Разновидности опорно -удерживающих кламмеров других систем

Кроме кламмеров, входящих в систему Нея, имеются и другие разновидности кламмеров, отличающиеся количеством плеч и формой. К таким кламмерам относится прежде всего кламмер Бонвилля, представляющий собой двойной опорно-удерживающий кламмер с двумя окклюзионными накладками на контактирующие жевательные поверх­ности зубов. Таким образом, кламмер имеет четыре плеча и сливающиеся друг с другом окклюзионные накладки, охваты­вает два рядом стоящих зуба, обладает хорошими фиксирую­щими свойствами и показан при односторонних концевых изъянах, сочетающихся с непрерывным зубным рядом с про­тивоположной стороны челюсти. Его чаще располагают меж­ду молярами или моляром и премоляром.

Джексон предложил так называемый перекидной кламмер, плечи которого располагаются в межзубных бороздках и коль­цевидно замыкаются с вестибулярной стороны. Такой кламмер может быть проволочным или литым. Для его применения необходимы достаточная высота коронок зубов и выраженный экватор.

Существует мнение (Курляндский В.Ю., 1965 и др.), что при односторонних концевых дефектах применение кламме­ров Бонвиля и Джексона малоэффективно. В.И.Кулаженко и С.С.Березовский (1975) не согласны с таким выводом и счита­ют, что они могут быть полезны, но в несколько измененном варианте. При укороченном зубном ряде и незначительной высоте коронок зубов эти кламмеры авторы предлагают изготовлять только после предварительной сепарации между мо­лярами или моляром и премоляром в зависимости от располо­жения дефекта и его величины. Препарированные зубы покры­ваются коронками с выраженным экватором на вестибуляр­ной поверхности зубов. Плечи кламмеров делают длинными с фиксацией за счет удерживающей зоны. При выраженном эк­ваторе и хорошо развитых коронках необходимость в сепара­ции, по мнению авторов, отпадает. Кроме того, на наш взгляд, эта проблема должна рассматриваться несколько шире, по­скольку выбор конструкции и количества кламмеров опреде­ляется многими факторами: видом и локализацией дефекта, его протяженностью, состоянием оставшихся зубов и их пародонта и др. Наконец, при конструировании протеза и решении вопроса о его фиксации могут использоваться одновременно несколько разных видов кламмеров, дополняющих друг друга.

К опорным относится и поперечный кламмер Райхельмана, имеющий окклюзионную накладку, проходящую по жева­тельной поверхности опорного зуба в вестибуло-оральном на­правлении и соединяющую оба плеча. Такая фор­ма накладки благоприятна для распределения вертикального жевательного давления. Плечи кламмера, располагающиеся со щечной и язычной сторон опорного зуба, особенно устойчивы к горизонтальным компонентам жевательного давления.

Еще одной разновидностью опорного кламмера является многозвеньевой или непрерывный, который впервые приме­нил Brach в 1924 г. Автор расположил его у шеек нижних пе­редних зубов с язычной стороны. Такое положение кламмера при оседании протеза приводило к травме межзуб­ных сосочков и не способствовало передаче жевательного дав­ления на зубы. Этот недостаток устранил Кеппеау, перенес­ший его на зубные бугорки передних зубов, что сразу же при­дало кламмеру опорные свойства. Кламмер представляет со­бой вариант продленного кламмера, состоящий из нескольких звеньев. В одних случаях он является продолжением плеча опорно-удерживающего кламмера, а в других может непосред­ственно соединяться с каркасом дугового протеза или метал­лическим базисом. Непрерывный кламмер может являться шинирующим приспособлением или выполнять функцию несу­щей части, когда, например при потере отдельных резцов, на нем могут укрепляться искусственные зубы. Кроме того, не­прерывный кламмер применяется для распределения горизон­тальных напряжений или предохранения протеза от опроки­дывания в качестве непрямого фиксатора.

Оригинальными следует признать конструкции литых кламмеров, предложенные в 1930 г. Roach. Главной особенно­стью их является способность обеспечить фиксацию протеза даже при минимальной глубине поднутрения ретенционной зоны опорных зубов. Кламмеры представляют собой как бы расчлененные между собой элементы опорио-удерживающих кламмеров в виде пальцевидных отростков и укороченных Т-образных плеч. Кламмеры Роуча были использо­ваны при создании кламмерной системы фирмы Нея, кламме­ров Бонихарта. Небольшая площадь прилегания пле­ча к поверхности опорного зуба снижает вероятность разви­тия кариеса, а возможность размещения плеча при небольшой глубине поднутрения у шеек передних зубов делает их эстети­чески наиболее выгодными.

Группу ажурных литых кламмеров, позволяющих исполь­зовать для ретенции мельчайшие анатомические особенности строения коронок опорных зубов, предложил Бальтерс. Подобные разновидности кламмеров были предложены также Elbrecht, Сrozatov и др.

Как уже отмечалось, первой задачей при конструировании кламмеров является обеспечение надежной фиксации протеза. Вторая задача заключается в до­стижении наиболее рациональ­ного распределения жевательно­го давления между тканями протезного ложа. Решение после­дней представляет значительные трудности. Дело в том, что податливость тканей, воспринимающих жевательное давление, имеет существенные различия. Так, вертикальная физиологи­ческая подвижность зубов, по данным N.Muhlemann, находится в пределах 0,04 мм, а податливость слизистой оболочки, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, составляет 0,3— 0,9 мм и, следовательно, примерно в 10—30 раз больше, чем подвижность зубов. Таким образом, при жестком соединении кламмера с базисом при большей податливости слизистой обо­лочки основная часть жевательного давления падает на опор­ные зубы, вызывая их функциональную перегрузку. Попытки создать более благоприятные условия для распределения жевательного давления привели к необходимости разработки других видов соединения кламмера с базисом протеза. 'Гак, в начале XX столетия для этой пели начали применять шарнир­ные устройства. А.М.Гузиков предложил шаровидный шар­нир, М.А.Соломонов — шароамортизатор, В.И.Кулаженко — одно- и двухосевые шарниры, С.Д.Майорчик -- моноредуктор, И.М.Оксман и Л.М.Демнер — шарнир-защелку, А.Biaggi — сложный шарнир типа аттачмена с пружиной и винтом, Muller Frey — одноосевые шарниры типа аттачмен-шарнир, Steiger — вращательный шарнир, О.Д.Кумейская — проволочный шарнир в сочетании с литым кламмером, суставные соединения на телескопических коронах были предложены Hruska, Reichborn.

Наибольшую известность получил шарнир, разработан­ный Jantzen (1959), выпускаемый серийно. При моделировке каркаса дугового протеза его подогревают и устанавливав между восковыми заготовками кламмера и креплением для пластмассового базиса. После отливки каркаса получают шарнирное соединение кламмера с базисом.

Оценка состояния тканей протезного ложа показала что наибольшее давление приходится на дистальный участок ба­зиса. Именно здесь чаще всего обнаруживаются воспалитель­ные изменения слизистой оболочки протезного ложа. В то же время при нагрузке протеза рядом с опорным зубом не исклю­чается развитие здесь травматической окклюзии

Пытаясь устранить эти недостатки одношарнирного соеди­нения, В.И.Кулаженко (1963) разработал двухосевой шарнир который имеет две оси вращения на соединительной планке между кламмером и базисом протеза. В этом способе соедине­ния удалось достичь равномерного распределения жеватель­ного давления по всей поверхности альвеолярного отростка Наблюдения автора показали, что при использовании такого шарнира слизистая оболочка под базисом протеза не воспаля­ется стойкость ее капилляров находится в пределах нормы, а опорные зубы сохраняют устойчивость. Признано, что такое соединение особенно показано при протезировании больных с большими концевыми дефектами зубных рядов или при генерализованных заболеваниях пародонта.

Стремление добиться равномерного распределения на­грузки между тканями пародонта и беззубого альвеолярного отростка привело к созданию пружинящего соединения кламмера с базисом протеза. Для проявления пружинящего эф­фекта необходимы определенные физические свойства пру­жины и прежде всего эластичность, под которой понимают силу, с которой пружина выравнивает полученные ею изме­нения формы.

Некоторые авторы высказываются против применения пружин, полагая, что они недостаточно упруги и поэтому не пригодны для выравнивания нагрузки ее упругость проявля­ется только тогда, когда нагрузка в виде растягивающих и разрывающих усилий уже воздействовала на опорный зуб или альвеолярный гребень. Тем не менее следует иметь в виду одно важное преимущество этого вида соединения — пружина спо­собствует выравнивающему распределению жевательного дав­ления между тканями протезного ложа.

По мнению Л.М.Перзашкевич с соавт, (1974), пружиня­щие соединения показаны тогда, когда необходимо уменьшить нагрузку на опорные зубы за счет повышения функциональ­ной нагрузки на беззубый альвеолярный отросток, например при сокращении количества оставшихся зубов или когда опор­ные зубы недостаточно устойчивы или имеют признаки забо­левания пародонта. Кроме того, как считают авторы, пружи­нящие соединения следует применять в тех случаях, когда греб­ни беззубого альвеолярного отростка покрыты слизистой обо­лочкой, обладающей большой упругостью.

Попытки использовать математические расчеты для кон­струкции пружинящего соединения не увенчались успехом. Необычные взаимоотношения биологического субстрата тка­ней протезного ложа требуют достаточно сложных математи­ческих расчетов. Кроме того, задача усложняется необходимо­стью точного расчета пружин заданной упругости, зависящих не только от формы, длины и профиля поперечного сечения, но и от состава сплава, режима его термической обработки и др. Таким образом, пружинящие или полулабильные соедине­ния кламмера с базисом протеза требуют очень точных расче­тов, обеспечивающих равномерное распределение жеватель­ного давления между опорными зубами и мягкими тканями протезного ложа. Теоретические же поиски решения этой про­блемы вполне оправданы и, надо полагать, с использованием новых подходов найдут практическое применение.

Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации

Опорные зубы для установки частичного съемного проте­за должны отвечать определенным требованиям. Прежде все­го они должны быть устойчивыми, иметь хорошо выраженную анатомическую форму и достаточно высокую клиническую коронку. Зубы, имеющие низкую, конусовидной формы кли­ническую коронку или обнажение шейки, мало пригодны для кламмерной фиксации. Но они могут быть включены в число опорных зубов после специальной подготовки.

При выборе опорных зубов следует тщательно изучать окклюзионные взаимоотношения. При тесном окклюзионном контакте очень трудно, а иногда и невозможно, поместить в фиссуру опорный элемент кламмера — окклюзионную наклад­ку — без нарушения окклюзионных взаимоотношений. Подоб­ная ситуация может быть поводом для использования под раз­мещение опорного элемента другого зуба, для создания спе­циального ложа либо покрытия этого зуба искусственной ко­ронкой.

Опорные зубы могут иметь патологическую подвижность. В этом случае их следует шинировать с рядом стоящими бо­лее устойчивыми зубами. При выявлении хронических око­ловерхушечных очагов воспаления они могут быть использо­ваны для опоры только после пломбирования корневых кана­лов.

При планировании фиксирующей системы съемного про­теза преследуются две главные задачи: а) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи; б) обеспечить та­кое крепление протеза, при котором он оказывал бы наимень­шее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покры­вающую беззубые альвеолярные отростки.

Особое значение в решении этих задач приобретает ясное представление о биомеханике съемного протеза, воздействии сил, смещающих протез: силы тяжести, жевательного давле­ния и силы тяги.

Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализует­ся опорными зубами, альвеолярными отростками с покрыва­ющей их слизистой оболочкой. В этом случае она способству­ет удержанию протеза на челюсти. На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление протеза и при определенных усло­виях нарушает его устойчивость. Особенно это выражено при двусторонних концевых изъянах, когда базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться под действием силы тяжести.

Жевательное давление также способствует смещению про­теза. Во-первых, под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челю­сти. Эта сила тяги усиливает опрокидывающий момент, обус­ловленный тяжестью протеза. Вращение протеза происходит вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного дав­ления протез подвергается пространственному перемещению в трех плоскостях — вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. В зависимости от выбранного способа фиксации сме­щение протеза может преобладать в какой-либо одной плос­кости. Движение его в других плоскостях, как правило, менее выражено, но практически всегда имеет место. Это делает ха­рактер смещения протеза под действием жевательного давле­ния настолько сложным, что требует детального рассмотрения при разных клинических условиях в зависимости от вида съем­ного протеза, метода его фиксации, величины и топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззу­бого альвеолярного отростка и т.д.

Таким образом сохранение опорных зубов и предупреж­дение их функциональной перегрузки при кламмерной фик­сации является важной проблемой. Один из способов ее ре­шения — правильное расположение кламмерной линии. Под ней понимают воображаемую линию, проходящую через опор­ные зубы, т.е. кламмерная линия является как бы осью, вокруг которой может происходить вращение протеза.

Направление кламмерной линии определяется располо­жением опорных зубов, топографией и протяженностью изъя­на, эстетическими факторами. Кламмерная линия может про­ходить в поперечном (трансверзальном), диагональном, пере­дне-заднем (сагиттальном) направлениях. Наименее выгодным направлением кламмерной линии считается сагит­тальное одностороннее направление, особенно на верхней че­люсти, когда эффект опрокидывания протеза и опасность пе­регрузки опорных зубов особенно сильно выражены.

Наилучшие условия для крепления протеза наблюдаются при двустороннем расположении опорных зубов. Причем на верхней челюсти оптимальным считается диагональное на-празление кламмерной линии. На нижней челюсти наилучшие условия для фиксации протеза наблюдаются при поперечном (трансверзальном) направлении кламмерной линии. Одним из способов предупреждения вращения протеза является увели­чение количества кламмеров, которое позволяет создать так называемую плоскостную систему крепления, отличающуюся от линейной с использованием двух опор и точечной, когда протез удерживается лишь одним кламмером.