Эластичные (резидентные) соединительные элементы

Эти виды соединительных элементов способны распре­делять часть функциональной нагрузки кроме опорных зу­бов на слизистую оболочку протезного ложа за счет так на­зываемого резидентного зазора (от англ. resilience — эластич­ный, упругий). В связи с этим они не выполняют прямой опорной функции, но обладают в определенной степени удер­живающими свойствами, функциями противодействия сдви­гу и опрокидыванию протеза. К ним наряду с удерживающи­ми кламмерами относят балочные конструкции, замковые крепления, замковые шарниры и телескопические (двойные) коронки.

Телескопическая система фиксации

Для фиксации частичных съемных протезов применяют­ся и другие системы крепления протезов, в частности осно­ванные на принципе телескопических якорей. В своем простей­шем виде они представляют собой систему двойных коронок — наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет цилин­дрическую форму и, как правило, повторяет контуры препа­рированного зуба; наружная же воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съемным протезом.

Различают закрытые, открытые и частичные телескопи­ческие коронки с параллельными стенками. Телеско­пические коронки с коническими стенками применяются толь­ко в закрытых конструкциях. Открытые телескопические ко­ронки (кольцевые) рекомендуются у больных с заболевания­ми височно-нижнечелюстного сустава для сохранения фикси­рованного межальвеолярного расстояния после снятия съем­ного протеза.

Частичные телескопические конструкции, называемые в специальной литературе бороздково-плечевыми (RSS) или бороздково-плече-штифтовыми (RSST) чаще применяют в области передних зубов и премоляров. Язычная поверхность внутренней коронки фрезеруется с уступом, а сама коронка облицовывается с наружной стороны керамикой или пласт­массой. Таким образом, при снятии протеза первичная (внут­ренняя) коронка остается с декоративным покрытием и сохра­няет эстетический внешний вид в отличие от закрытых типов двойных коронок.

К недостаткам этих конструкций относят уменьшенную площадь соединения наружной и внутренней коронок, а так­же возможность накопления зубных отложений в зазоре меж­ду коронками при неудовлетворительной гигиене, сопровож­дающегося ростом анаэробных бактерий и появлением непри­ятного запаха изо рта. Это послужило поводом для примене­ния дополнительных штифтов (RSST), усиливающих фрик­ционный эффект.

Открытые, закрытые и частичные телескопические корон­ки применяются при протезировании включенных, концевых или комбинированных дефектов и выполняют опорную и удер­живающую функции, а также функции противодействия сдви­гу и опрокидыванию протеза.

В 1966 г. Strack и Hofmann предложили двойные коронки с резидентным зазором. В пришеечной трети коронки парал­лельны друг другу, а остальная часть их оформляется в виде конуса. Преимущество двойных коронок с резидентным зазо­ром заключается в том, что они наилучшим образом способ­ствуют сохранению зубов, предупреждая развитие их функци­ональной перегрузки.

Показания к применению телескопических коронок определяются, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой - возможностью сошлифовывания достаточно боль­шого слоя твердых тканей опорного зуба (имеется в виду преж­де всего общая толщина двойных коронок). Исходя из этого опорные зубы должны отличаться высокими и крупными кли­ническими коронками, при которых можно снять необходи­мый слой твердых тканей без опасности вскрытия полости и развития необратимой реакции пульпы зуба.

В настоящее время наблюдается тенденция к вытеснению телескопических коронок более эффективными внекоронковыми креплениями — аттачменами. Однако сравнение их био­механических свойств показывает, что телескопические корон­ки имеют неоспоримое преимущество — они передают боль­шую часть жевательного давления наиболее физиологичным способом, т.е. вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление менее физиологичным способом — под углом к длинной оси зуба, подобно консоль­ным конструкциям мостовидных протезов. В то же время все­гда следует иметь в виду, что телескопическое крепление яв­ляется наиболее жестким, поэтому при определении пока­заний к их применению необходимо учитывать жесткость со­единения базиса с опорными элементами крепления. При не­которых клинических условиях это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим на опорные зубы, прежде всего, при генерализованных заболеваниях пародонта, когда опорные зубы под воздействием съемного протеза с телеско­пическим креплением могут испытывать дополнительную функциональную нагрузку.

В настоящее время в клинике используются два вида те­лескопических коронок — штампованные и литые. Первые более просты в технологии, вторые отличаются более высокой точностью. Возможность применения облицовочных материалов делает литые телескопические коронки более вы­годными и в эстетическом отношении.

При применении штампованной телескопической корон­ки в первое посещение пациента проводят подготовку опор­ного зуба. За основу берутся правила препарирования под штампованную металлическую коронку. Придав зубу цилин­дрическую форму, приступают к сошлифовыванию твердых тканей с окклюзионной поверхности. Особенностью подготов­ки этой части зуба является необходимость разобщения зубов-антагонистов на толщину двух штампованных коронок — на­ружной и внутренней (0,5—0,6 мм).

После препарирования получают оттиски и изготавлива­ют в лаборатории внутреннюю коронку без предварительной моделировки. Она должна точно повторять контуры опорно­го зуба и плотно прилегать к нему по всей поверхности. Край коронки минимально погружается в десневой карман (не бо­лее 0,5 мм). После проверки коронки в полости рта ее подвер­гают полировке и укрепляют фосфат-цементом на опорном зубе. Снова снимают рабочий и вспомогательный оттиски для изготовления наружной коронки. Это делают в соответствии с известными требованиями, предъявляемыми к обычным штампованным коронкам. При моделировке коронки восста­навливают анатомическую форму, присущую опорному зубу.

Готовую коронку проверяют в полости рта. Она должна накладываться на внутреннюю коронку, не доходя до десневого края на 0,5 мм, не мешать смыканию с антагонистами, вос­станавливать анатомическую форму и плотно охватывать пришееечную часть внутренней коронки. Соблюдение последне­го требования обеспечивает надежную фиксацию съемного протеза. В то же время следует признать, что штампованные телескопические коронки редко точно охватывают пришеечную часть внутренней коронки. Если даже удается выполнить это условие, отсутствие прилегания наружной коронки к дру­гим участкам боковых поверхностей внутренней коронки, обусловленное необходимостью восстановления анатомичес­кой формы, а также постепенное изнашивание края наружной коронки при снятии и наложении протеза приводит в итоге к ослаблению фиксации наружной коронки. Это обстоятельство послужило поводом для внедрения в практику литых теле­скопических коронок.

Подготовка зуба под литую телескопическую коронку имеет некоторые отличия. Это касается количества снимаемых твердых тканей и связано с несколько большей толщиной внут­ренней литой коронки в сравнении со штампованной. Наруж­ная же ее часть плотно прилегает к внутренней и одновремен­но восстанавливает анатомическую форму. Подготовку зуба осуществляют с учетом толщины и формы телескопической

коронки.

Наиболее рациональными могут быть признаны две ме­тодики изготовления литых двойных коронок. В первом слу­чае опорный зуб готовят с уступом. Ширина уступа соответ­ствует двум коронкам — наружной и внутренней. Литая внут­ренняя коронка повторяет контуры препарированного зуба, имеющего форму слабовыраженного конуса, наклон боковых стенок которого составляет не более 5—7°. Это позволяет со­здать необходимый запас пространства для наружной корон­ки и облегчить ее припасовку. Равномерная толщина внутрен­ней коронки сохраняет форму конуса препарированной куль­ти.

При втором варианте уступ моделируется на внутренней коронке, культя же опорного зуба готовится без уступа по пра­вилам подготовки естественных зубов под металлокерамические протезы. Эта методика более рациональна с точ­ки зрения сложности клинических манипуляций, связанных с препарированием зубов. Однако в технологическом плане она требует от зубного техника особой тщательности при модели­ровке уступа на пришеечной части восковой модели внутрен­ней коронки. Наружная и внутренняя коронки моделируются отдельно. Протезирование осуществляется в следующей пос­ледовательности.

После подготовки опорного зуба снимают двойные оттиски, изготавливает разборную модель и приступают к модели­ровке внутренней коронки из воска в зависимости от избран­ного способа. Восковую репродукцию передают в литейную лабораторию и отливают коронку из сплава. После предвари­тельной обработки коронку проверяют на опорном зубе. Пра­вила проверки и требования к коронке примерно соответству­ют правилам для металлокерамических коронок.

Достигнув необходимой точности, внутреннюю коронку вновь устанавливают на рабочей модели и после предваритель­ной шлифовки ее наружной поверхности приступают к моде­лированию из воска наружной коронки, восстанавливая ана­томическую форму опорного зуба. Одновременно должен быть решен вопрос о конструкции крепления облицовочной части и способе соединения наружной коронки с базисом протеза. Пе­ред моделировкой воском наружной части внутреннюю по­крывают тонким слоем вазелинового масла. Это облегчает сня­тие восковой репродукции наружной коронки при большой точности прилегания ее к металлу внутренней коронки. После отливки наружной части телескопической коронки ее тщатель­но припасовывают к внутренней, избегая ослабления фикси­рующих свойств за счет удаления избыточного слоя металла.

Когда окклюзионные соотношения не позволяют снять с жевательной поверхности опорного зуба толстый слой твер­дых тканей, можно рекомендовать телескопические кламмеры по типу открытых двойных коронок (Гаврилов Е.И., 1973). Они построены по принципу телескопических якорей, но с некоторыми конструктивными изменениями. При этом виде фиксации внутренняя коронка имеет жевательную поверх­ность анатомической формы, а на боковых поверхностях со­здается уступ. Наружная часть кламмера представлена коль­цом. Открытые двойные коронки более удобны в гигиеничес­ком отношении. Применение их показано при высоких кли­нических коронках, когда хотят сэкономить золото или дру­гой ценный сплав. Если полные двойные коронки можно штам­повать, то кольцо при открытой двойной коронке необходимо отливать. Полные и открытые двойные коронки применяют­ся на молярах и премолярах. Из эстетических соображений на резцах и клыках применяются полные телескопические корон­ки с облицовкой из пластмассы или керамики. Такие коронки особенно показаны при малых размерах полости зуба и его оральном наклоне.

Фиксирующие свойства наружной коронки можно уси­лить, несколько видоизменив конструкцию всей коронки. Для этого в наружной коронке делается отверстие, распо­ложенное в пришеечной части с губной или язычной стороны или одновременно с двух сторон. Соответственно на внутрен­ней коронке делают небольшое углубление для пружинного фиксатора, проходящего через это отверстие. Противоположный конец пружины укрепляется в базисе протеза.

Готовые коронки проверяют в полости рта вместе со съем­ным протезом. Внутреннюю коронку укрепляют на опорном зубе цементом.

Отдельные иностранные авторы причисляют телескопи­ческие коронки к шарнирным соединительным элементам из-за зазора между внутренней и наружной коронками. Устойчи­вость протеза с опорными телескопическими коронками осуществляется, в основном, за счет функционального оформле­ния края базиса протеза и получения замыкающего клапана или за счет дополнительных удерживающих элементов. Двойные коронки как жесткие соединительные элементы выполняют опорную функцию и функции противодействия сдвигу и оп­рокидыванию протеза. Удерживающий эффект при параллель­ных стенках наружной и внутренней коронок достигается за счет трения между ними. Утрата фрикционных качеств по мере пользования протезом может быть компенсирована введени­ем в конструкцию, как уже было отмечено, дополнительных удерживающих элементов, например фрикционных штифтов, ригелей или анкерных соединений. У конических конструкций двойных коронок удерживающий эффект достигается за счет заклинивания при угле конуса в 6—8°, но готовятся они без ограничителя по глубине, т.е. без уступа.