Опорно-удерживающие кламмеры.

Большую роль в развитии кламмерного крепления сыгра­ло распространение дуговых (бюгельных) протезов. Ревизия старых способов фиксации привела к введению комбиниро­ванного, т.е. опорно-удерживающего кламмера, состоящего из опорного элемента в виде окклюзионной накладки и двух плеч. В начале форма плеча проволочного удерживающего кламме­ра была воспроизведена в комбинированном кламмере. Но в последующем плечу опорно-удерживающего кламмера была придана другая форма, в результате которой оно превратилось из удерживающего в опорно-удерживающий.

Родоначальником литых кламмеров считают опорно-удер­живающий кламмер Аккера, предложенный в 1926 г. Он со­стоял из двух плеч, повторяющих форму плеч проволочного удерживающего кламмера, и окклюзионной накладки. Он об­ладал большой жесткостью и массивностью, что предопреде­лило одно из главных условий его использования — предва­рительное покрытие опорных зубов коронками со строго па­раллельными стенками, обеспечивающими беспрепятственное наложение протеза.

Самые незначительные погрешности в создании парал­лельности боковых поверхностей металлических коронок или непараллельное положение опорных зубов препятствовало наложению дуговых протезов или создавало условия для раз­вития травматической окклюзии. Крепление обеспечивалось большой площадью и плотностью охвата опорного зуба, а так­же жесткостью кламмера. Эти недостатки конструктивного характера были присущи и более поздним типам кламмеров — Бонвиля, Джексона, Райхельмана, Свенсона. По мере пользования протезами фиксирующие свойства таких клам­меров ослабевали. С одной стороны, это было связано с по­грешностями в создании параллельности опорных зубов и пос­ледующим сошлифовыванием части сплава при проверке кламмера, а с другой — разгибанием или поломкой кламмера при длительном пользовании протезом. Попытки усилить фиксирующие свойства кламмера подгибанием его плеч при­водили к деформации и еще большему ослаблению фиксиру­ющих свойств кламмера.

Кроме клинических и лабораторных трудностей, серьез­ные недостатки имела и технология литья, препятствующая получению точных каркасов дуговых протезов из-за усадки сплавов.

Создание новых рецептур кобальто-хромовых и золото-платиновых сплавов, а также совершенствование технологии литья позволили устранить имевшиеся ранее недостатки. Ли­тые детали из кобальто-хромового сплава стали обладать боль­шой твердостью и достаточной эластичностью. Точность ли­тья удалось повысить путем применения огнеупорных моде­лей. Наконец, последней предпосылкой, способствовавшей совершенствованию цельнолитых каркасов съемных протезов, явилась предложенная в Америке кламмерная система фирмы Нея (New Company, 1949). Авторы ее, исходя из особенно­стей анатомической формы естественных зубов — наличия экватора — предложили изменить форму плеча, придав ему конусовидную форму, и его положение на поверхности опор­ного зуба в соответствии с топографией межевой линии. Под словом "межа", заимствованным из русского языка, понима­ют черту, разделяющую две плоскости, рубеж, грань, границу. Термин "межевая линия" может иметь и синонимы, например "разделительная линия". Но ее нельзя называть "линией обзора" или "направляющей линией", так как исказится подлинный смысл рассматривае­мого явления, поскольку речь идет лишь о разграничении по­верхности зуба на опорную и удерживающую зоны. Она не может называться и "экваторной линией", обозначающей наи­больший периметр зуба и являющейся анатомическим поня­тием. Межевая линия определяется на гипсовой диагностичес­кой модели с помощью параллелометра и никогда не совпада­ет с экватором в связи с непараллельным расположением зу­бов и разной формой цоколя модели и, следовательно, ни в коем случае не может быть идентифицирована с ним.

При изучении опорных зубов в параллелометре выясня­ется, что межевая линия на каждом опорном зубе имеет опре­деленную топографию, зависящую от его анатомической фор­мы, положения на альвеолярной части челюсти и ориентации зубного ряда гипсовой модели. Последнее обусловлено, во-первых, формой ее цоколя, а, во-вторых, положением модели на столике параллелометра. Таким образом, все эти факторы непосредственно влияют на форму и положение межевой ли­нии, а следовательно, и на размеры и конфигурацию так назы­ваемых опорной и удерживающей зон. Та часть поверхности опорного зуба, которая находится между межевой линией и десневым краем, называется удерживающей (ретенционной) или придесневой. Часть же коронки зуба, расположенная меж­ду межевой линией и окклюзионной поверхностью, называет­ся опорной (окклюзионной) частью.

Жесткая верхняя часть плеча кламмера вместе с окклю­зионной накладкой должна находиться выше межевой линии, а более эластичная нижняя часть, суживающаяся к краю пле­ча и имеющая форму рога, опускаться под нее к десневому краю. Наиболее важной для фиксации протеза является удер­живающая зона, располагающаяся между межевой линией и десневым краем. Одной из главных ее характеристик являет­ся так называемое поднутрение, под которым следует пони­мать пространство, расположенное под межевой линией и ограниченное анализирующим стержнем параллелометра, дес­ной и поверхностью зуба в этом месте. В зависимости от глу­бины поднутрения выбирают место для расположения удер­живающей части плеча кламмера, обеспечивающей фиксацию протеза.

Как известно, перелом проволочного кламмера всегда про­исходит в месте его выхода из базиса, поэтому тело литого кламмера и верхнюю часть его плеча стали делать толстыми. Определенное положение на зубе, жесткость этой части клам­мера позволяют ему не только служить опорой, но и противо­действовать боковому смещению протеза. В то же время пле­чо литого кламмера новой системы приобрело конусовидную форму. Нижняя его часть, более тонкая, стала обладать пру­жинящими свойствами, а утолщенная верхняя сохранила же­сткость всей конструкции кламмера. Изменение толщины по­перечного сечения плеча повысило требования к качеству ли­тья. Кобальто-хромовые сплавы, обладая большой текучестью и малой усадкой, позволили получать достаточно точное, тон­кое и ажурное литье всех деталей дугового протеза, в том чис­ле и сложных конструкций кламмеров.

Наряду с этим кламмеры сохранили отличительную чер­ту прежних конструкций — жесткое соединение с каркасом. Этот способ соединения подвергается критике со стороны от­дельных авторов. Так, В.И.Кулаженко с соавт. (1975) считают его непригодным при протезировании больных с заболевани­ями пародонта, поскольку в этом случае жевательная нагруз­ка передается только на опорные зубы.

Неравномерное распределение жевательного давления между опорными зубами и десной считается главным недостат­ком такого соединения (Соснин Г.П., 1961). Одним из способов устранения неравномерного распределения нагрузки на ткани протезного ложа считается перенесение опорно-удержи-вающего кламмера на передние зубы.

В то же время жесткое соединение кламмера с каркасом многими авторами считается сегодня наиболее практичным, поскольку дает возможность освободить слизистую оболочку беззубого альвеолярного отростка от излишнего давления пу­тем передачи большей его части на опорные зубы. Даже при заболеваниях пародонта литые опорно-удерживающие кламмеры разгружают зубы с наиболее поражённым пародонтом за счет зубов с лучше сохранившимся опорным аппаратом, например при применении съемных шин-протезов. Рассчиты­вать на ослабление травматической окклюзии за счет переда­чи большей части жевательного давления на слизистую обо­лочку протезного ложа вряд ли целесообразно, поскольку ос­тавшиеся зубы-антагонисты вновь окажутся в состоянии фун­кциональной перегрузки. Последняя к тому же усугубляется у таких больных быстротечностью атрофических процессов в альвеолярном отростке под базисом съемного протеза. Реше­ние проблемы, на наш взгляд, заключается в более точном оп­ределении степени нагруженности тканей протезного ложа, поддерживающих оптимальное состояние обменных процес­сов в них, с помощью специальных расчетов, например с ис­пользованием математических моделей.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.

Преподаватель проводит клинический разбор тематического боль­ного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и ор­ганизацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время са­мостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.

Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.