее т щ а т е л ь но и п о д р о б но п р о в о д и т ся б е с е д а, т ем б о л е е

ч е т к им и н а п р а в л е н н ым б у д ет д а л ь н е й ш е е к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к ое

и с с л е д о в а н ие б о л ь н о г о.

П р е д в а р и т е л ь н а я б е с е д а, п р о в о д и м а я п ри и с с л е д о в а н ии б о л ь н о го

с о ч а г о в ым п о р а ж е н и е м м о з г а, и м е е |т д в о й н ую з а д а ч у . С о д н ой с т о р о­

н ы, о на п о з в о л я е т и с с л е д у ю щ е му с о с т а в и т ь о б щ е е п р е д с т а в л е н ие о со­

с т о я н ии с о з н а н ия б о л ь н о г о, об у р о в не и о с о б е н н о с т ях е го л и ч н о с т и, о

е го о т н о ш е н ии к с е бе и к т ой с и т у а ц и и, в к о т о р ой он н а х о д и т с я. С дру­

г ой с т о р о н ы, о на п о з в о л я е т в ы я в и т ь о с н о в н ые ж а л о б ы б о л ь н о го и о б н а­

р у ж и т ь к р уг т ех п а т о л о г и ч е с к их я в л е н и й, к о т о р ые м о г ут и м е ть т о п и ч е­

с к ое з н а ч е н ие и к о т о р ые д о л ж н ы б ы т ь о с о б е н но т щ а т е л ь но и з у ч е н ы.

К а к п р а в и л о, о с н о в н ые г и п о т е зы о х а р а к т е р е , а и н о г да и т о п и ке з а б о­

л е в а н и я, с о з д а ю т ся у и с с л е д у ю щ е го у же во в р е мя п р е д в а р и т е л ь н о го

о п р о са б о л ь н о г о, а в се о с т а л ь н ое и с с л е д о в а н ие д о л ж н о п р о в е р и т ь,

и з м е н и т ь и ли о т в е р г н у ть э ти г и п о т е з ы.

П р е д в а р и т е л ь н а я б е с е да н а ч и н а е т ся с р я д а в о п р о с о в, н а п р а в л е н­

н ых на в ы я в л е н ие общего состояния сознания больного. И с с л е д у ю щ ий

д о л ж ен п о л у ч и ть о с н о в н ые п р е д с т а в л е н ия о т о м, н а с к о л ь ко б о л ь н ой

о р и е н т и р у е т ся в м е с т е, в р е м е н и, н а с к о л ь ко п р а в и л ь но он о ц е н и в а е т

о к р у ж а ю щ ую о б с т а н о в ку и л ю д е й, н а с к о л ь ко а д е к в а т но он о т н о с и т ся

к с е бе с а м о му и с в о е му с о с т о я н и ю, н а с к о л ь ко п р а в и л ь но он о с о з н а е т

с в ои д е ф е к т ы, и в к а к ой м е ре э м о ц и о н а л ь но к н им о т н о с и т с я.

О д н о в р е м е н но с в ы я с н е н и ем о б щ е го с о с т о я н ия с о з н а н ия б о л ь н о го

2 62 п р е д в а р и т е л ь н а я б е с е да д о л ж н а п о м о чь и с с л е д у ю щ е му о р и е н т и р о в а т ь­

ся и в о б щ ем преморбидном уровне б о л ь н о г о. У р о в е нь и н т е л л е к т у а л ь н о­

го р а з в и т и я, к р уг п р е д с т а в л е н и й, у р о в е нь з н а н ий и н а в ы к ов б о л ь н о го

п р е д с т а в л я ю т с я о ч е нь в а ж н ы м и, п о з в о л я я о п р е д е л и т ь т от к р уг вопро­

с ов и з а д а ч, к о т о р ые м о ж но п р е д л а г а т ь б о л ь н о м у, и и з б е ж а т ь н е п р а­

в и л ь н ой о ц е н ки т ех з а т р у д н е н и й, к о т о р ые м о г ут в с т р е т и т ь ся в х о де

д а л ь н е й ш е го и с с л е д о в а н и я. В м е с т е с т ем з н а н ие п р о ф е с с и о н а л ь н ой

п о д г о т о в ки б о л ь н о го п о з в о л я е т п р а в и л ь но о ц е н и ть т е ф а к т о р ы, к о т о р ые

м о г ут м а с к и р о в а т ь и м е ю щ и е с я у б о л ь н о го д е ф е к т ы. Т а к, н а п р и м е р, по­

н я т н о, ч то в ы с о к а я а в т о м а т и з и р о в а н н о е ^ ' с ч е т н ых о п е р а ц ий у ма т е­

м а т и ка и и н ж е н е ра п о з в о л ит е му у с п е ш но в ы п о л н я т ь о п е р а ц ии про­

с т о го с ч е т а, к о т о р ые п ри а н а л о г и ч н ом п о р а ж е н ии о к а з а л и с ь бы невы­

п о л н и м ы ми д л я б о л ь н о го д р у г ой п р о ф е с с и и.

У ч ет п р е м о р б и д н ых о с о б е н н о с т ей б о л ь н о го ч а с то б ы в а е т о ч е нь

в а ж н ы м и п о з в о л я е т п р а в и л ь но о ц е н и ть т а к ие п р о я в л е н ия п о в е д е н и я,

к ак з а м е д л е н н о с т ь и ли б ы с т р о ту о т в е т о в, с к л о н н о с т ь к э м о ц и о н а л ь н ым

р е а к ц и я м и ли и з в е с т н ую с д е р ж а н н о с т ь , к о т о р ые м о г ут б ы т ь к а к при­

з н а к о м з а б о л е в а н и я , т а к и п р о я в л е н и ем и н д и в и д у а л ь н ых о с о б е н н о с т ей

^ б о л ь н о г о.

О ч е нь б о л ь ш ое з н а ч е н ие д л я и с с л е д о в а н ия б о л ь н о го и м е ет в ы я с­

н е н ие н а л и ч ия у н е го я в н ых и ли с т е р т ых п р и з н а к о в левшества; э ти д а н­

н ые н е р е д ко и м е ют р е ш а ю щ е е з н а ч е н ие д л я о ц е н ки ц е л о го р я д а с имп­

т о м ов и д л я о б щ е го з а к л ю ч е н и я . Н е р е д к о и г н о р и р о в а н ие э т ой в а ж н ой

с т о р о ны и с с л е д о в а н ия п р и в о д и ло к т о м у, ч то о т с у т с т в ие с и м п т о м ов по­

р а ж е н и я в е д у щ е го ( л е в о г о) п о л у ш а р ия о ц е н и в а л о с ь к а к п р о я в л е н ие

е го с о х р а н н о с т и, в то в р е м я к а к на с а м ом д е л е э то б ы ло л и шь р е з у л ь­

т а т ом т о г о, ч то у д а н н о го б о л ь н о го л е в ое п о л у ш а р ие не и м е ло в е д у щ ей

р о л и.

* * *

П р е д в а р и т е л ь н а я б е с е да с б о л ь н ым н а ч и н а е т ся о б ы ч но с в о п р о с ов

о т о м, к а к е го з о в ут и о е го р о д н ом я з ы к е ( ч то м о ж е т и м е ть з н а ч е н ие

д ля о ц е н ки р е ч е в ых н а р у ш е н и й, е с ли о ни и м е ю т с я ), о т о м, г де он

ж и в е т , из к о го с о с т о ит е го с е м ь я, г де он н а х о д и т ся в н а с т о я щ е е в р е мя

и к а к д а в но он с ч и т а ет с е бя б о л ь н ы м. Е с ли о т в е ты на э ти п е р в ые воп­

р о сы д а ют о с н о в а н ие д у м а т ь , ч то б о л ь н ой н е д о с т а т о ч но о р и е н т и р у е т ся

в м е с те и в р е м е ни и н е д о с т а т о ч но ч е т ко о т о ж д е с т в л я е т о к р у ж а ю щ их

е го л ю д е й, е му м о г ут б ы ть з а д а н ы д о п о л н и т е л ь н ые в о п р о сы о т о м,

м о ж е т ли он н а з в а т ь д а ты и з в е с т н ых с о б ы т и й, в с т р е ч а л ся ли он к о г д а-

н и б у дь р а н ь ше с б е с е д у ю щ им с н им в р а ч ом и т. д.

У же э т от н а ч а л ь н ый э т ап б е с е ды м о ж е т д а т ь в а ж н ы е д а н н ы е д ля

п р е д в а р и т е л ь н ой о р и е н т и р о в ки в о с н о в н ых о с о б е н н о с т ях б о л ь н о г о. Э то

- в ы т е к а ет из о б щ е го н а б л ю д е н ия н а д т е м, к а к в ел с е бя б о л ь н ой во вре­

мя б е с е д ы, к а к п р о т е к а е т е го р е чь и к а к о вы о с о б е н н о с ти е го о р и е н т и­

р о в ки в о к р у ж а ю щ е м .

К а к п р а в и л о, б о л ь н ые с о г р а н и ч е н н ы ми о ч а г о в ы ми п о р а ж е н и я м и

м о з га не и с п ы т ы в а ют з а м е т н ых т р у д н о с т ей в о т в е те на п е р е ч и с л е н н ые

п р о с т ые в о п р о с ы. О д н а к о их о т в е ты м о г ут б ы т ь и ли о ж и в л е н н ы м и и

б ы с т р ы м и, и ли в я л ы м и и з а м е д л е н н ы м и. З а м е д л е н н о с т ь и и н а к т и в н о с ть

о т в е т ов м о ж е т у к а з ы в а т ь на о б щ е е с о с т о я н ие в я л о с т и, а д и н а м ии и ли

на п о в ы ш е н н ую и с т о щ а е м о с т ь ( э то м о ж е т п р о я в л я т ь с я к а к п ри сос­

т о я н и я х в н у т р и ч е р е п н ой г и п е р т е н з и и, т а к и п ри н е к о т о р ых ф о р м а х по­

р а ж е н и я п е р е д н их о т д е л ов м о з га и ли г л у б о к и х, р а с п о л а г а ю щ и х с я в б л и­

зи ж е л у д о ч к ов м о з г а, п а т о л о г и ч е с к их п р о ц е с с а х ); о д н а ко э ти о с о б е н-

2 63 н о с ти м о г ут у к а з ы в а т ь и на о с о б ые н а р у ш е н ия р е чи б о л ь н о г о. В п о с л е д­

н их с л у ч а ях и с с л е д о в а т е ль в с в ою о ч е р е дь д о л ж ен р а з л и ч а т ь о б щ у ю*

в я л о с т ь и а д и н а м ию р е ч е в ых о т в е т о в, х а р а к т е р и з у ю щ их я в л е н ия « д и н а­

м и ч е с к ой а ф а з и и» ( I I , 4, ж) и д е ф е к ты п о н и м а н ия р е ч и, в о з м о ж н о с т и

1

н а х о д и ть и п р о и з н о с и ть с о о т в е т с т в у ю щ ие с л о в а, ч то я в л я е т с я с и м п т о­

м ом и н ых ф о рм а ф а з ий ( I I , 2, г и д; I I , 3, е; I I , 4, г, е) П р е д п о л о ж е н и я

о « д и н а м и ч е с к ой а ф а з и и» и ли об о б щ ей « а с п о н т а н н о с т и» б о л ь н о го ис­

с л е д у ю щ ий м о ж е т с д е л а т ь в т ом с л у ч а е, е с ли б о л ь н о й, к о т о р ый не мо­

ж е т р а з в е р н у то и д о с т а т о ч но п о л но о т в е т и ть на в о п р о с, л е г ко м о ж е т

с д е л а т ь э т о, е с ли н у ж н ый о т в ет у ж е з а к л ю ч ен в в о п р о с е, и ли е с ли в от­

в е т ах б о л ь н о го и з о б и л у ют э х о л а л и ч е с к ие п о в т о р е н ия в о п р о с а .

В се с к а з а н н ое о т н о с и т ся к о ц е н ке т ой формы, в к о т о р ой п р о т е к а е т

б е с е да с б о л ь н ы м. О д н а к о н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ые д а н н ые м о ж но по­

л у ч и ть из содержания е го о т в е т о в. П р е д в а р и т е л ь н а я б е с е да я в л я е т с я^

в а ж н ы м с п о с о б ом у с т а н о в и т ь, к ак б о л ь н ой о р и е н т и р у е т ся в о к р у ж а ю­

щ ей е го с р е д е, в м е с те и в р е м е н и, к а к он о б о б щ а е т с о б ы т и я, к а к он

у з н а е т о к р у ж а ю щ их л ю д ей и к ак о т н о с и т ся к н и м; и н а че г о в о р я, п р е д­

в а р и т е л ь н а я б е с е да м о ж е т д а т ь в а ж н ы е м а т е р и а лы о состоянии созна­

ния б о л ь н о г о.

К а к п р а в и л о, б о л ь н ые с о ч а г о в ы ми п о р а ж е н и я м и м о з г о в ой к о р ы ,,

не с о п р о в о ж д а ю щ и м и с я р е з к и ми г и п е р т е н з и о н н о - д и с л о к а ц и о н н ы ми

с и м п т о м а м и, д о с т а т о ч но п р а в и л ь но о р и е н т и р у ю т ся в м е с те и в р е м е ни к

д а ют а д е к в а т н ые о т в е ты о м е с т е, г де о ни н а х о д я т с я, о с в о ем а д р е с е,

з а н я т и и, о с о с т а ве с е м ь и. Н е с к о л ь к о б о л ь ш ие т р у д н о с ти м о ж е т п р е д­

с т а в л я т ь о т в ет о д а т е ( к а к ое с е г о д ня ч и с л о, д е нь н е д е л и, м е с я ц, г о д ) ;,

о т в ет на э т от в о п р ос о б ы ч но д а е т ся в р е з у л ь т а т е р я д а п р о м е ж у т о ч­

н ых з в е н ь ев ( о т с ч ет от к а к о й - л и бо о п о р н ой д а т ы, с о п о с т а в л е н ие т е к у­

щ е го д ня со в ч е р а ш н им и т. п .) и м о ж е т п р е д с т а в л я т ь и з в е с т н ые труд­

н о с т и.

У же п ри э т их в о п р о с а х н е к о т о р ые б о л ь н ые о б н а р у ж и в а ют з а м е т­

н ые д е ф е к т ы.

С л е д у е т о т ч е т л и во р а з л и ч а т ь п е р в и ч н ые и в т о р и ч н ые з а т р у д н е н и я-

в о т в е т ах на в о п р о с ы, н а п р а в л е н н ых на в ы я с н е н ие о р и е н т и р о в ки в мес­

те и в р е м е н и. П е р в и ч н ые т р у д н о с т и, с в я з а н н ые с п о д л и н н ым н а р у ш е­

н и ем о р и е н т и р о в ки в м е с те и в р е м е н и, о с о б е н но о т ч е т л и во в ы с т у п а ют

п ри д и э н ц е ф а л ь н ых и ли л о б н о - д и э н ц е ф а л ь н ых ( р е же п ри в и с о ч н о - д и э н-

ц е ф а л ь н ы х ) п о р а ж е н и я х . В т о р и ч н ые о ш и б ки в о т в е т ах на т а к ие в о п р о­

сы м о г ут б ы ть п р и з н а к ом и н а к т и в н о с ти б о л ь н о г о, н а р у ш е н ия и з б и р а­

т е л ь н о с ти о т в е т ов и ли п а т о л о г и ч е с к ой и н е р т н о с т и, к о т о р а я п р и в о д ит

к т о м у, ч то н у ж н ый о т в ет з а м е н я е т с я и н е р т н ым с т е р е о т и п о м; п о с л е д н ее

ч а ще в с е го в с т р е ч а е т ся у б о л ь н ых с п о р а ж е н и е м л о б н ых д о л ей м оз

га ( I I , 5, г ).

Б о л ь н ые с д и э н ц е ф а л ь к ы м и и ли л о б н о - д и э н ц е ф а л ь н ы ми п о р а ж е­

н и я м и, н а х о д я щ и е с я в о с о б ом ( и н о г да п р о с о н о ч н о м) с о с т о я н ии с о з н а­

н и я, ч а с то не м о г ут п р а в и л ь но о т в е т и ть на в о п р о с, г де о ни н а х о д я т с я .

П р а в и л ь но н а з ы в а я с в ою ф а м и л ию и и м я, а и н о г да и и м е на с в о их

б л и з к и х, о ни з а я в л я ю т , ч то н а х о д и т ся «у с е бя в ц е х у », « на в о к з а л е » и:

т. д. И н о г д а , в о с п р и н и м а я д е т а ли о к р у ж а ю щ е й о б с т а н о в ки ( б е л ые ха­

л а ты в р а ч е й ), о ни д е л а ют л о ж н ы е з а к л ю ч е н ия на о с н о ве э т их ф р а г м е н­

т ов и г о в о р я т, ч то н а х о д я т ся «в п а р и к м а х е р с к о й » , «в п е к а р н е » , «в ба­

н е» и т. п. Х а р а к т е р н о, ч то п о д о б н ые б о л ь н ые д е л а ют г р у б ые о ш и б ки

в о т о ж д е с т в л е н ии л и ч н о с ти в р а ч а , в е д у щ е го с н и ми б е с е д у, и на в о п р ос

« к то я т а к о й ? » , « в с т р е ч а л и с ь ли мы с в а м и р а н ь ш е ? » у в е р е н но н а з ы­

в а ют ф а м и л ию к а к о г о - л и бо х о р о шо и з в е с т н о го им л и ца и м е с т о, г де

о ни р а н ь ше в с т р е ч а л и с ь с н и м. К а к п р а в и л о, т а к ие б о л ь н ые о б н а р у ж и-

2 64 в а ют г р у б ые д е ф е к ты о р и е н т и р о в ки во в р е м е н и, не м о г ут н а з в а т ь д а т у

и в р е мя д н я, и на в о п р ос о т о м, ч то о ни д е л а ли ч ас н а з а д и ли в ч е р а,

з а я в л я ю т , ч то о ни т о л ь ко ч то п р и 1 л ли из ц е х а, ч то о ни г у л я л и, р а б о т а­

ли и т. д.

Н а р у ш е н и е о р и е н т и р о в ки в м е с те и о с о б е н но во в р е м е ни м о ж е т

п р о я в л я т ь с я у б о л ь н ых и п ри о т с у т с т в ии с т о ль м а с с и в н о го с и н д р о ма

н а р у ш е н ия с о з н а н и я. В т а к их с л у ч а ях э ти н а р у ш е н и я , не о б н а р у ж и­

в а ю щ и е с я на п е р в ых э т а п а х б е с е д ы, н а ч и н а ют в ы с т у п а т ь к ак т о л ь ко

б о л ь н о му п р е д л а г а е т с я в о п р о с, д л я о т в е та на к о т о р ый н е о б х о д и ма пол­

н ая о т ч е т л и в о с ть т ех о р г а н и з о в а н н ых с л е д ов п р е ж н е го о п ы т а, к о т о р ые

с о с т а в л я ют о с н о ву е д и н с т ва с о з н а н ия и к о т о р ые л е г ко м о г ут н а р у ш а т ь­

ся п ри п а т о л о г и ч е с к их с о с т о я н и ях м о з г а, с в я з а н н ых с о б щ им с н и ж е н и ем

т о н у са к о р ы. П о д о б н ые б о л ь н ые з н а ю т , ч то о ни н а х о д я т с я в б о л ь н и ц е,

но ч а с то п у т а ют г о р о д, в к о т о р ом э та б о л ь н и ца н а х о д и т с я, н е р е д ко на­

з ы в а ют о д ну из б о л ь н и ц, г де о ни н а х о д и л и с ь р а н ь ш е . И н о г д а о ни не

м о г ут п р а в и л ь но н а з в а т ь с в ой а д р е с, м е с то с в о ей р а б о т ы, з а м е н я я пра­

в и л ь н ый о т в ет к а к о й - л и бо б л и з к ой а с с о ц и а ц и ей ( н а п р и м е р, о т в е ч ая на

в о п р ос о с в о ем а д р е с е, н а з ы в а ют о д ин п р и г о р од М о с к вы в м е с то д р у г о­

го и т. п.) Т а к ие я в л е н ия у к а з ы в а ют на з н а ч и т е л ь н ую п о т е рю с е л е к т и в­

н о с ти с и с т е мы с в я з ей и м о г ут в с т р е ч а т ь ся к а к у б о л ь н ых со с н и ж е н н ой

п с и х и ч е с к ой д е я т е л ь н о с т ью п ри о б щ е м о з г о в ых с т р а д а н и я х , т а к и у

б о л ь н ых с л о б н ы м и и л о б н о - в и с о ч н ы ми п о р а ж е н и я м и. О д н а к о б л и з к ие

с и м п т о мы м о г ут в с т р е ч а т ь ся и у б о л ь н ых с р а з л и ч н ы м и в и д а м и а м н е-

с т и к о - а ф а т и ч е с к их д е ф е к т о в, с о с т а в л я ю щ их л и шь о д но из п р о я в л е н ий

с и н д р о ма р е ч е в ых р а с с т р о й с тв и в о в се не г о в о р ят о н е я с н ом с о с т о я н ии

с о з н а н и я. П о э т о му и с с л е д у ю щ ий д о л ж ен р а з л и ч а т ь э ти р а з л и ч н ые ф о р­

мы н а р у ш е н и й, п р и в о д я щ ие к р а з н ой о ц е н ке п а т о л о г и ч е с к о го п р о ц е с с а .

Не м е н ее о т ч е т л и в ый х а р а к т е р м о г ут и м е ть п р и з н а ки н а р у ш е н ия

ориентировки во времени у б о л ь н ых с л о к а л ь н ы м и п о р а ж е н и я м и м о з г а.

О ни в ы с т у п а ют в н е в о з м о ж н о с ти о т в е т и ть на в о п р ос о д не н е д е ли и ме­

с я ц е, на в о п р ос о д а т е п о с т у п л е н ия в б о л ь н и ц у; з а м е т н ые н а р у ш е н ия

и н о г да п о я в л я ю т с я в о т в е т ах на в о п р о сы о т о м, к о т о р ый с е й ч ас ч ас

( и ли в р е мя д н я ), б ыл ли у ж е о б ед и т. п. Во в с ех э т их с л у ч а ях б о л ь н ые

м о г ут о б н а р у ж и т ь о ч е нь з н а ч и т е л ь н ые д е ф е к ты о р и е н т и р о в ки во в р е м е­

н и, п у т а ют д а т у и ли н а з в а н ие м е с я ца и г о д а, з а м е н я ют н у ж н ую д а т у

к а к о й - л и бо д р у г о й, х о р о шо у п р о ч е н н ой в п р е ж н ем о п ы т е, а и н о г да про­

я в л я ют п е р в и ч н ые п р и з н а ки н а р у ш е н ия н е п о с р е д с т в е н н ой о ц е н ки вре­

м е н и.

В о б о их э т их с л у ч а ях с л е д у ет р а з л и ч а т ь первичные нарушения

« ч у в с т ва в р е м е н и» и нарушения словесной оценки времени, я в л я ю щ и е­

ся р е з у л ь т а т ом р е ч е в ых р а с с т р о й с т в. П е р в ы е , п о л у ч и в ш ие в л и т е р а т у р е

н а з в а н ие д е ф е к т ов « х р о н о г н о з и и », н е р е д ко п р о я в л я ю т с я в с л у ч а ях глу­

б о к их в и с о ч н ых и в и с о ч н о - д и э н ц е ф а л ь н ых п о р а ж е н и й, а и н о г да с о п р о­

в о ж д а ют о б щ е м о з г о в ые с т р а д а н ия со з н а ч и т е л ь н ым с н и ж е н и ем т о н у са

к о ры и о б щ им и з м е н е н и ем с о с т о я н ия с о з н а н и я

1

; в т о р ы е , и з в е с т н ые в

л и т е р а т у р е п од н а з в а н и ем д е ф е к т ов « х р о н о л о г и и », м о г ут в о з н и к а т ь к ак

ч а с т н ый с и м п т ом н а р у ш е н ия и з б и р а т е л ь н о с ти с в я з ей в т о р ой с и г н а л ь н ой

с и с т е м ы. О бе ф о р мы н а р у ш е н ий м о г ут в о з н и к а т ь п ри н е о д и н а к о в ых по

л о к а л и з а ц ии п о р а ж е н и я х к о ры г о л о в н о го м о з г а. Т а к и м о б р а з о м , пра­

в и л ь н а я, о ц е н ка к а к п р и р о д ы, т а к и з н а ч е н ия н а р у ш е н ий о р и е н т и р о в ки

во в р е м е ни м о ж е т б ы ть д а на л и шь в р е з у л ь т а т е т щ а т е л ь н о г о а н а л и з а

1

Н е к о т о р ые а в т о ры у к а з ы в а ют на т о, ч то н а р у ш е н ие о ц е н ки в р еме ни особенн?

о т ч е т л и во в ы с т у п а ет в с л у ч ае п о р а ж е н ия п р а в о го п о л у ш а р ия и, в ч а с т н о с т и, п р а в ой

височной о б л а с т и; о д н а ко ф а к ты д ля п о д т в е р ж д е н ия э т о го п о л о ж е н ия еще недоста­

т о ч ны.

2 6 5. х а р а к т е р а н а р у ш е н ий и т о го с и м п т о м о к о м п л е к с а , в с о с т ав к о т о р о го э ти

н а р у ш е н ия в х о д я т.

За н а ч а л ь н ой ч а с т ью б е с е д ы, с л у ж а щ е й ц е л ям о б щ ей о р и е н т и р о в ки

в с о с т о я н ии с о з н а н ия б о л ь н о г о, с л е д у ет ее о с н о в н ая ч а с т ь, с т а в я щ а я

с в о ей з а д а ч ей в ы я с н е н ие основных жалоб б о л ь н о го и п о д в о д я щ а я ис­

с л е д о в а т е л я к а н а л и з у т ех с и м п т о м о в, к о т о р ые с о с т а в л я ют с у щ е с т во

з а б о л е в а н ия и п о д л е ж а т д а л ь н е й ш е м у и з у ч е н и ю.

К а к и п е р в а я ч а с ть б е с е д ы, э та о с н о в н ая ч а с ть и м е ет д в о я к о е з н а­

ч е н и е: с о д н ой с т о р о н ы, п о л у ч а е м ые о т в е ты с а м и по с е бе х а р а к т е р и з у­

ют с о с т о я н ие с о з н а н ия б о л ь н о г о; с д р у г ой — о ни о т р а ж а ю т те д е ф е к т ы,

к о т о р ые м о г ут и м е ть п р я м ое з н а ч е н ие д л я т о п и ч е с к ой д и а г н о с т и к и.

П е р в о е , на ч то с л е д у ет о б р а щ а т ь в н и м а н и е , о п р а ш и в а я б о л ь н о го

о т ех б о л е з н е н н ых я в л е н и я х , к о т о р ые е го б е с п о к о я т , з а к л ю ч а е т с я к а к в

к о л и ч е с т ве ж а л о б , т а к и в их х а р а к т е р е .

Ж а л о б ы б о л ь н о го с о р г а н и ч е с к им ( л о к а л ь н ы м ) п о р а ж е н и е м м о з г а

м о г ут б ы ть о ч е нь б е д ны и н е в ы р а з и т е л ь н ы, н о, к а к п р а в и л о , и м е ют

у с т о й ч и в ый и ч а ще в с е го д о с т а т о ч но о п р е д е л е н н ый х а р а к т е р . Н а л и ч и е

з н а ч и т е л ь н о го ч и с ла р а з н о о б р а з н ых и н е с т о й к их ж а л о б , у т в е р д и т е л ь н ые

о т в е т ы, п о л у ч а е м ые на л ю б ые в о п р о сы о в о з м о ж н ых н а р у ш е н и я х , за­

с т а в л я ют д у м а т ь л и бо о п о в ы ш е н н ой э м о ц и о н а л ь н ой р е а к т и в н о с ти

б о л ь н о г о, л и бо о п о в ы ш е н н ой е го в н у ш а е м о с т и, ч то не д а е т о с н о в а н ий

д л я к а к и х - л и бо з а к л ю ч е н ий о л о к а л ь н о м п о р а ж е н ии м о з г а.

О ч е нь б о л ь ш ое з н а ч е н ие и м е ет о б р а т н ое я в л е н ие — отсутствие жа­

лоб, к о т о р ое п ри н а л и ч ии о б ъ е к т и в но о б н а р у ж е н н ых д е ф е к т ов в п о в е­

д е н ии б о л ь н о го з а с т а в л я е т д у м а т ь , ч то э ти д е ф е к ты не о т р а ж а ю т с я в

с л о в е с н ой с и с т е ме б о л ь н о г о. Т а к ое о т с у т с т в ие ж а л о б м о ж е т и м е ть ме­

с то к ак п ри б о л ь ш ом « о б щ е м о з г о в о м» с н и ж е н и и, а к т и в н о с ти б о л ь н о г о,

в о з н и к а ю щ е м п ри т я ж е л ы х г и п е р т е н з и о н н ых с о с т о я н и я х, т а к и п ри р о-

в л е ч е н ии в п р о ц е сс л о б н ых д о л ей м о з г а, о д н им из п р и з н а к о в п о р а ж е­

н ия к о т о р ых я в л я е т с я н а р у ш е н ие в о с п р и я т ия с в о их д е ф е к т о в .

С л е д у е т о б р а щ а т ь п р и с т а л ь н ое в н и м а н ие и на х а р а к т е р в ы с к а з ы­

в а н ий о с в о их ж а л о б а х , к о т о р ые м о ж но п о л у ч и ть п ри б е с е де с б о л ь н ы м .

Б о л ь н ы е , н а х о д я щ и е с я в о т н о с и т е л ь но х о р о ш ем с о с т о я н и и, о б ы ч но ак­

т и в но в ы с к а з ы в а ют с в ои ж а л о б ы и о б с т о я т е л ь но г о в о р ят о т ех п р и ч и­

н а х, к о т о р ые п р и в е ли их в л е ч е б н ое у ч р е ж д е н и е . И с к л ю ч е н ие с о с т а в л я­

ют б о л ь н ые с п о р а ж е н и е м л о б н ых д о л ей м о з г а, к о т о р ые не о с о з н а ют

с в о их д е ф е к т ов и не м о г ут ни у к а з а т ь м о т и вы их п о с т у п л е н ия в к л и н и­

к у, ни с в я з но р а с с к а з а т ь и с т о р ию с в о е го з а б о л е в а н и я . Т а к о е же и с к л ю­

ч е н ие с о с т а в л я ют и б о л ь н ые с р а з л и ч н ы м и ф о р м а м и з а т о р м о ж е н н о с т и,

а с п о н т а н н о с ти и ли с р е ч е в ы ми р а с с т р о й с т в а ми т и па « д и н а м и ч е с к ой

а ф а з и и » , к о т о р ые не м о г ут с а м о с т о я т е л ь но с ф о р м у л и р о в а т ь ж а л о б ы ,

но от к о т о р ых м о ж но п о л у ч и ть н у ж н ые с в е д е н ия с п о м о щ ью о т д е л ь н ых

к о н к р е т н ых в о п р о с о в. Р а с х о ж д е н ие м е ж д у б е д н о с т ью с а м о с т о я т е л ь но

в ы с к а з ы в а е м ы х ж а л о б и м н о г о ч и с л е н н о с т ью и о п р е д е л е н н о с т ью ж а л о б ,

п о л у ч а е м ых п у т ем о т в е т ов на к о н к р е т н ые в о п р о с ы, н е р е д ко г о в о р ит

о н а л и ч ии с в о е о б р а з н ой « а с п о н т а н н о с ти р е ч и »; э то ч а ще в с е го с о п р о­

в о ж д а е т и ли о б щ е м о з г о в ые н а р у ш е н ия и ли п о р а ж е н ие о т д е л ов м о з г а ,

р а с п о л о ж е н н ых к п е р е ди от р е ч е в ых з он л е в о го п о л у ш а р ия ( I I , 4, ж ) .

Т а к а я б е д н о с ть с а м о с т о я т е л ь н ых ж а л о б б о л ь н ых с п о р а ж е н и е м п е р е д­

н их о т д е л ов п о л у ш а р ий р е з ко к о н т р а с т и р у е т с б о г а т с т в ом и о т н о с и т е л ь­

н ой о п р е д е л е н н о с т ью ж а л о б б о л ь н ых с п о р а ж е н и е м з а д н их о т д е л ов по­

л у ш а р и й, у к о т о р ых и м е ю т ся о т ч е т л и в ые д е ф е к ты р а з л и ч н ых а н а л и з а­

т о р ов и н а р у ш е н ия их ф у н к ц ий м о г ут д о с т а т о ч но х о р о шо о с о з н а в а т ь с я .

По с в о е му содержанию ж а л о б ы , п р е д ъ я в л я е м ы е б о л ь н ы ми с о р г а­

н и ч е с к и ми п о р а ж е н и я м и м о з г а, м о ж но р а з д е л и т ь на д ве б о л ь ш ие г р у п-

2 66 п ы. О д ни из н и х, н е с о м н е н но у к а з ы в а ю щ и е на н е к о т о р ое р е а л ь н ое стра­

д а н и е , не и м е ю т, о д н а к о, т о п и ч е с к о го з н а ч е н и я ; д р у г ие с р а з у же о б р а­

щ а ют в н и м а н ие и с с л е д у ю щ е го на с и м п т о мы о п р е д е л е н н ых о ч а г о в ых

п о р а ж е н и й.

К п е р в ы м, е ще не и м е ю щ им о т ч е т л и в о го т о п и ч е с к о го з н а ч е н и я, от­

н о с я т ся о ч е нь ч а с т ые ж а л о б ы на о б щ ие головные боли ( к о т о р ые м о г ут

б ы т ь п ри л ю б ом по л о к а л и з а ц ии п о р а ж е н ии м о з г а )

1

и с т о ль же ч а с т ые

ж а л о б ы на снижение зрения; п о с л е д н е е м о ж е т и м е ть м е с то п ри с а м ых

р а з л и ч н ых м о з г о в ых п о р а ж е н и я х , и п о э т о му и с с л е д у ю щ ий в с е г да дол­

ж ен у т о ч н и ть к а к в р е мя н а с т у п л е н ия с н и ж е н ия з р е н ия ( р а н н е е п о н и ж е­

н ие з р е н ия име е !т с о в с ем и н ое з н а ч е н и е , ч ем н а р у ш е н ие з р е н и я , на с ту­

п и в ш е е п о с ле д л и т е л ь но н а р а с т а ю щ их г о л о в н ых б о л е й ), т а к и т о, со­

п р о в о ж д а ю т с я ли о ни д р у г и ми г и п е р т е н з и о н н ы ми я в л е н и я м и и ли о б н а­

р у ж и в а ю т с я с р е ди п о л н о го з д о р о в ь я, п р о т е к а я к а к о т н о с и т е л ь но изо­

л и р о в а н н ый с и м п т о м. А н а л о г и ч н ым д о л ж ен б ы ть и п о д х од к т а к и м жа­

л о б а м , к а к ж а л о б ы на с н и ж е н ие с л у х а, о б щ е е н а р а с т а н ие в я л о с ти

и т. д.

О с о б ое м е с то з а н и м а ют ж а л о б ы на ухудшение памяти, к о т о р ые

в с т р е ч а ю т ся о ч е нь ч а с то и за к о т о р ы ми п р а к т и ч е с ки м о г ут с к р ы в а т ь с я

с о в е р ш е н но р а з л и ч н ые ф о р мы н а р у ш е н ия м н е с т и ч е с к их п р о ц е с с о в. По­

э т о му в с л ед з а п р е д ъ я в л е н и ем т а к их ж а л о б с л е д у ет т щ а т е л ь но в ы я с­

н и т ь, в ч ем и м е н но п р о я в л я ю т с я н е д о с т а т ки п а м я т и, н о с ят ли о ни х а р а к­

т ер общего снижения памяти ( з а б ы в а н ие с о б ы т и й, ч и т а е м о го м а т е р и а­

ла и т. д .) и ли же о ни п р о я в л я ю т с я в забывании слов, в т р у д н о с т ях

н а й ти н у ж н ое с л о в о, д е ф е к т а х п и с ь ма и, т а к и м о б р а з о м , н о с ят б о л ее

ч а с т н ый х а р а к т е р , и ли ж е , н а к о н е ц, в ы с т у п а ют в забывании намере­

ний. Э то п р о я в л я е т с я в т о м, ч то б о л ь н о й, в ы х о дя к у д а - н и б у д ь, з а б ы в а­

ет з а ч ем он п о ш е л, п р и х о д ит не т у д а, к у да н у ж н о, и т. д. Т о п и ч е с к ое

з н а ч е н ие в с ех э т их т р ех в и д ов « н а р у ш е н ия п а м я т и» в е с ь ма р а з л и ч н о.

Е с ли п е р в ый в ид ж а л о б м о ж е т я в л я т ь с я с и м п т о м ом о б щ е м о з г о в о го на­

р у ш е н ия т о н у са к о р ы, то в т о р ой в ид ж а л о б м о ж е т г о в о р и ть о с п е ц и­

а л ь н ых а м н е с т и к о - а ф а з и ч е с к их н а р у ш е н и я х , а т р е т ий я в л я е т с я р а н н им

с и м п т о м ом н а р у ш е н ия с и с т е мы т ех п р е д в а р и т е л ь н ых с в я з е й, к о т о р ые

о к а з ы в а ют р е г у л и р у ю щ е е в л и я н ие на п о в е д е н и е, ч то в г р у б ых ф о р м а х

н е р е д ко в с т р е ч а е т ся п ри п о р а ж е н и я х п е р е д н их о т д е л ов м о з г а.

К ч и с лу ж а л о б , и м е ю щ их н е п о с р е д с т в е н н ое т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е ,

о т н о с я т ся ж а л о б ы на психосензорные расстройства, на д е ф е к ты в дви­

жениях т о го ли и н о го т и п а, на припадки со с п е ц и а л ь н ой а у р ой и, н а к о­

н е ц, на н а р у ш е н ие речи, письма, чтения, счета, музыкальных умений

к т. п.

О п р ос б о л ь н о го с ц е л ью в ы я в л е н ия д а н н ы х , н е о б х о д и м ых д л я то­

п и ч е с к ой д и а г н о с т и ки м о з г о в ых п о р а ж е н и й, д о л ж ен н а ч и н а т ь с я с т щ а­

т е л ь н о го в ы я с н е н ия н а л и ч ия психосензорных расстройств, и п р е ж д е

в с е го с л у х о в ых и ли з р и т е л ь н ых галлюцинаций. В ы я с н е н ие с т о р о н ы,

с к о т о р ой п о я в л я ю т с я э ти г а л л ю ц и н а ц ии и с т е п е ни их о ф о р м л е н н о с т и,

и м е ет о с о б е н но б о л ь ш ое з н а ч е н и е . И з в е с т н о, ч то п р о с т ые г а л л ю ц и н а­

ц ии ( ф о с ф е н ы, з в он в у ш а х и т. д .) м о г ут п о я в л я т ь с я к а к п ри в о з д е й­

с т в ии на п е р и ф е р и ч е с к ие р е ц е п т о ры ( с е т ч а т ка г л а з а , в н у т р е н н е е у х о ),

т ак и на п р о в о д я щ ие п у ти и ли п р о е к ц и о н н ые з о ны к о р ы, в то в р е мя к ак

о ф о р м л е н н ые г а л л ю ц и н а ц ии ( з р и т е л ь н ые о б р а з ы, м и к р о- и м а к р о п с и и,

с л у х о в ые г а л л ю ц и н а ц ии т и па м у з ы к и, о к л и к ов и т. п .) м о г ут и м е ть

т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е , у к а з ы в а я на р а з д р а ж е н и е т ех и ли и н ых о т д е л ов

Мы не г о в о р им з д е сь о с т р о го л о к а л и з о в а н н ых г о л о в н ых б о л я х, к о т о рые м о г у!

име ть т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е.

2 67 к о ры и ли — в с л у ч а е с л о ж н ых с ц е н о п о д о б н ых г а л л ю ц и н а ц ий на

п а т о л о г и ч е с к ие п р о ц е с с ы, в о з д е й с т в у ю щ ие на г л у б о к ие о т д е лы в и с о ч н о-

д и э н ц е ф а л ь н ой о б л а с ти

Т щ а т е л ь н ый а н а л из д о л ж ен б ы ть н а п р а в л ен на в ы я с н е н ие п с и х о-

с е н з о р н ых р а с с т р о й с т в, и м е ю щ их х а р а к т е р н а р у ш е н ий схемы тела. П а -

р о к с и з м а л ь но н а с т у п а ю щ ие и з м е н е н ия с х е мы т е ла ( о щ у щ е н ия непо­

м е р но в ы р о с ш ей р у ки и ли н о г и, и з м е н е н ие ф о р м ы г о л о вы и т. д .) я в л я­

ю т ся ц е н н ым с и м п т о м о м, с в и д е т е л ь с т в у ю щ им о в л и я н ии п а т о л о г и ч е­

с к о го п р о ц е с са на с и с т е мы т е м е н н ой к о р ы. Б л и з к о е к э т о му з н а ч е н ие

и м е ют п а р о к с и з м а л ь но н а с т у п а ю щ ие и з в р а щ е н ия в о с п р и я т ия в н е ш н их

п р е д м е т ов в в и де и з м е н е н ия их р а з м е р о в и ф о р м ( м и к р о- м а к р о- и м е-

т а м о р ф о п с и и) Э ти с и м п т о мы ч а ще в с е го у к а з ы в а ют на о п т и к о - п р о с т­

р а н с т в е н н ые н а р у ш е н и я, в о з н и к а ю щ ие п ри п а т о л о г и ч е с к ом п р о ц е с се в

т е м е н н о - з а т ы л о ч н ой о б л а с т и. И з м е н е н ия слуховых ощущений ( г и п е р а-

к у з и я, в н е з а п н ое п р е в р а щ е н ие м у з ы к а л ь н ой м е л о д ии в ш у м ы, п а р о к с и з -

м а л ь н ое н а р у ш е н ие п о н и м а н ия р е ч и) о б ы ч но п о я в л я ю т с я п ри п а т о л о г и­

ч е с к ом с о с т о я н ии в и с о ч н ых с и с т ем и т. д. С ю д а же о т н о с я т ся м н о г о о б­

р а з н ые п с и х о с е н з о р н ые я в л е н ия т и па с ц е н о п о д о б н ых г а л л ю ц и н а ц и й,

« d e ja v u », п а р о к с и з м а л ь но н а с т у п а ю щ их к а р т ин к а т а с т р о ф ы, с т р а х о в,

с о с т а в л я ю щ их с и н д р ом « г и б е ли м и р а » и у к а з ы в а ю щ и е на п а т о л о г и ч е­

с к ий п р о ц е с с, р а с п о л о ж е н н ый в г л у б и не в и с о ч н ой о б л а с т и. Э ти я в л е­

н и я, к о т о р ые и н о г да в о з н и к а ют к а к с и м п т о мы « в и с о ч н ой э п и л е п с и и »,

м о г ут п р е д с т а в л я т ь ц е н н ый м а т е р и а л д д я т о п и ч е с к ой д и а г н о с т и ки моз­

г о в ых п о р а ж е н и й. Р е д к о в с т р е ч а ю щ и е с я ж а л о б ы на и з м е н е н ие н а п р а в­

л е н ия з в у к ов и их п р о с т р а н с т в е н н ой д и с л о к а ц и и, т а к ж е , к а к и на прос т­

р а н с т в е н н ое с м е щ е н ие з р и т е л ь н ых в о с п р и я т и й, п ри к о т о р ом в о с п р и н и­

м а е м ый п р е д м е т р а з м е щ а е т с я в н е а д е к в а т н ом м е с те п р о с т р а н с т в а (яв­

л е н ия т ак н а з ы в а е м ой о п т и ч е с к ой а л л е с т е з и и ), м о г ут с л у ж и т ь в а ж н ы м

п р и з н а к ом п о р а ж е н ия т е м е н н о - з а т ы л о ч н ых о т д е л ов к о р ы.

Б о л ь ш о е т о п и ч е с к ое з н а ч е н ие и м е ют вкусовые и обонятельные гал­

люцинации т ак ж е , к ак и и з в р а щ е н ия в в о с п р и я т ии в к у са п и щи и з а п а­

х о в. К а к я в л е н ия р а з д р а ж е н и я в э т ой с ф е ре ( п о в ы ш е н н а я ч у в с т в и т е л ь­

н о с ть к з а п а х а м , и з в р а щ е н ие в к у с а ), т а к и я в л е н ия в ы п а д е н ия ( ж а л о­

бы на п о т е рю ч у в с т в и т е л ь н о с ти к з а п а х а м , на т о, ч то п и ща к а ж е т с я

б е з в к у с н о й) м о г ут б ы ть ц е н н ым с и м п т о м о м, у к а з ы в а ю щ и м на п о р а ж е­

н ие г л у б о к их о т д е л ов в и с о ч н ой и ли л о б н о - б а з а л ь н ой о б л а с т е й. Е с ли э ти

н а р у ш е н ия с в я з а ны с а ф ф е к т и в н ы м и р а с с т р о й с т в а ми и о б щ е м о з г о в ы ми

с и м п т о м а м и, их т о п и ч е с к ое з н а ч е н ие м о ж е т з н а ч и т е л ь но в о з р а с т и. Сле­

д у е т, о д н а к о, о т м е т и т ь, ч то в се о п и с а н н ые п с и х о с е н з о р н ые р а с с т р о й с т ва

д а л е к о не во в с ех с л у ч а ях я в л я ю т с я п р я м ым с и м п т о м ом п о р а ж е н ия

о г р а н и ч е н н о го у ч а с т ка м о з га и их т о п и ч е с к ое з н а ч е н ие м о ж е т б ы т ь,

о ц е н е но л и шь п ри у ч е те в с е го с и н д р о м а , в к о т о р ый э ти ж а л о б ы в х о д я т.

С п е ц и а л ь н ое в н и м а н ие п ри о п р о се б о л ь н о го с л е д у ет о б р а т и т ь на те

ь е я с н ые ж а л о б ы , к о т о р ые н о с ят х а р а к т е р «сенестопатий» и к о т о р ые

( е с ли о ни не и м е ют и н ых и с т о ч н и к о в) м о г ут у к а з ы в а т ь на в л и я н ие па­

т о л о г и ч е с к о го п р о ц е с са на г л у б о к ие д и э н ц е ф а л ь н ые о т д е лы м о з г а.

К э т ой г р у п пе о т н о с я т ся с т р у д ом ф о р м у л и р у е м ые ж а л о б ы на н е я с н ы е,

п о ч ти н е л о к а л и з о в а н н ые б о л и, на о щ у щ е н ие х о л о д а, м у р а ш е к и ли и ных

п а р э с т е з ий н е я с н ой л о к а л и з а ц и и. Э ти ж а л о б ы и н о г да и м е ют э м о ц и о­

н а л ь н ый о т т е н ок и ли с о п р о в о ж д а ю т с я н е я с н ы ми а ф ф е к т и в н ы м и с о с т о я­

н и я ми т р е в о г и, с т р а х а и т. п. П о я в л е н ие н е м о т и в и р о в а н н ых э м о ц и о н а л ь­

н ых и з м е н е н и й, с о п р о в о ж д а ю щ е е с я р а с с т р о й с т в а ми с н а, в н е з а п н ым

и з м е н е н и ем о б щ е го т о н у с а, а и н о г да и п о в ы ш е н н ой ж а ж д о й и ли голо­

д ом ( п о л и д и п с и я, б у л и м и я ), о б м е н н ы ми р а с с т р о й с т в а ми и и з м е н е н и ем

п о л о в о го в л е ч е н и я, п ри н а л и ч ии д р у г их п р и з н а к о в , у к а з ы в а ю щ и х на

2 68 о р г а н и ч е с к ий и л о к а л ь н ый х а р а к т е р п о р а ж е н и я , з а с т а в л я е т о б р а т и ть

в н и м а н ие на т щ а т е л ь н ый а н а л из д о п о л н и т е л ь н ых с и м п т о м о в, у к а з ы в а­

ю щ их на п а т о л о г и ч е с к ий п р о ц е с с, в л и я ю щ ий на т а л а м и ч е с к ую и г и п о-

т а л а м и ч е с к ую о б л а с т и.

Ж а л о б ы на п а р о к с и з м а л ь но п о я в л я ю щ и е с я н а р у ш е н ия п р и о б р е т а­

ют о с о б ое з н а ч е н ие п ри о п и с а н ии припадков, е с ли о ни и м е ю т ся у боль­

н о г о. Т о п и ч е с к ое з н а ч е н ие а у р ы, п р е д ш е с т в у ю щ ей э п и л е п т и ч е с к о му

п р и п а д к у , и п р о т е к а н ия с а м о го п р и п а д ка х о р о шо и з в е с т но из л и т е р а­

т у ры н а ч и н ая с п е р в ых о п и с а н ий Д ж е к с о н а и к о н ч ая ш и р о к и ми и с с л е­

д о в а н и я м и П е н ф и л д а и е го с о т р у д н и к о в. П о э т о му э та с т о р о на о п р о са

б о л ь н о го не н у ж д а е т с я в с п е ц и а л ь н ом и з л о ж е н и и. С л е д у е т л и шь под­

ч е р к н у т ь, ч то к ак з р и т е л ь н ы е , т а к и с л у х о в ые и ли ч у в с т в и т е л ь н ые а у ры

( ( п о я в л е н ие ф о с ф ен и ли п р е д м е т н ых г а л л ю ц и н а ц и й, с л у х о в ых о щ у щ е­

н и й, м у з ы ки и ли о к л и к о в, о щ у щ е н ий т о ка и ли п а р э с т е з и й ), т а к ж е, к ак

;и в о з н и к н о в е н ие ф о к а л ь н ых д в и г а т е л ь н ых с у д о р ог ( н а ч и н а я с с у д о р ог

в о д н ой м ы ш е ч н ой г р у п пе и к о н ч ая а д в е р з и в н ы ми п р и п а д к а м и с пово­

р о т а ми г л а з и г о л о в ы) и м е ют о ч е нь в а ж н о е т о п и ч е с к ое з н а ч е н ие и дол­

ж н ы у ч и т ы в а т ь ся со в с ей т щ а т е л ь н о с т ь ю. Б о л ь ш о е т о п и ч е с к ое з н а ч е н ие

и м е ют п р и п а д к и, п р о т е к а ю щ ие по т и пу в н е з а п н о го р е з к о го с н и ж е н ия

т о н у с а, а т а к ж е п р и п а д к и, л и ш е н н ые а у ры и с р а з у же в ы з ы в а ю щ и е

г л у б о к ую п о т е рю с о з н а н и я. Т а к ой х а р а к т е р п р и п а д к ов з а с т а в л я е т ду­

м а т ь о п а т о л о г и ч е с к их п р о ц е с с а х, в о в л е к а ю щ их г л у б о к ие о т д е лы м о з га

и ли е го л о б н ые д о л и.

До с их п ор мы о г р а н и ч и в а л и с ь и з л о ж е н и ем т ой ч а с ти б е с е ды

с б о л ь н ы м, к о т о р а я б ы ла с в я з а на с ж а л о б а м и на п а р о к с и з м а л ь но на­

с т у п а ю щ ие с и м п т о м ы. О д н а к о не м е н ь ш е е з н а ч е н ие и м е ют ж а л о б ы на по­

с т о я н н ые и п о с т е п е н но н а р а с т а ю щ ие с и м п т о м ы. К н им к р о ме ж а л о б на

п р о г р е с с и р у ю щ ие и з м е н е н ия в с е н з о р н ой с ф е ре ( п о с т е п е н н ое с н и ж е н ие

з р е н и я , с л у ха и ли н а р у ш е н ие к о ж н ой ч у в с т в и т е л ь н о с т и) о т н о с я т ся и

ж а л о б ы на п о с т о я н н ые и ли н а р а с т а ю щ и е двигательные расстройства.

К ч и с лу ж а л о б , и м е ю щ их в а ж н о е т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е, с л е д у е т о т н е с ти

не т о л ь ко ж а л о б ы на с н и ж е н ие с и лы и н а р у ш е н ия т о ч н о с ти д в и ж е н и й,

но и ж а л о б ы на н е л о в к о с ть д в и ж е н и й, и з м е н е н ия п о ч е р к а , к о т о р ый ли­

ш и л с я с в о ей п л а в н о с т и, на у т е рю д в и г а т е л ь н ых н а в ы к о в , к о т о р ые о б н а­

р у ж и в а ю т с я п ри м у з ы к а л ь н о м и с п о л н е н и и, п ри п и с ь ме на п и ш у щ ей

м а ш и н к е и т. д. Ж а л о б ы на п о т е рю д в и г а т е л ь н ых н а в ы к о в , не с о п р о в о ж­

д а ю щ у ю с я о б щ им с н и ж е н и ем с и лы д в и ж е н ий и н а р у ш е н и ем ч у в с т ви

т е л ь н о с т и, м о г ут д а т ь о с н о в а н ия д л я п р е д п о л о ж е н ия о п р о ц е с с е, н а р у­

ш а ю щ е м ф у н к ц ию п р е м о т о р н ых о т д е л ов м о з г а, к о т о р ое м о ж е т б ы ть под­

к р е п л е но н а л и ч и ем д р у г их с и м п т о м ов п о р а ж е н ия э т ой о б л а с т и.

В а ж н о е з н а ч е н ие и м е ют ж а л о б ы на п о я в л е н ие н е т о р м о з и м ых дви­

г а т е л ь н ых а в т о м а т и з м о в ( н а п р и м е р, б е с ц е л ь н ое н е п р е р ы в н ое х о ж д е­

н и е) и ли к н е м о т и в и р о в а н н ым и м п у л ь с и в н ым п о с т у п к а м, к о т о р ы е , е с ли

д л я н их н ет с п е ц и а л ь н о го о б ъ я с н е н и я, м о г ут г о в о р и ть о п о р а ж е н ии пе­

р е д н их о т д е л ов м о з г а. С ю д а о т н о с я т ся ж а л о б ы на н а с и л ь с т в е н н ые дви­

ж е н ия ( в р а щ е н ие по к р у г у, н е м о т и в и р о в а н н а я х о д ь б а ) и д р у г ие про­

я в л е н ия а в т о м а т и з м а , к о т о р ые в с л у ч а ях о р г а н и ч е с к их п о р а ж е н ий моз­

га м о г ут п р и о б р е т а т ь и з в е с т н ое т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е .

Е с ли в се у к а з а н н ы е с и м п т о мы я в л я ю т с я п р и з н а к а м и н а р у ш е н ия

о т н о с и т е л ь но п р о с т ых ф у н к ц и й, с в я з а н н ых н е р е д ко с п о р а ж е н и е м опре­

д е л е н н ы х, ч е т ко о т г р а н и ч е н н ых у ч а с т к ов м о з г а, то не м е н ь ш е е в н и м а­

н ие п ри п р е д в а р и т е л ь н ой б е с е де с б о л ь н ым д о л ж н ы п р и в л е чь ф а к т ы,

г о в о р я щ ие о н а р у ш е н ии высших корковых функций. К т а к и м ф а к т а м от­

н о с я т ся н а р у ш е н ия г н о з и с а, п р а к с и с а и т а к их с л о ж н ых к о р к о в ых про­

ц е с с о в, к а к р е ч ь, п и с ь м о, ч т е н и е, с ч е т. П р е д в а р и т е л ь н а я б е с е да с б о л ь-

2 69 н ым о т н о с и т е л ь но р е д ко м о ж е т у с т а н о в и т ь и с т и н н ую п р и р о ду т а к их

р а с с т р о й с тв и к в а л и ф и ц и р о в а т ь их с д о с т а т о ч н ой ч е т к о с т ь ю. О д н а к о

э та б е с е да д о л ж н а в ы я в и т ь н а л и ч ие т а к их н а р у ш е н и й, е с ли о ни имеют­

с я. В ы я в л е н н ые н а р у ш е н ия д о л ж н ы б ы ть в д а л ь н е й ш е м т щ а т е л ь но

и з у ч е н ы.

Ж а л о б ы на н а р у ш е н ие оптического и ли акустического г н о з и са ред­

ко н о с ят д о с т а т о ч но о т ч е т л и в ый х а р а к т е р ; ч а ще в с е го о ни м а с к и р у ю т с я

о б щ и ми н е я с н ы ми ж а л о б а м и на « п л о х ое з р е н и е » и ли « п л о х ой с л у х ».

Л и ш ь и н о г да б о л ь н ой ж а л у е т с я на т о, ч то он с т ал и с п ы т ы в а т ь з а т р у д­

н е н ия п ри ч т е н ии и ли с т ал « н е д о с л ы ш и в а т ь » с л о в а , с к о т о р ы ми к н е му

о б р а щ а ю т с я . В о б о их с л у ч а ях и с с л е д у ю щ ий д о л ж е н у т о ч н и ть э ти жа­

л о бы и в п е р в ую о ч е р е дь п о п ы т а т ь ся о т д е л и т ь у к а з а н н ы е б о л ь н ым яв­

л е н ия от о б щ е го с н и ж е н ия з р е н ия и ли с л у х а, от о г р а н и ч е н ия п о л ей зре­

н и я, от с у ж е н ия и ли н е с т о й к о с ти в н и м а н и я , к о т о р ые м о г ут п р и в е с ти

к и з в е с т н ым д е ф е к т а м в о с п р и я т и я. И н о г д а б ы в а е т п о л е з но т ут же при­

м е н и ть п р о с т е й ш ие п р и е мы п р о в е р ки о с т р о ты з р е н ия и ли с л у х а, п о с ле

к о т о р ых ж а л о б ы б о л ь н о го м о г ут п р и о б р е с ти б о л е е о т ч е т л и в ое з н а ч е н и е .

Д л я в ы я в л е н ия о п т и к о - п р о с т р а н с т в е н н ых р а с с т р о й с т в с л е д у ет

с п р о с и ть б о л ь н о г о, не н а б л ю д а л и с ь ли у н е го с л у ч а и, к о г да он п у т а л ся

в п р о с т р а н с т в е, ш ел н а п р а в о, к о г да е му н а до б ы ло и д ти н а л е в о, и ли

п о п а д ал не в т от р у к а в, к о г да е му н а до б ы ло н а д е ть п а л ь т о, и т. д.

В м е с те с э т и ми ж а л о б а м и м о г ут п о я в л я т ь с я и ж а л о б ы на п р о с т р а н с т­

в е н н ые н а р у ш е н ия п ри п и с ь м е, п о я в л е н ие т р у д н о с т ей п ри н а п и с а н ии

б у к в, и м е ю щ их а с и м м е т р и ч н ое н а ч е р т а н и е , з а т р у д н е н ия в у з н а в а н ии

б у к в, ц и ф р, н о т н ых з н а к ов и т. д. У к а з а н ия на т а к ие о п т и к о - п р о с т р а н­

с т в е н н ые р а с с т р о й с т ва ( о с о б е н н о, е с ли о ни п р и о б р е т а ют о т ч е т л и в ый

х а р а к т е р ) м о г ут и м е ть с е р ь е з н ое т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е , у к а з ы в а я на по­

р а ж е н ие с и с т ем н и ж н е т е м е н н ой ( и ли з а т ы л о ч н о - т е м е н н о й) к о р ы.

Е д в а ли не н а и б о л е е в а ж н о е м е с то п ри б е с е де с б о л ь н ым д о л ж но

з а н и м а т ь в ы я в л е н ие п р и з н а к ов н а р у ш е н ия речи б о л ь н о г о. Э ти н а б л ю­

д е н ия и в о п р о сы в к л ю ч а ют р а з д е л ы, о т н о с я щ и е с я к а к к п о н и м а н ию

ч у ж ой р е ч и, о с о б е н н о с т ям с а м о с т о я т е л ь н ой ( э к с п р е с с и в н о й) р е чи б о л ь­

н о г о, т а к и к а н а л и з у о с о б е н н о с т ей п и с ь ма и ч т е н ия б о л ь н о г о. Н а р у ш е­

н ия у с т н ой и п и с ь м е н н ой р е чи б о л ь н о го б у д ут с п е ц и а л ь но и з л о ж е ны

н и же ( I I I , 7 — 9 ), п о э т о му в д а н н ом к о н т е к с т е мы р а с с м о т р им л и шь т о,

ч то д о л ж но б ы ть п р е д м е т ом в н и м а н ия и с с л е д у ю щ е го во в р е мя б е с е ды

с б о л ь н ы м.

В ы ше мы у ж е о т м е ч а л и, ч то н а р у ш е н ие понимания речи м о ж е т

о б ъ е к т и в но в ы с т у п и ть в б е с е де в в и де « н е д о с л ы ш а н и я » б о л ь н ым з а д а­

в а е м ых е му в о п р о с о в. Л у ч ш ей п р о б о й, п о з в о л я ю щ ей о б ъ е к т и в но о б н а­

р у ж и т ь э ти д е ф е к т ы, я в л я е т с я н е о ж и д а н н а я с м е на т е мы в о п р о с а , кото­

р а я и с к л ю ч а е т в о з м о ж н о с т ь п о н и м а н ия по к о н т е к с т у. О д н а к о н а р я д у

с э т им с у щ е с т в е н н ую р о ль и г р а ют в о п р о сы о т о м, не о т м е ч а л о с ь ли у

б о л ь н о го з а т р у д н е н ий в п о н и м а н ии ч у ж ой р е ч и, не б ы ло ли с л у ч а е в,

к о г да он ( д л и т е л ь но и ли п а р о к с и з м а л ь н о , с р е ди п о л н о го з д о р о в ь я и ли

п е р ед п р и п а д к о м) п е р е с т а в а л п о н и м а т ь о б р а щ е н н ую к н е му р е чь и ко­

г да з в у ки р е чи н а ч и н а ли к а з а т ь с я е му н е р а з б о р ч и в ым ш у м о м. Э ти во­

п р о с ы, с в я з а н н ые с а н а л о г и ч н ы ми в о п р о с а ми об и з м е н е н ии в о с п р и я т ия

м у з ы к и, м о г ут с р а з у же н а п р а в и т ь в н и м а н ие и с с л е д о в а т е ля на р я д

ф а к т о в , и м е ю щ их в а ж н о е з н а ч е н ие д л я т о п и ч е с к ой д и а г н о с т и к и.

Не м е н ее в а ж н ы н а б л ю д е н ия н а д экспрессивной речью б о л ь н о г о.

В п р е д в а р и т е л ь н ой б е с е де с р а з у же о т ч е т л и во в ы с т у п а ют т а к ие я в л е­

н и я, к а к о б щ а я з а м е д л е н н о с т ь , м о н о т о н н о с т ь, с к а н д и р о в а н и е , с м а з а н-

н о с ть р е чи ( у к а з ы в а ю щ ие на п о д к о р к о в ый и ли п с е в д о б у л ь б а р н ый ха­

р а к т ер п о р а ж е н и я ) и ли з а т р у д н е н ия в н а х о ж д е н ии н у ж н ых а р т и к у л я-

2 70 ц и й, н а р у ш е н ие п л а в н о с ти и г р а м м а т и ч н о с ти р е чи и р е ч е в ые п е р с е в е­

р а ц и и, х а р а к т е р н ые д л я я в л е н ий м о т о р н ой а ф а з ии ( с м. I I , 4, г, е ).

Б о л ь ш о е з н а ч е н и е , н а к о н е ц, и м е ют и ж а л о б ы на те т и п и ч н ые з а т р у д н е­

н ия в п о д ы с к и в а н ии с л о в, к о т о р ые м о г ут в ы с т у п а т ь к а к в с в я з н ой р е чи

б о л ь н о г о, т а к и в о т в е т а х на в о п р о с ы, и к о т о р ые м о г ут я в л я т ь с я симп­

т о м а ми р а з л и ч н ых а м н е с т и к о - а ф а т и ч е с к их д е ф е к т о в , с о п р о в о ж д а ю щ их

к а к п о р а ж е н ие л е в ой в и с о ч н ой ( I I , 2, д ), т а к и п о р а ж е н ие л е в ой т е м е н­

н о - з а т ы л о ч н ой ( I I , 3, е) и з а д н е л о б н ой ( I I , 4, ж) о б л а с т е й. И н о г да в

б е с е де с б о л ь н ым м о ж но о т ч е т л и во к о н с т а т и р о в а т ь те п р и з н а ки и н а к-

т и в н о с ти р е ч и, н е в о з м о ж н о с ти р а з в е р н у то п е р е д а в а т ь с в ои ж а л о б ы и

т е н д е н ц ию о т в е ч а ть на в о п р о сы э х о л а л и ч е с к им п о в т о р е н и е м, о к о т о р ых

мы г о в о р и ли в ы ше и к о т о р ые д о л ж н ы р а с ц е н и в а т ь с я к а к п р о я в л е н ия

д е ф е к т ов р е ч е в ой а к т и в н о с ти ( I I , 5, в ).

Н а р я д у с э т им с у щ е с т в е н н ые ф а к т ы м о г ут д а т ь и в о п р о сы о т о м,

не и с п ы т ы в ал ли б о л ь н ой з а т р у д н е н ий в с а м о с т о я т е л ь н ой р е ч и, и е с ли

т а к ие з а т р у д н е н ия и м е ли м е с т о, к а к ой х а р а к т е р о ни н о с и ли ( с в о д и л и сь

ли о ни к т р у д н о с ти в ы г о в а р и в а н и я , « с п о т ы к а н и ю » , и ли б ы ли с в я з а ны

с н а х о ж д е н и ем н у ж н ых с л о в, и ли с н е в о з м о ж н о с т ью р а з в е р н у т ь с в ою

м ы с л ь ), и, н а к о н е ц, п р о т е к а ли ли о ни п ри с о х р а н н о с ти п о н и м а н ия чу­

ж о й р е ч и.

О с о б е н но б о л ь ш ое з н а ч е н ие и м е ет в ы я с н е н ие п о с л е д о в а т е л ь но

с т и, в к о т о р ой п о я в л я л и с ь э ти с и м п т о м ы. О ц е н ка с л у ч а я, к о г да р е ч е в ые

р а с с т р о й с т в а б ы ли н а и б о л е е р а н н им с и м п т о м о м, п о я в и в ш и м с я с р е ди

п о л н о го з д о р о в ь я, е с т е с т в е н н о, б у д ет и н о й, ч ем т о г д а, к о г да о ни п о я в и­

л и с ь с р а в н и т е л ь но п о з д но на ф о не д р у г и х, б о л ее о б щ их с и м п т о м о в .

С у щ е с т в е н н ое з н а ч е н ие и м е ет т щ а т е л ь н о е с о б и р а н ие в с ех д а н н ы х ,

о т н о с я щ и х ся к н а р у ш е н и я м письма, е с ли т а к о в ые и м е ю т ся у б о л ь н о г о.

Ж а л о б ы на н а р у ш е н ие п и с ь ма р е д ко п о з в о л я ют к в а л и ф и ц и р о в а т ь э то

я в л е н и е ; о д н а ко у к а з а н ия на т о, ч то у б о л ь н о го « и з м е н и л ся п о ч е р к », ч то

« п и с ь мо п о т е р я ло с в ою п л а в н о с т ь » , ч то он « с т ал з а б ы в а т ь , к а к п и ш е т ся

то и ли и н ое с л о в о », и ли ч то в п и с ь ме п о я в и л и с ь о ш и б к и, п р о п у с ки

б у кв и т. д. м о г ут и м е ть и т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е ; п о э т о му т щ а т е л ь н ый

о п р ос о х а р а к т е р е н а р у ш е н ия п и с ь ма м о ж е т д а т ь м н о г ое д л я п о с л е д у­

ю щ е го и с с л е д о в а н ия б о л ь н о г о.

Не м е н ь ш е е з н а ч е н ие м о ж е т и м е ть с о б и р а н ие д а н н ых об и м е ю щ и х­

ся у б о л ь н о го з а т р у д н е н и ях чтения. Э ти ж а л о б ы м о г ут и м е ть р а з л и ч­

н ое з н а ч е н и е , и п о э т о му с л е д у ет о б р а щ а т ь в н и м а н ие на у т о ч н е н ие э т их

ж а л о б . З а т р у д н е н ия ч т е н ия м о г ут б ы ть о б у с л о в л е ны к а к п р о с т ым сни­

ж е н и е м о с т р о ты з р е н и я, т а к и с у ж е н и ем з р и т е л ь н о го п о ля и ли я в л е н и­

ем с и м у л ь т а н н ой а г н о з и и, о п и с а н н ой в ы ше ( I I , 3, в ), з а с т а в л я ю щ и м б о л ь­

н о го м н о г о к р а т но п е р е в о д и ть г л а з а по с т р о ч ке т а м, г де он р а н ь ше сра­

зу с х в а т ы в а л з н а ч и т е л ь н ую ч а с ть с т р о к и. О с о б е н но о т ч е т л и во в ы с т у п а­

ют в н а р у ш е н ии ч т е н ия я в л е н ия л е в о с т о р о н н ей « ф и к с и р о в а н н ой г е м и а-

н о п с и и », п ри к о т о р ых б о л ь н ой и г н о р и р у ет л е в ую с т о р о ну т е к с т а, ч то

п р и в о д ит к п о л н о му р а с п а д у а к та ч т е н и я. Н а к о н е ц, за ж а л о б а м и на

т р у д н о с ть ч т е н ия м о г ут с т о я ть я в л е н ия о п т и ч е с к ой а л е к с и и, п ри кото­

р ой б о л ь н ой п е р е с т а е т у з н а в а т ь б у к вы и ли с и н т е з и р о в а т ь их в с л о в а.

Д а л е к о не в с е г да о п р ос м о ж е т о т ч е т л и во у с т а н о в и т ь п р и р о ду н а р у ш е­

н ий ч т е н и я, но н а л и ч ие т а к их ж а л о б з а с т а в л я е т п о д в е р г н у ть э т от про­

ц е сс т щ а т е л ь н о м у о б ъ е к т и в н о му а н а л и з у .

Б о л ь ш о е в н и м а н ие п ри о п р о се д о л ж но б ы ть у д е л е но н а р у ш е н и ям

счетных операций, е с ли о ни и м е ли м е с т о. К а к и в п р е д ш е с т в у ю щ их

с л у ч а я х , п р о с т ое у к а з а н ие на т о, ч то с н е к о т о р о го в р е м е ни б о л ь н о му

« с т а ло т р у д но с ч и т а т ь », с а мо по с е бе е ще не и м е ет о п р е д е л е н н о го кли­

н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о го з н а ч е н и я, п о т о му ч то за т а к ой ж а л о б ой м о г ут

2 71 ' С к р ы в а т ь ся с а м ые р а з л и ч н ые д е ф е к т ы. О д н а к о и н о г да э ти ж а л о б ы не

и д ут в. к о м п л е к с е ж а л о б на о б щ ую и н а к т и в н о с т ь и ли о б щ е е с н и ж е н ие

п а м я т и, и б о л ь н ой у к а з ы в а е т , ч то н е р е д ко он п е р е с т а е т п о н и м а т ь на з­

в а н н ое е му п р о с т ое ч и с л о, п у т а е т ся п ри с ч е те ч и с ел в у м е, т е р я я р а з р я д

ц и фр в м н о г о з н а ч н ом ч и с л е, с к л а д ы в а я д е с я т ки с е д и н и ц а м и, и ли ж е,

ч то он не в с о с т о я н ии в ы п о л н и т ь с л о ж н ые п о д с ч е т ы, к о т о р ые он р а н ь­

ше в ы п о л н ял л е г к о. В т а к их с л у ч а ях п е р ед и с с л е д у ю щ им в о з н и к а е т

н е о б х о д и м о с ть п р о в е р и ть э ти ф а к ты о б ъ е к т и в н ы ми э к с п е р и м е н т а м и и

о т н е с ти д е ф е к т ы, л е ж а щ и е в о с н о ве н а р у ш е н ия с ч е т а, к о п р е д е л е н н ой

к а т е г о р и и.

В се у п о м я н у т ые р а з д е лы п р е д в а р и т е л ь н ой б е с е ды с б о л ь н ым име­

ют с в о ей з а д а ч ей в ы я с н е н ие н а л и ч ия л о к а л ь н ых п р и з н а к о в п о р а ж е н ия

и м о г ут о б н а р у ж и т ь д е ф е к т ы, к в а л и ф и к а ц и я к о т о р ых д о л ж н а я в и т ь ся

п р е д м е т ом д а л ь н е й ш е го о б ъ е к т и в н о го и с с л е д о в а н и я.

* * *

Н а м о с т а л о с ь о с в е т и ть е ще о д ин р а з д е л п р е д в а р и т е л ь н ой б е с е ды

с б о л ь н ы м, к о т о р ый и м е ет с а м о с т о я т е л ь н ое з н а ч е н ие и к о т о р ый л и шь

ч а с т и ч но м о ж е т б ы ть у г л у б л ен п о с л е д у ю щ и ми п р и е м а м и э к с п е р и м е н­

т а л ь н о го и с с л е д о в а н и я. Р е чь и д ет о в ы я с н е н ии т ех и з м е н е н и й, к о т о р ые

з а б о л е в а н ие в н е с ло в о с о б е н н о с ти личности б о л ь н о г о, е го эмоциональ­

ную сферу и е го отношение к своему заболеванию.

В о п р ос о т о м, и з м е н и л ся ли с ам б о л ь н ой за п о с л е д н е е в р е м я, да­

л е ко не ч а с то п р и в о д ит к о т в е т а м, и м е ю щ им д о с т а т о ч но о т ч е т л и в ое з н а­

ч е н ие д л я т о п и ч е с к ой д и а г н о с т и ки з а б о л е в а н и я . Ч а щ е в с е го э т от во­

п р ос в ы з ы в а е т у б о л ь н о го у к а з а н ие на т о, ч то он « с т ал р а з д р а ж и т е л ь­

н ы м », « не м о ж е т с д е р ж а т ь с е б я », ч то у н е го п о я в и л о с ь « т я ж е л о е эмо­

ц и о н а л ь н ое с о с т о я н и е » и т. п. Т а к ие у к а з а н и я в р я д ли м о г ут и м е ть ка­

к о е - л и бо с п е ц и а л ь н ое з н а ч е н ие и, к а к п р а в и л о, не д а ют в о з м о ж н о с ти

. п р е д п о л о ж и т ь п о р а ж е н ие к а к о й - л и бо о п р е д е л е н н ой с и с т е мы м о з г о в ой

к о р ы. К о н с т а т и р уя р е а к ц ию б о л ь н о го на з а б о л е в а н и е , э ти д а н н ые л и шь

г о в о р ят о с о х р а н н о с ти о ц е н ки с в о е го б о л е з н е н н о го с о с т о я н ия и м о г ут

т р а к т о в а т ь с я с к о р ее к а к п о л о ж и т е л ь н ое я в л е н и е . И н ую о ц е н ку м о г уг

в ы з в а т ь у к а з а н ия на т о, ч то у б о л ь н о го « с у з и л ся к р уг и н т е р е с о в », ч то

у н е го « п о я в и л а с ь в я л о с т ь, б е з р а з л и ч и е » и ли ж е , ч то « е му с т а ло т р у д­

но н а ч а т ь к а к о е - н и б у дь д е л о », ч то он с т ал « к а к и м - то с к о в а н н ы м » , ч то

у н е го «в г о л о ву не п р и х о д ит н и к а к их м ы с л е й », ч то он « н а ч и н а е т ч т о - то

д е л а т ь и в д р уг з а с т ы в а е т , не м о ж е т д в и г а т ь ся д а л ь ш е » , ч то он « с т ал

т у п ы м, б е з р а з л и ч н ы м » . Е с ли э ти ж а л о б ы не и м е ют с п е ц и а л ь н о го о б ъ я с­

н е н ия и не в ы с т у п а ют к ак р е з у л ь т а т о б щ е м о з г о в ых я в л е н ий и ли о б щ ей

р е а к ц ии на б о л е з н ь, о ни п о з в о л я ют п р е д п о л о ж и т ь п о р а ж е н ие п е р е д н их

о т д е л ов м о з га и я в л я ю т с я п р и з н а к а м и н а р а с т а ю щ е г о а к и н е т и к о - а б у л и-

ч е с к о го с и н д р о м а , о к о т о р ом с п е ц и а л ь но с к а з а но в ы ше ( I I , 5, а, в ).

Н а и б о л ь ш е е з н а ч е н ие и м е ет у к а з а н н ый в н а ч а л е э т о го р а з д е л а

ф а к т о т с у т с т в ия к а к и х - н и б у дь ж а л о б на и з м е н е н ие л и ч н о с т и, о с о б е н но

е с ли он в с т у п а ет в п р о т и в о р е ч ие с о б ъ е к т и в н ы ми д а н н ы м и, у к а з ы в а ю­

щ и м и на г л у б о к ие и з м е н е н ия в п о в е д е н ии б о л ь н о г о. К а к мы у ж е го­

в о р и л и, н а р у ш е н ие о с о з н а н ия с о б с т в е н н ых д е ф е к т ов я в л я е т с я о д н им из

н а и б о л е е о т ч е т л и в ых с и м п т о м ов п о р а ж е н ия л о б н ых д о л ей м о з г а. Е с ли

б о л ь н ой с п о р а ж е н и ем з а д н их о т д е л ов м о з га с р а з у же у з н а е т о с в о ем

д е ф е к т е , то б о л ь н ой с « л о б н ым с и н д р о м о м» ч а с то п р о д о л ж а е т не осоз­

н а в а т ь п р о и с х о д я щ их с н им и з м е н е н ий д а ж е п о с ле т о г о, к а к е го п о в е­

д е н ие п р е т е р п е в а е т з н а ч и т е л ь н ые и з м е н е н ия и к о г да о к р у ж а ю щ и е к о н-

2 7 2 с т а т и р у ют д а л е к о з а ш е д ш ий р а с п а д е го л и ч н о с т и. П о э т о му д а н н ые об

и з м е н е н и ях л и ч н о с ти б о л ь н о г о, о е го п о в е д е н ии в к о л л е к т и в е и о е го

а ф ф е к т и в н ой с ф е ре в с е г да д о л ж н ы к о н т р о л и р о в а т ь с я о п р о с ом окру­

ж а ю щ и х е го л и ц. Э ти л и ца м о г ут у к а з а т ь на п о я в и в ш и е с я в п о в е д е н ии

б о л ь н о го н о в ы е, п а т о л о г и ч е с к ие ч е р т ы, о к о т о р ых с ам б о л ь н ой ч а с то

не м о ж е т д а т ь н и к а к их с в е д е н и й. Р а с х о ж д е н и е м е ж д у б е д н о с т ью с амо­

с т о я т е л ь н о го о т ч е та б о л ь н о го об и м е ю щ и х с я и з м е н е н и ях в е го л и ч н о­

с ти и б о г а т с т в ом о б ъ е к т и в н ых ф а к т о в т а к о го и з м е н е н и я, у к а з ы в а е м ых

о к р у ж а ю щ и м и , я в л я е т с я о д н им из н а и б о л е е ц е н н ых с и м п т о м о в, з а с т а в­

л я ю щ и м в н и м а т е л ь но о т н е с т и сь к п р е д п о л о ж е н ию о т о м, ч то в о с н о ве

в о з н и к а ю щ е г о в э т их с л у ч а ях с и н д р о ма л е ж ит п о р а ж е н ие л о б н ых си­

с т ем м о з г а .

* *

В ы ше мы у же г о в о р и ли о т о м, к а к ое б о л ь ш ое з н а ч е н ие д л я топи­

ч е с к ой о ц е н ки н а б л ю д а е м ых с и м п т о м ов и м е ют ф а к т ы с т е р т о го и ли

с к р ы т о го левшества б о л ь н о г о. К а к п о к а з а л о п ыт р я д а и с с л е д о в а т е л е й,

на к о т о р ых мы у ж е с с ы л а л и с ь в ы ше ( с р. I I , 1 ), с л у ч аи ч а с т и ч н о го лев­

ш е с т ва и а м б и д е к с т р и и, к а к п о к а з а л З а н г в и л л ( 1 9 6 0) и д р ., в с т р е ч а­

ю т ся г о р а з до ч а щ е , ч ем э то о б ы ч но п р е д п о л а г а е т с я . Н а л и ч ие с т е р т ых

п р и з н а к о в л е в ш е с т в а , а и н о г да д а ж е б о л ь ш а я к о н ц е н т р а ц ия с л у ч а ев

л е в ш е с т в а в р о ду б о л ь н о го ( А. Р. Л у р и я , 1 9 4 7) м о ж е т и м е ть с у щ е с т­

в е н н ое з н а ч е н ие д л я о ц е н ки с и м п т о м о в, в ы з ы в а е м ых о ч а г о в ым п о р а ж е­

н и ем м о з г а. В п о д о б н ых с л у ч а ях д а ж е з н а ч и т е л ь н ые п о р а ж е н и я л е в о­

го п о л у ш а р ия м о г ут п р о т е к а т ь б ез р е з ко в ы р а ж е н н ы х н а р у ш е н ий выс­

ш их к о р к о в ых ф у н к ц и й, и, н а о б о р о т , п о р а ж е н ие « с у б д о м и н а н т н о г о»

п р а в о го п о л у ш а р ия м о ж е т п р и в о д и ть к в о з н и к н о в е н ию « п а р а д о к с а л ь­

н ы х» р е ч е в ых д е ф е к т о в . Е с ли п р и б а в и т ь к э т о м у, ч то а к т и в н о с т ь х и р у р­

г а, о п е р и р у ю щ е го на л е в ом п о л у ш а р и и, б у д ет и н о й, е с ли он б у д ет т в е р­

до у в е р ен в д о м и н а н т н о с ти п р а в о го п о л у ш а р и я , в а ж н о с т ь д и а г н о с т и ки

с т е п е ни д о м и н а н т н о с ти т о го и ли и н о го п о л у ш а р ия с т а н е т с о в е р ш е н но

о ч е в и д н о й.

С у щ е с т в е н н ую р о ль в д и а г н о с т и ке с т е р т ых и ли с к р ы т ых э л е м е н т ов

л е в ш е с т в а и г р а е т о п р ос б о л ь н о г о. С л е д у е т т щ а т е л ь но в ы я с н и т ь , не б ыл

ли б о л ь н ой в д е т с т ве л е в ш о й, к а к ую р у ку он п р е и м у щ е с т в е н но п р и м е­

н я е т, к о г да р а б о т а е т , б р о с а е т м я ч; к а к а я р у ка и г р а е т а к т и в н ую р о л ь ,

к о г да он а п л о д и р у е т , н а с к о л ь ко л е г ко он п р и м е н я е т л е в ую р у ку в т ех

с л у ч а я х , к о г да п р а в , ая ч е м - л и бо з а н я т а . С л е д у е т т а к же т щ а т е л ь но

в ы я с н и т ь , не б ы ло ли в р о ду с л у ч а ев л е в ш е с т в а и о б р а т и т ь о с о б ое

в н и м а н ие на э т от ф а к т , е с ли т а к ие с л у ч аи в с т р е ч а л и с ь н е о д н о к р а т н о.

К б е с е де о н а л и ч ии п р и з н а к ов с к р ы т о го л е в ш е с т в а м о ж но п р и с о­

е д и н и т ь р я д п р о б, к о т о р ые не т о л ь ко м о г ут д а т ь о б ъ е к т и в н ые д а н н ые

о н а л и ч ии с т е р т ых п р и з н а к ов л е в ш е с т в а , но и у к а з а т ь на п р и з н а ки п а р­

ц и а л ь н о го л е в ш е с т в а , к о т о р ые ч а ще в с е го о с т а ю т ся н е и з в е с т н ы ми и са­

м о му б о л ь н о м у.

К т а к им п р о б ам о т н о с и т с я, н а п р и м е р, п р о ба на п е р е п л е т е н ие п а л ь ц ев рук

( р и с. 90, а) П ри с т е р т ом л е в ш е с т ве л е в ая р у ка и г р а ет б о л ее а к т и в н ую р о л ь, и боль­

шой п а л ец л е в ой р у ки о к а з ы в а е т ся с в е р х у. Ес ли же с в е р ху н а х о д и т ся б о л ьшой

п а л ец п р а в ой р у к и, то т а к ое п о л о ж е н ие р ук раоцени.в'ается к ак « н е у д о б н о е ». И м е ет зна­

чение и п р о ба на относиггелъную с и лу обеих р ук к ак с п о м о щ ью п р о с т о го д и н а м о м е т р а,

т ак и п ри .помощи п р о бы на .прогибание кис т ей, с л о ж е н н ых в м е с те (рис. 9 0 , 6 ). П ри

сильном н а п р я ж е н ии о б е их к и с т е й, к и с ть б о л ее с л а б ой р у к и, и с п ы т ы в а ю щ ая д а в л е н ие

б о л ее с и л ь н о й, п р о г и б а е т ся б о л ь ш е. С ю да о т н о с я т ся п р о ба на а п л о д и р о в а н ие (испы­

т у емый со с т е р тыми п р и з н а к а ми л е в ш е с т ва а п л о д и р у ет при а к т и в н ом уча с тии л е в ой

18 А. Р. Л у р ия 2 73 р у ки и при п а с с и в н о с ти п р а в о й) или п р о ба « п о за Н а п о л е о н а ». Е с ли с л о ж и ть р у ки на

г р у д и, то у и с п ы т у е м о го со с т е р т ым л е в ш е с т в ом л е в ая р у ка о к а з ы в а е т ся сверху

( р и с. 90, в). Н а к о н е ц, к п р и з н а к ам с т е р т о го л е в ш е с т ва о т н о с и т ся и с р а в н е н ие шири­

ны н о г т ей п а л ь ц е в, л у ч ше вс е го о б о их м и з и н ц е в: п р и з н а к ом с т е р т о го л е в ш е с т ва яв­

л я е т ся б о л ь ш ая ш и р и на н о г тя л е в о го м и з и н ц а.

З н а ч и т е л ь н ую п о л ь зу о к а з ы в а ют и п р о бы на п а р ц и а л ь н ое л е в ш е с т в о; с л е д у ет

у с т а н о в и т ь, « а к ая н о га у ч а с т в у ет а к т и в н е е, к о г да и с п ы т у е м ый п р ы г а е т, с т а н о в и т ся

на к о л е но и т. д ., к а к им у х ом он п р и с л у ш и в а е т ся ( о ц е н ка э т ой п р о бы т р е б у ет исклю­

ч е н ия р а з л и ч н ой о с т р о ты с л у ха на о ба у х а ), к а к им г л а з ом он п о л ь з у е т с я, к о г да ему

н у ж но с м о т р е ть в п р е д л а г а е м ую е му т р у б ку и т. д. Н а д е ж н ые д а н н ые в о т н оше н ии

« в е д у щ е го г л а з а» м о ж но п о л у ч и т ь, п р е д л а г ая б о л ь н о м у, не з а к р ы в ая о б о их г л аз —

с о в м е с т и ть в е р т и к а л ь но р а с п о л о ж е н н ый в в ы т я н у т ой р у ке к а р а н д аш с к а к о й - н и б у дь

т о ч к ой ( и ли в е р т и к а л ь н ой л и н и е й) п р о т и в о п о л о ж н ой с т е ны или о к н а. Е с л и, не пре­

р ы в ая о п ы т а, з а к р ы ть п р а в ый г л аз и с п ы т у е м о г о, и к а р а н д аш с м е с т и т ся в п р а в о, в

то в р е мя к ак п о с ле з а к р ы т ия л е в о го г л а за с м е щ е н ия в л е во не б у д е т, м о ж но г о в о р и ть

о в е д у щ ей р о ли п р а в о го г л а з а. О б р а т н ый р е з у л ь т ат ( с м е щ е н ие к а р а н д а ша в л е во при

з а к р ы т ии левого^ г л а за при о т с у т с т в ии и ли м е н ь ш ей в ы р а ж е н н о с ти о б р а т н о го эффек­

та п о с ле з а к р ы т ия п р а в о го г л а з а) б у д ет у к а з ы в а ть на в е д у щ ую р о ль л е в о го глаза»

и, с л е д о в а т е л ь н о, м о ж но г о в о р и ть о п а р ц и а л ь н ом л е в ш е с т ве б о л ь н о го ( с х е ма о п ы та

д а на на р и с. 9 1 ).

С п е ц и а л ь н ый т е ст д ля о п р е д е л е н ия д о м и н а н т н о с ти п о л у ш а р ия был п р е д л о ж ен

В а да (1949) и п р о в е р ен Р а о м у а с е н ом и В а да (1959) и п о л у ч и ли ш и р о к ое п р и м е н е н ие

в н е к о т о р ых з а р у б е ж н ых н е й р о х и р у р г и ч е с к их к л и н и к а х. Д ля в ы я с н е н ия в е д у щ ей р о ли

л е в о го п о л у ш а р ия в л е в ую с о н н ую а р т е р ию в в о д и т ся р а с т в ор а м и т а л - н а т р н я. В ре­

з у л ь т а те в р е м е н н о го « в ы к л ю ч е н и я» л е в о го п о л у ш а р ия ( п ри е го д о м и н а н т н о с т и)

у ' б о л ь н о го н а с т у п а ет к р а т к о в р е м е н н ый п а р е з, с о п р о в о ж д а ю щ и й ся а ф а з и е й; при вве­

д е н ии т о го же в е щ е с т ва в п р а в ую с о н н ую а р т е р ию п о д о б н о го э ф ф е к та не п о л у ч а е т с я.

О б р а т н ое и м е ет ме с то в с л у ч а ях д о м и н а н т н о с ти п р а в о го п о л у ш а р и я.

Е с т е с т в е н н о, о д н а к о, ч то п о д о б н ый п р и ем м о ж ет б ы ть п р о и з в е д ен т о л ь ко опыт­

ным н е й р о х и р у р г ом и при т щ а т е л ь н ом к о н т р о л е.

С о б р а н н ые т а к и м о б р а з о м д а н н ы е о я в н ом и ли с т е р т ом л е в ш е с т в е

м о г ут и н о г да и г р а т ь р е ш а ю щ ую р о ль д л я о ц е н ки т о п и ч е с к о го з н а ч е н ия

т ой с и м п т о м а т и к и, к о т о р а я о б н а р у ж е на у б о л ь н о г о.

2 74 П р е д в а р и т е л ь н а я б е с е да с б о л ь н ы м, п р и м ы к а ю щ а я к д а н н ым а н а м­

н е за и м а т е р и а л а м , п о л у ч е н н ым п ри о б щ ем н а б л ю д е н ии н а д б о л ь н ым

и п ри о п р о се е го б л и з к и х, я в л я е т с я н а ч а л ом т о го с и с т е м а т и ч е с к о го

э к с п е р и м е н т а л ь н о го и с с л е д о в а н и я, к о т о р ое п р о в о д и т ся с ц е л ью уточ­

н е н ия т о п и ч е с к ой д и а г н о с т и ки м о з г о в о го п о р а ж е н и я .

Д а в а я в о з м о ж н о с т ь о х а р а к т е р и з о в а т ь с о с т о я н ие с о з н а н ия б о л ь н о­

го и в ы д е л и т ь н е к о т о р ые с п е ц и а л ь н ые ж а л о б ы , п р е д в а р и т е л ь н а я бесе--

Р и с. 9 1. С х е мы о п ы т ов на о п р е д е л е н ие в е д у щ е го г л а з а:

а — с о в м е щ е н ие к а р а н д а ша с о б ъ е к т ом при ф и к с а ц ии с от­

к р ы т ы ми г л а з а ми ( и с х о д н ый о п ы т ); б — то же при з а к р ы т ом

л е в ом г л а зе ( к а р а н д аш у х о д ит в л е в о ); в — то же при з акры­

т ом п р а в ом г л а зе ( к а р а н д аш у х о д ит в п р а в о ). Д ля с л у ч а ев

в е д у щ е го п р а в о го г л а за х а р а к т е р но с м е щ е н ие ( в ); смеще­

ние (б) не в о з н и к а е т. Д ля с л у ч а ев в е д у щ е го л е в о го г л а за —

с м е щ е н ие (б)

да п о з в о л я е т н а п р а в и т ь д а л ь н е й ш е е э к с п е р и м е н т а л ь н ое и с с л е д о в а н ие

в н у ж н ую с т о р о н у, к в а л и ф и ц и р у я те п р и з н а к и, к о т о р ые б ы ли п о л у ч е­

н ы. К а к у ж е б ы ло с к а з а но в ы ш е , э то и с с л е д о в а н ие н а ч и н а е т ся с н е к о­

т о р ых о б щ их о б з о р н ых п р об и п р о д о л ж а е т с я в т ех с п е ц и а л ь н ых про­

б а х, к о т о р ые п о з в о л я ют у г л у б и ть и с с л е д о в а н ие в н у ж н ом н а п р а в л е н и и.

В д а л ь н е й ш е м мы о с т а н о в и м ся на р я д е т а к их п р о б, п о с л е д о в а т е л ь­

но о п и с ав п р о б ы, н а п р а в л е н н ые на и з у ч е н ие д в и г а т е л ь н ых ф у н к ц и й,

з р и т е л ь н ых и с л у х о в ых ф у н к ц и й, р е ч и, п и с ь ма и ч т е н и я, с ч е т н ых о п е р а­

ц и й, м н е с т и ч е с к их и и н т е л л е к т у а л ь н ых п р о ц е с с о в.

Е с т е с т в е н н о, ч то мы б у д ем о п и с ы в а т ь не в се в о з м о ж н ы е п р о б ы, а

л и шь те из н и х, к о т о р ые п о к а з а ли с в ою п р и г о д н о с ть д л я т о п и ч е с к ой

д и а г н о с т ки п о р а ж е н ия и в о т н о ш е н ии к о т о р ых мы р а с п о л а г а е м с о о т в е т­

с т в у ю щ им о п ы т о м.

3. И С С Л Е Д О В А Н ИЕ Д В И Г А Т Е Л Ь Н ЫХ Ф У Н К Ц ИЙ

а) П р е д в а р и т е л ь н ые з а м е ч а н ия

И с с л е д о в а н ие д в и г а т е л ь н ых ф у н к ц ий в ц е л ях т о п и ч е с к ой д и а г н о­

с т и ки и м е ет в в и ду а н а л из т ех с л о ж н ых ф о рм п о с т р о е н ия п р о и з в о л ь­

н ых д в и ж е н и й, к о т о р ые и з в е с т ны в н е в р о л о г и ч е с к ой к л и н и ке п од н а з -

18* 275 в а н и ем « п р а к с и с а » и к о т о р ые м о г ут н а р у ш а т ь с я п ри п о р а ж е н и я х р а з­

л и ч н ых о т д е л ов к о ры г о л о в н о го м о з г а. К а к мы у ж е у п о м и н а ли в ы ше

( I I , 4, а, б ), н а р у ш е н ие с л о ж н ых ф о рм о р г а н и з а ц ии д в и г а т е л ь н о го ак­

та не о т д е л е но р е з к и ми г р а н и ц а м и от н а р у ш е н ия б о л е е э л е м е н т а р н ых

в и д ов д в и ж е н и й. П о э т о му и с с л е д о в а н ие д в и г а т е л ь н ых ф у н к ц ий с л е д у ет

н а ч и н а т ь с к р а т к о го а н а л и з а с о с т о я н ия э л е м е н т а р н ых к о м п о н е н т ов дви­

г а т е л ь н о го а к т а с т е м, ч т о бы у ч и т ы в а т ь с т е п е нь с о х р а н н о с ти э т их к ом­

п о н е н т ов п ри и з у ч е н ии б о л ее с л о ж н ых ф о р м п р о и з в о л ь н ых д в и ж е н и й.

В с я к ое п р о и з в о л ь н ое д в и ж е н и е , к а к мы у ж е г о в о р и ли в ы ш е , п р е д­

п о л а г а е т н а л и ч ие н е к о т о р ых у с л о в и й, б ез к о т о р ых о но не м о ж е т д о л ж­

н ым о б р а з о м о с у щ е с т в л я т ь с я. Е го п е р в ой п р е д п о с ы л к ой я в л я е т с я сох­

р а н н о с т ь с и лы и т о ч н о с ти д в и ж е н и й, с о д н ой с т о р о н ы, и н о р м а л ь н о е

о б е с п е ч е н ие т о н у с а, к о т о р ы й, к а к и з в е с т н о, я в л я е т с я о с н о в ой д л я их

ч е т к ой к о о р д и н а ц ии ( Н. А. Б е р н ш т е й н, 1 9 4 7 ), с д р у г о й.

О д н а к о с о х р а н н о с т ь с и лы и т о н у са м ы шц я в л я е т с я л и шь о с н о в н ым

у с л о в и ем д л я п о с т р о е н ия с л о ж н о го д в и ж е н и я . Е го д а л ь н е й ш и м у с л о­

в и ем я в л я е т с я с о х р а н н о с ть т о го к о м п л е к с а а ф ф е р е н т а ц и и, в п р е д е л а х

к о т о р ых с т р о и т ся к а ж д о е ц е л е н а п р а в л е н н о е п р е д м е т н ое и ли л о к о м о т о р­

н ое д в и ж е н и е .

Е д в а ли не н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ую р о ль в э т ом п о с т р о е н ии с л о ж­

н о го д в и ж е н ия и г р а ет с о х р а н н о с т ь к и н е с т е т и ч е с к ой а ф ф е р е н т а ц и и, ко­

т о р а я о б е с п е ч и в а ет п р а в и л ь н ое н а п р а в л е н ие д в и г а т е л ь н о го и м п у л ь са

но о п р е д е л е н н о му « а д р е с у» и п о с т о я н н ую к о р р е к ц ию д в и ж е н и й. Хо­

р о шо и з в е с т ны г р у б ые н а р у ш е н и я , к о т о р ые в о з н и к а ют в д в и г а т е л ь н ом

а к т е, к о г да э та а ф ф е р е н т а ц ия н а р у ш а е т с я ( I I , 4, в ).

Н о р м а л ь н о е в ы п о л н е н ие с л о ж н о го д в и г а т е л ь н о го а к т а т р е б у е т, да­

л е е, с о х р а н н о с ти з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н ой а ф ф е р е н т а ц и и, о б е с п е ч и­

в а ю щ е й п р а в и л ь н ое п о с т р о е н ие д в и ж е н ия в к о о р д и н а т а х в н е ш н е го про­

с т р а н с т в а ( в е рх — н и з, п р а в а я — л е в а я с т о р о н а, б л и ж е — д а л ь ш е ). Э та

з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н ая к о о р д и н а ц ия о с у щ е с т в л я е т ся п ри у ч а с т ии

з а т ы л о ч н о - т е м е н н ых о т д е л ов к о р ы; о на т р е б у е т ч е т к о го в ы д е л е н ия сиг­

н а л о в, и д у щ их от в е д у щ ей п р а в ой р у к и; п о э т о му с о о т в е т с т в у ю щ ие на­

р у ш е н ия п р и в о д ят к п о т е ре п р а в и л ь н о го р а с п о л о ж е н ия д в и ж е н ий во

в н е ш н ем п р о с т р а н с т ве и к р а с п а д у п р о с т р а н с т в е н н ой с х е мы д в и г а т е ль

н о го а к т а ( I I , 3, д ).

У с п е ш н ое в ы п о л н е н ие с л о ж н ых д в и ж е н ий и о с о б е н но т ех из н и х,

к о т о р ые с о с т о ят из ц е пи п о с л е д о в а т е л ь н ых з в е н ь ев и п р о т е к а ют по ти­

пу д в и г а т е л ь н ых н а в ы к о в , т р е б у е т п о с т о я н н ой д е н е р в а ц ии о д н ой груп­

пы м ы шц и в к л ю ч е н ия д р у г их г р у п п, ина*че г о в о р я, з н а ч и т е л ь н ой под­

в и ж н о с ти т ех и м п у л ь с о в, к о т о р ые о б е с п е ч и в а ют с т р у к т у ру д в и ж е н и я.

О р г а н и з а ц и я п р о т е к а ю щ е го во в р е м е ни д в и г а т е л ь н о го а к т а т р е б у е т из­

в е с т н о го о б о б щ е н ия т а к их д в и г а т е л ь н ых и н н е р в а ц и и, п р е в р а щ е н ия их

в п л а с т и ч н ые « к и н е т и ч е с к ие м е л о д и и ». К а к у ж е б ы ло и з л о ж е но ( 1 1 , 4, д ),

в а ж н ую р о ль в э т ой д и н а м и ч е с к ой о р г а н и з а ц ии д в и ж е н ия и г р а ют пре­

м о т о р н ые о т д е лы к о р ы, п ри п о р а ж е н ии к о т о р ых с в о е о б р а з но н а р у ш а­

ю т ся д в и г а т е л ь н ые н а в ы к и.

До с их п ор мы г о в о р и ли л и шь о « т е х н и ч е с к и х» у с л о в и я х , о б е с п е ч и­

в а ю щ их в ы п о л н е н ие с л о ж н о го д в и ж е н и я . О д н а к о и з в е с т н о, ч то к а ж д ое

с л о ж н о е п р о и з в о л ь н ое д в и ж е н ие ч е л о в е ка и м е ет и з в е с т н ую ц е л ь, кото­

р а я м о ж е т б ы ть н а г л я д но с ф о р м у л и р о в а на в с л о в е с н ой и н с т р у к ц и и.

П о э т о м у с о х р а н е н ие и з б и р а т е л ь н о с ти д в и ж е н и я , с о о т в е т с т в ия е го по­

с т а в л е н н ой ц е л и, п о д ч и н е н ие е го р е г у л и р у ю щ им в л и я н и ем т ех с л о в е с н ых

с в я з е й, к о т о р ые ф о р м у л и р у ют ц е ль д е й с т в ия и о б е с п е ч и в а ют с р а в н е н ие

э ф ф е к т а д е й с т в ия с и м е в ш и м с я н а м е р е н и е м, я в л я е т с я в а ж н е й ш и м усло­

в и е м, о б е с п е ч и в а ю щ им н о р м а л ь н ое п р о т е к а н ие с л о ж н ых д в и г а т е л ь н ых

2 76 а к т о в . Мы в и д е л и, к а к о е б о л ь ш ое у ч а с т ие в о б е с п е ч е н ии т а к ой и з б и р а­

т е л ь н о с ти с л о ж н о го д в и ж е н ия п р и н и м а ют а п п а р а ты л о б н ых д о л ей моз­

га и к а к г л у б о ко с т р а д а е т с л о ж но о р г а н и з о в а н н о е д е й с т в ие п ри их по­

р а ж е н ии ( I I , 5, в, г ).

Е с т е с т в е н н о, ч то м е т о ды и с с л е д о в а н ия д в и г а т е л ь н ых ф у н к ц ий дол­

ж н ы б ы ть н а п р а в л е ны на а н а л из с о х р а н н о с ти к а ж д о г о из п е р е ч и с л е н­

н ых у с л о в ий и на о б н а р у ж е н ие т ех с и м п т о м ов д в и г а т е л ь н ых ра с­

с т р о й с т в, к о т о р ые и м е ют т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е . То о б с т о я т е л ь с т в о, ч то

м н о г ие п р и е мы и с с л е д о в а н ия д в и г а т е л ь н ых ф у н к ц ий б ы ли у же о с в е щ е­

ны н а ми п ри и з л о ж е н ии с о о т в е т с т в у ю щ их с и н д р о м о в, п о з в о л я е т с д е л а ть

о п и с а н ие и с п о л ь з у е м ых д л я э т ой ц е ли м е т о д ик о т н о с и т е л ь но к р а т к и м.

б) И с с л е д о в а н ие д в и г а т е л ь н ых ф у н к ц ий р у ки

Мы н а ч и н а ем с п е ц и а л ь н ое и с с л е д о в а н ие б о л ь н о го с а н а л и з а е го

д в и г а т е л ь н ых ф у н к ц ий к а к п о т о м у, ч то о но не т р е б у е т р е ч е в ых ф о рм

о б щ е н ия с б о л ь н ы м, т ак и п о т о м у, ч то п о л у ч а е м ые п ри э т ом д а н н ые

м о г ут б ы ть у ч т е ны п ри д а л ь н е й ш е м а н а л и з е . И с с л е д о в а н ие о б ы ч но на­

ч и н а е т ся с а н а л и з а т о г о, не и м е е т ся ли у б о л ь н о го и з м е н е н ия с и л ы,

т о ч н о с ти д в и ж е н и й, н а р у ш е н ия т о н у с а, я в л е н ий а т а к с и и, г и п е р к и н е з ов

и п а т о л о г и ч е с к их с и н к и н е т и ч е с к их д в и ж е н и й.

Э та с т о р о на а н а л и з а о б е с п е ч и в а е т ся о б ы ч н ым н е в р о л о г и ч е с к им ис­

с л е д о в а н и е м, о д н а ко б ы в а е т п о л е з н ым с п е ц и а л ь но п р о в е р и т ь с о с т о я н ие

э т их э л е м е н т а р н ых у с л о в ий д в и ж е н ия д л я т о г о, ч т о бы п р а в и л ь но оце­

н и ть те н а р у ш е н ия с л о ж н ых д в и г а т е л ь н ых а к т о в, к о т о р ые м о г ут выс т у­

п и ть п ри д а л ь н е й ш е м и с с л е д о в а н и и.

Д л я э т ой ц е ли с л е д у ет п р е д л о ж и т ь б о л ь н о му п р о д е л ы в а т ь д в и ж е­

н ия п е р е с ч е та п а л ь ц е в ( п о о ч е р е д н ое п р и к о с н о в е н ие б о л ь ш им п а л ь ц ем

ко I I , I I I , IV и V п а л ь ц а м ), д е л а я э ти д в и ж е н ия о д н о в р е м е н но о б е и ми

р у к а м и в о б ы ч н о м, а з а т ем в м а к с и м а л ь н о м т е м п е. Н а л и ч ие п а р е з а , на­

р у ш е н ия т о ч н о с ти д в и ж е н ий и ли п а т о л о г и ч е с к ой д и с т о н ии и а т а к с и и,

р е з че в ы я в л е н н ых в о д н ой р у к е, в ы с т у п а е т п ри т а к ой п р о бе д о с т а т о ч­

но о т ч е т л и в о. А н а л о г и ч н ые д а н н ые м о ж но п о л у ч и т ь, е с ли п р е д л о ж и т ь

б о л ь н о му д л и т е л ь но с в о д и ть и р а з в о д и т ь и ли с ж и м а т ь и р а з ж и м а т ь

п а л ь цы о б е их р ук и т. п.

Н а б л ю д а е м а я в э т их у с л о в и ях р а з н и ца в в ы п о л н е н ии д в и ж е н ий

о б е и ми р у к а м и и о с о б е н но н е р а в н о м е р н ое и с т о щ е н и е, н а с т у п а ю щ е е в

о б е их р у к а х, м о г ут с л у ж и т ь ц е н н ы ми п о к а з а т е л я м и н а р у ш е н ия с и л ы,

т о ч н о с т и, б ы с т р о ты и к о о р д и н и р о в а н н о с ти д в и ж е н и й. Э то д о л ж н о б ы ть

п р и н я то во в н и м а н ие п ри о ц е н ке д а л ь н е й ш их д а н н ых о н а р у ш е н ии

с л о ж н о го п о с т р о е н ия д в и г а т е л ь н о го а к т а .

В о т д е л ь н ых с л у ч а ях э ти д в и г а т е л ь н ые д е ф е к ты л е г ко м о г ут б ы ть

з а п и с а ны на л ю б ом у с т р о й с т в е, р е г и с т р и р у ю щ ем д в и ж е н ия с п о м о щ ью

п н е в м а т и ч е с к ой и ли б л о к о в ой п е р е д а ч и, и л и, ч то д а е т з н а ч и т е л ь но бо­

л е е т о ч н ый э ф ф е к т , с п о м о щ ью э л е к т р о м и о г р а ф и ч е с к о го а н а л и з а . Ха­

р а к т е р н ые о с о б е н н о с ти п а р е т и ч е с к их и ли д и с т о н и ч е с к их н а р у ш е н ий

д в и ж е н ия м о г ут б ы ть п о л у ч е ны с п о м о щ ью з а п и си н е п р е р ы в н о го посту­

к и в а н ия п а л ь ц ем по п н е в м а т и ч е с к о му п р и е м н и к у; э т от п р и ем б у д ет опи­

с ан н и же ( I I I , 4, б ).

Д а л ь н е й ш е е и с с л е д о в а н ие д в и г а т е л ь н ых ф у н к ц ий д о л ж но о п и р а т ь­

ся на с е р ию с п е ц и а л ь н ых п р о б, к а ж д а я из к о т о р ы х, о с т а в а я с ь к о м п л е к с­

н ой п р о б о й, о д н а к о, а д р е с у е т ся п р е ж д е в с е го к и с с л е д о в а н ию с о х р а н­

н о с ти о д н о го из у к а з а н н ых в ы ше в и д ов а ф ф е р е н т а ц и и, н е о б х о д и м ой

д л я о с у щ е с т в л е н ия д в и г а т е л ь н о го а к т а . Э ти п р о бы т а к ж е м о г ут б ы ть

и с п о л ь з о в а ны д л я о ц е н ки с и м п т о м о в, и м е ю щ их т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е.

2 77 И с с л е д о в а н ие с о х р а н н о с ти к и н е с т е т и ч е с к ой о с н о вы п о с т р о е н ия дви­

ж е н ий с л е д у ет н а ч а т ь с а н а л и з а г л у б о к ой ч у в с т в и т е л ь н о с ти п а л ь ц е в ,

к о т о р ый п р о в о д и т ся с п о м о щ ью о б ы ч н ы х, х о р о шо и з в е с т н ых в н е в р о­

л о г ии п р и е м о в. В н е к о т о р ых с л у ч а ях м о ж но и с п о л ь з о в а т ь б о л е е т о ч н ые

п р и е мы и с с л е д о в а н и я, н а п р и м е р к и н е м а т о м е т р ( р у ка и ли п а л ец б о л ь­

н о го о т в о д и т ся в с т о р о ну на о п р е д е л е н н ый у г о л, и е му п р е д л а г а е т с я

в о с п р о и з в е с ти э т от у г о л ). Т от же п р и ем м о ж е т б ы т ь п р и м е н ен в у с л о ж­

н е н н ом в и д е: б о л ь н о м у, г л а з а к о т о р о го з а к р ы т ы, п р е д л а г а е т с я в о с п р о­

и з в е с ти л е в ой р у к ой т от у г о л, п од к о т о р ым с т а в и т ся е го п р а в а я р у ка

( и ли о б р а т н о ). Н а л и ч ие с к о л ь к о - н и б у дь о т ч е т л и в о го н а р у ш е н и я . в вы­

п о л н е н ии э т ой п р о бы и ли п о с т е п е н н ое п о я в л е н ие о ш и б ок п ри и с т о щ е н ии

у к а з ы в а ют на д е ф е к т н о с т ь к и н е с т е т и ч е с к о го а н а л и з а и з а с т а в л я ют ду­

м а т ь о н а р у ш е н ии ф у н к ц ии к и н е с т е т и ч е с к их

о т д е л ов к о ры п р о т и в о п о л о ж н о го п о л у ш а­

р и я.

Ц е н н ы м п р и е м ом д л я и с с л е д о в а н ия оп­

т и к о - к и н е с т е т и ч е с к ой о р г а н и з а ц ии с л о ж н о­

го д в и ж е н и я я в л я е т с я п р о ба на в о с п р о и з­

в е д е н ие р а з л и ч н ых п о л о ж е н ий п а л ь ц е в ру­

ки по п р е д л а г а е м о м у и с с л е д о в а т е л ем о б р а з­

ц у. П ри э т ой п р о бе б о л ь н о му п р е д л а г а е т с я

п о в т о р и ть о д ну из п оз р у к и, п р и в о д и м ых

на р и с. 92 ( в ы т я н у т ь II и I I I и ли II и V

п а л ь ц ы, с л о ж и т ь п а л ь цы в к о л ь ц о, п о л о ж и т ь

II и I I I п а л ь цы д р уг на д р у г а и т. п . ); ж е л а­

т е л ь н о, ч т о бы б о л ь н ой к а к м о ж но м е н ь ше

к о н т р о л и р о в а л с в ои д в и ж е н и я з р е н и е м; д л я

э т о го е го р у ку м о ж но о т д е л я т ь э к р а н о м с

о т в е р с т и ем д л я р у к и.

П о д л и н н о е н а р у ш е н ие к и н е с т е т и ч е с к ой о с н о вы д в и ж е н и я в ы я в и т с я

п ри э т ой п р о бе в т ех с л у ч а я х, к о г да б о л ь н о й, к а к э то у к а з а н о в ы ше

( I I , 4, в ), не в с о с т о я н ии с р а з у н а й ти н у ж н ый н а б ор д в и ж е н и й; в э т их

с л у ч а ях е го д в и ж е н ия б у д ут н о с и ть д и ф ф у з н ый х а р а к т е р — и н о г да он

в ы с т а в л я е т в м е с то II и V е ще и I I I и ли IV п а л е ц, а и н о г д а, б у д у чи не

в с о с т о я н ии в ы п о л н и т ь н у ж н ую з а д а ч у с о о т в е т с т в у ю щ ей р у к о й, п ы т а е т­

ся п о м о г а т ь с е б е, з а г и б а я п а л ь цы д р у г ой р у к о й. В се э ти н а р у ш е н и я ,

п р о т е к а ю щ ие п ри о т с у т с т в ии п а р е з а , м о г ут п р о я в л я т ь с я о с о б е н но

о т ч е т л и во в п р о т и в о п о л о ж н ой о ч а гу ( и н о г д а, но м е н ее в ы р а ж е н о и

в о д н о и м е н н ой о ч а г у) р у к е, у к а з ы в а я на н а р у ш е н ие к и н е с т е т и ч е с к ой

о с н о вы д е й с т в ия и на п р и з н а ки а ф ф е р е н т н ой ( к и н е с т е т и ч е с к о й)

а п р а к с и и.

В т о р и ч н ы е , не с в я з а н н ые с н а р у ш е н и ем к и н е с т е т и ч е с к ой о с н о вы

д в и ж е н и я , д е ф е к ты п ри в ы п о л н е н ии э т ой п р о бы н о с ят и н ой х а р а к т е р

и л е г ко м о г ут б ы ть о т д и ф е р е н ц и р о в а ны от т о л ь ко ч то о п и с а н н ы х . С ю д а

о т н о с я т ся п р е ж д е в с е го я в л е н ия « з е р к а л ь н о с т и» д в и ж е н ий — б о л ь н о й,

с и д я щ ий п р о т ив и с с л е д у ю щ е г о, в ы т я г и в а е т м и з и н ец п р а в ой р у к и, к о г да

е му н у ж но в ы т я н у т ь у к а з а т е л ь н ый п а л е ц, п ы т а е т ся в ы т я н у т ь V и IV

п а л ь ц ы, к о г да е му н у ж но в ы т я н у т ь II и I I I , не п р о и з в о д ит н у ж н о го из­

м е н е н ия п р о с т р а н с т в е н н ых о т н о ш е н ий и з е р к а л ь но п р о и з в о д ит д в и ж е­

н и я. Т а к ие о ш и б к и, л е г ко и с ч е з а ю щ и е , е с ли и с с л е д у ю щ ий с а д и т ся ря­

д ом с б о л ь н ым и ли е с ли п р е д л о ж и т ь б о л ь н о м у, с и д я щ е м у н а п р о т и в,

в о с п р о и з в о д и т ь п о з ы, п р е д л а г а е м ые п р а в ой р у к о й, е го л е в ой р у к о й, от­

н о с я т ся к я в л е н и я м э х о п р а к с и и, ч а ще в с е го в о з н и к а ю щ ей п ри п а с с и в­

н ых с о с т о я н и ях б о л ь н ых с « л о б н ым с и н д р о м о м » . Э т от с и м п т ом и н о г да

п р о я в л я е т с я и п ри г л у б о к ом р а с п а д е р е ч е в о го о п о с р е д с т в о в а н ия д в и-

Р и с. 92. П р о ба на и с с л е д о ва

ние п р а к с и са п о зы

2 78 ж е н и й, н а б л ю д а е м о м п ри а ф а з и и, и, к о н е ч н о, и м е ет в о б о их с л у ч а ях

н е о д и н а к о в ое т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е .

И н о е з н а ч е н ие и м е ют т р у д н о с ти д е н е р в а ц ии в о з н и к ш е го д в и ж е н ия

и те д в и г а т е л ь н ые п е р с е в е р а ц и и, в р е з у л ь т а т е к о т о р ых б о л ь н о й, о д ин

р а з с д е л а в с о о т в е т с т в у ю щ е е д в и ж е н и е , не м о ж е т п е р е к л ю ч и т ь ся на но­

в ое и п р о д о л ж а е т и н е р т но в о с п р о и з в о д и т ь е го в м е с то т р е б у е м ых н о в ых

д в и ж е н и й. Т а к а я п а т о л о г и ч е с к а я и н е р т н о с ть д в и г а т е л ь н ых а к т ов п ри

п е р в и ч н ой с о х р а н н о с ти « п р а к с и с а п о з ы» ч а ще в с е го я в л я е т с я п р и з н а­

к ом п о р а ж е н и я п е р е д н их о т д е л ов м о з г о в ой к о р ы.

Сенсибилизированный характер носит проба, проверяющая, в какой мере

больной м ожет переносить позу, приданную одной руке, на д р у г ую руку. Д ля этой

цели исследующий придает одной руке больного ту или иную позицию и предлагает

с закрытыми глазами воспроизвести эти же позы дру гой рукой. Д е ф е кт в кинестети­

ческой афферентации движения выявляется при этой пробе особенно отчетливо.

Особым вариантом этой пробы м о ж ет быть п р е д л оже н ие больному выполнять

н ужн ое д в иже н ие не по наглядному о б р а з ц у, а по словесной инструкции; э то снимает

зрительную афферентацию д в иже н ия и м ожет б о л ее отчетливо выявить природу на­

блюдаемых нарушений.

Рис. 9 3. Пр о ба на ис следование пространственной орга­

низации движений:

а — пробы с одной рукой; б — пробы с дв умя руками

Е с ли т о л ь ко ч то о п и с а н н а я п р о ба н а п р а в л е на п р е и м у щ е с т в е н но на

в ы я в л е н ие д е ф е к т ов в к и н е с т е т и ч е с к ой о с н о ве д в и ж е н ия ( х о т я, к а к мы

у же в и д е л и, м о г ут б ы ть н а р у ш е н ия и в с и лу и н ых п р и ч и н ), то в т о р ая

г р у п па п р и м е н я е м ых п р об н а п р а в л е на п р е и м у щ е с т в е н но на в ы я в л е н ие

в о з м о ж н ых д е ф е к т ов в з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н ой о р г а н и з а ц ии д в и г а­

т е л ь н о го а к т а .

2 79 С ю д а о т н о с я т ся те п р о б ы, п ри к о т о р ых б о л ь н о му п р е д л а г а е т с я вос­

п р о и з в е с ти о п р е д е л е н н ые п о л о ж е н ия р у к и. О ни м а к с и м а л ь но п р о с ты

по с в о ей к и н е с т е т и ч е с к ой о с н о ве ( не в к л ю ч а ют д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ых

п о л о ж е н ий п а л ь ц е в ), но д о л ж н ы р а с п о л а г а т ь с я в ч е т к их к о о р д и н а т а х

п р о с т р а н с т в ( г о р и з о н т а л ь н о, ф р о н т а л ь но и ли с а г и т т а л ь н о ). Т а к ие про­

бы на в о с п р о и з в е д е н ие п о л о ж е н ий р у ки и з о б р а ж е н ы на р и с. 9 3. К ак

в и д но из э т о го р и с у н к а, т а к ие д в и ж е н ия м о г ут в ы п о л н я т ь с я л и б о о д н ой

р у к о й, л и бо о б е и ми р у к а м и, п р и ч ем п р о бы с о б е и ми р у к а м и, р а с п о л а­

г а ю щ и е с я в р а з н ых п р о с т р а н с т в е н н ых п л о с к о с т я х, е с т е с т в е н н о, я в л я ю т­

ся б о л е е с л о ж н ы м и.

П ри б о л ее п р о с т ом в а р и а н те д а н н ой п р о бы и с с л е д у ю щ ий р а с п о л а г а е т ся р я д ом

с б о л ь ным ( т ем с а м ым с н и м ая н е о б х о д и м о с ть м ы с л е н н о го п е р е м е щ е н ия п р а в ой и ле­

вой р у к и ); в б о л ее с л о ж н ом ( с е н с и б и л и з и р о в а н н о м) в а р и а н те и с с л е д у ю щ ий с а д и т ся

н а п р о т ив б о л ь н о г о. П о с л е д н и й, в ы п о л н яя э ти п р о бы, д о л ж ен м ы с л е н но п е р е м е щ а ть

п о л о ж е н ие о б е их рук, п р е о д о л е в ая з е р к а л ь н ое воспро­

и з в е д е н ие з а д а н н ой п о з ы.

Д ля т о го ч т о бы в ы я в и ть н а р у ш е н ия в о с о б е н но

о т ч е т л и в ых ф о р м а х, и с с л е д у ю щ ий д а ет б о л ь н ому

к а р а н д аш и п р е д л а г а ет п р и д а ть э т о му к а р а н д а шу

с о о т в е т с т в у ю щ ее о б р а з цу п о л о ж е н ие в г о р и з о н т а л ь н о й,

ф р о н т а л ь н ой или с а г и т т а л ь н ой п л о с к о с т я х, т ем с а м ым

п о л н о с т ью и с к л ю ч ая к и н е с т е т и ч е с к ие ф а к т о р ы, участ­

в у ю щ ие в п р и д а в а н ии р у ке н у ж н ой п о з ы.

П ри о ц е н ке р е з у л ь т а т о в, п о л у ч а е м ых с п о м о щ ью

д а н н ой п р о бы, и с с л е д у ю щ ий д о л ж ен п р и н и м а ть во вни­

м а н ие к ак н а р у ш е н ие в о з м о ж н о с ти п р и д а ть р у ке (ка­

р а н д а ш у) н у ж н ое п о л о ж е н ие в п р о с т р а н с т в е, напри­

мер, с з а м е н ой с и г и т т а л ь к ой п л о с к о с ти на фр о н т а л ь­

ную, т ак и н е в о з м о ж н о с ть м ы с л е н н о го п е р е м е щ е н ия

п о л о ж е н ия р у ки ( к а р а н д а ш а) в п р о с т р а н с т в е, состав­

л я ю щ е го н е о б х о д и м ое у с л о в ие « с е н с и б и л и з и р о ' в а н н о т о»

о п ы т а. П о р а ж е н ия н и ж н е т е м е н н ых и т еме н н о - з а тыл о ч­

ных о т д е л ов к о ры ( ч а ще в с е го в е д у щ е го п о л у ш а р и я ),

не в ы з ы в ая з а м е т н ых н а р у ш е н ий в к и н е с т е т и ч е с к ой ос­

н о ве д е й с т в и я, мо г ут п р и в о д и ть к з а м е т н ым н а р уше н и­

ям в ы п о л н е н ия п р о б, р а с с ч и т а н н ых на с о х р а н н о с ть

з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н ой о с н о в ы, и п о л у ч а ю т, та­

к им о б р а з о м, с в ое т о п и ч е с к ое з н а ч е н и е.

Б л и з к ий к э т ой п р о бе х а р а к т ер и м е ет и з в е с т н ая

п р о ба Х э д а, п ри к о т о р ой и с с л е д у ю щ ий с а д и т ся н а п р о т ив

б о л ь н о го и п р е д л а г а ет в о с п р о и з в о д и ть п о л о ж е н ие сво­

ей р у к и. К о г да он п о д н и м а ет п р а в ую р у к у, б о л ь н ой

д о л ж ен п о д н я ть п р а в у ю, к о г да он п о д н и м а ет л е в у ю,

б о л ь н ой т а к же д о л ж ен п о д н я ть л е в ую (т. е. м ы с л е н но

п р о и з в е с ти с о о т в е т с т в у ю щ ую « п е р е ш и ф р о в к у» н а г л я д но

в о с п р и н и м а е м о го о б р а з а ).

В б о л ее п р о с т ых с е р и ях э т ой п р о бы б о л ь н о му

п р е д л а г а е т ся в о с п р о и з в е с ти с о о т в е т с т в у ю щ ее (фрон­

т а л ь н о е, г о р и з о н т а л ь н ое или с а г и т т а л ь н о е) п о л о ж е н ие

о д н ой р у к и; в б о л ее с л о ж н ых с е р и ях б о л ь н ой д о л ж ен

в о с п р о и з в о д и ть п о л о ж е н ие р у к и, п р и к а с а ю щ е й ся к од­

н о и м е н н о му (или п р о т и в о п о л о ж н о м у) у ху или г л а з у;

е ще в б о л ее с л о ж н ых с е р и ях он д о л ж ен в о с п р о и з в е с ти

п о л о ж е н ие д в ух р у к, из к о т о р ых п р а в ая п р и к а с а е т ся

к носу, а л е в ая —к п р а в о му уху и т. д. ( р и с. 9 4 ). Е с т е с т в е н н о, ч то к а ж д ый р аз боль­

ной д о л ж ен п р о и з в о д и ть м ы с л е н н ое и з м е н е н ие п о л о ж е н ия р у к, п р е о д о л е в ая т е н д е н ц ию

к з е р к а л ь н о му в о с п р о и з в е д е н ию п о з ы. По х о ду о п ы та в о з м о ж ны п о п р а в ки со с т о р о ны

и с с л е д у ю щ е г о, с н а ч а ла в в и де в о п р о с а: « Т ак ли вы д е л а л и ? », а з а т ем в в и де р а з ъ я с­

н е н ия д о п у щ е н н ой б о л ь н ым о ш и б ки и д а л ь н е й ш ей п р о в е р ки т о г о, н а с к о л ь ко б о л ь н ой

у с в а и в а ет о п ыт и п е р е н о с ит е го на с л е д у ю щ ие п р о б ы.

Д л я т о го ч т о бы и с к люч и ть в л и я н ие з р и т е л ь н ых о б р а з о в, т о л к а ю щ их б о л ь н о го к

з е р к а л ь н о му в о с п р о и з в е д е н ию п о зы, м о ж но п е р е й ти к о п ы ту с в ы п о л н е н и ем д а н н о го

з а д а н ия по с л о в е с н ой и н с т р у к ц ии ( « в о з ь м и те п р а в ой р у к ой л е в ое ухо» и т. д . ), имею­

щему, о д н а к о, с о в с ем д р у г ой с м ы с л. Н е в о з м о ж н о с ть п р и д а ть р у ке н у ж н ое п о л о ж е н ие

м о ж ет у к а з ы в а ть на н а р у ш е н ие з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н ой о с н о вы д в и г а т е л ь н о го

Р и с. 94. П р о бы Х э да