Методические указания к аудиторной работе студентов

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Клинические этапы

Первое посещение:

• обследование пациента;

• постановка диагноза,

• анализ показаний и противопока­заний для замещения дефекта зубных рядов частичным съем­ным пластиночным протезом;

• составление плана ортопеди­ческого лечения;

• получение двух полных анато­мических списков.

Второе посещение:

• определение центральной окк­люзии (центрального соотно­шения челюстей);

• черчение границ протеза на модели.

Третье посещение:

• проверка конструкции частич­ного съемного пластиночного протеза.

Четвертое посещение:

• проверка качества протеза;

• наложение на протезное ложе частичного съемного пласти­ночного протеза;

• коррекция границ базиса про­теза и окклюзионных взаимо­отношений искусственных зу­бов протеза с естественными зубами;

• рекомендации пациенту по пользованию съемным протезом.

Лабораторные этапы:

Первое посещение:

• отливка двух гипсовых моделей по оттискам;

• изготовление прикусных шаблонов;

Второе посещение:

• складывание гипсовых моделей в центральной окклюзии при помощи прикусных шаблонов;

• гипсовка моделей в окклюдатор или арткулятор;

• изготовление из воска базиса съемного протеза;

• изготовление и укрепление в восковом базисе отростков удерживающих кламмеров;

• изготовление и укрепление на базисе постановочного валика из воска;

• постановка искусственных зу­бов на восковом базисе.

Третье посещение:

• окончательное моделирование, воскового базиса частичного съем­ного пластиночного протеза;

• подготовка модели и ее гипсо­вание в полимеризационную кювету;

• выплавление воска из полимеризационной кюветы;

• приготовление базисной пласт­массы;

• подготовка гипсовой модели к паковке и полимеризации пла­стмассы;

• паковка пластмассового теста в полимеризационную кювету, прессование.

• укрепление полимеризационной кюветы в бюгельном зажиме;

• полимеризация базисной пласт­массы;

• извлечение частичного пласти­ночного протеза из полимери­зационной кюветы, его механи­ческая обработка, полировка.

Изготовление пластмассового базиса

После окончания моделирования воскового базиса гипсовую модель отделяют от рамы артикулятора и обрезают ее цокольную часть так, чтобы она свободно помещалась в кювете. Для этого максимально срезают гипс с наружной поверхности коля, уменьшая высоту модели, и подрезают ее края почти по искусственной десны по переходной складке. Гипсовые зубы сначала срезают до верхнего края воскового базиса, а затем срезают их наружную часть с наклоном для устранения всех возможных препятствий (в виде поднутрений), которые мо­гут мешать разделению частей кюветы после выплавления воска. Особенно тщательно подготавливают опорные зубы. Для этого их также срезают сначала до воскового базиса, а за­чтем полностью освобождают плечо кламмера с таким расче­том, чтобы между поверхностью гипса и плечом кламмера был просвет в 2 — 3 мм. Это будет в дальнейшем при охвате плеча кламмера гипсом способствовать его надежному укреплению при гипсовке модели в кювете. Подготовленную таким образом модель тщательно пропитывают водой и гипсуют.

Кювета для гипсовки модели, изготовленная из сплавов меди, латуни, дюралюминия или железа, состоит из двух половин, каждая из которых имеет дно и крышку. Нижняя часть кюветы имеет более высокие борта, а на боковой поверхности с противоположных сторон — пазы, соответствующие высту­пам верхней половины кюветы и позволяющие точно соеди­нить обе части.

Для гипсовки модели в кювете применяется три способа (прямой, обратный и комбинированный).

При прямом способе гипсовую модель погружают в осно­вание кюветы, заполненное жидким гипсом так, чтобы искус­ственные зубы были расположены чуть выше бортов кюветы. Вытесняющимся из кюветы жидким гипсом закрывают губ­ную, щечную и окклюзионную поверхности зубов вместе с наружной поверхностью воскового базиса, формуя его в виде валика, толщина которого над зубами должна быть 3—4 мм. Небную и язычную поверхности зубов вместе с восковым ба­зисом оставляют открытыми. Для обеспечения свободного разъединения частей кюветы поверхность гипсового валика следует делать пологой к бортам кюветы. Поверхность вали­ка, обращенная к открытому восковому базису, также должна быть пологой. Таким образом, поверхность валика должна быть гладкой, с плавными переходами в прилегающие к ней участ­ки, без поднутрений, которые, как уже было отмечено, могут быть причиной затрудненного разъединения частей кюветы.

Поверхность затвердевшего гипса покрывается изоляци­онным слоем, препятствующим прочному соединению гипсо­вых поверхностей частей кюветы. Для этих целей чаще всего используют мыльный раствор, вазелиновое масло, тальк или просто замачивают гипс кюветы в холодной воде в течение 15 — 20 мин. Затем верхнюю часть кюветы без крышки соединя­ют с нижней и заполняют ее жидким гипсом, избегая образо­вания воздушных пузырьков. Для этого кювету необходимо осторожно постукивать о край стола, заливая ее небольшими порциями жидкого гипса. Убедившись в попадании гипса в самые труднодоступные участки, окончательно заполняют им верхнюю часть кюветы, накрывают ее крышкой и ставят под пресс для удаления лишнего гипса. После затвердевания гип­са кювету кладут в кипящую воду для расплавления воска ба­зиса и обе половины кюветы разъединяют. Остатки воска вы­мывают из обеих половин кюветы горячей водой, а затем их охлаждают и высушивают.

Открывшуюся после выплавления воска поверхность гип­совой модели покрывают слоем изоляционного лака (изокола) или касторового масла для предотвращения загрязнения пластмассового базиса гипсом модели и исключения попада­ния воды в пластмассу. С этой же целью, как указывают В.С.Погодин и В.А.Пономарева (1983), можно использовать изоляционный материал, состоящий из альгината натрия (до 2%), оксалата аммония (0,02%), 40% раствора формалина (0,3%), красителя (0,005%) и дистиллированной воды (до 98%).

Прямой способ гипсовки применяют при постановке ис­кусственных зубов на приточке, ремонте протезов и изготов­лении полных съемных протезов.

При обратном способе гипсовки модель остается в одной половине кюветы, а искусственные зубы и кламмеры перехо­дят в другую. Несколько иначе обстоит дело с гипсовыми зу­бами — их можно оставить на гипсовой модели или перевести вместе с искусственными во вторую половину кюветы. Так, если гипсовые зубы на модели некрупные, имеют небольшую высоту, их много и расположены они единым блоком, то их лучше оставить на гипсовой модели и укоротить до воскового базиса с наклоном кнаружи. При наличии одиночно стоящих зубов, имеющих высокие клинические коронки или наклонив­шихся в сторону дефекта, их следует перевести в противопо­ложную часть кюветы. Для этого в пришеечной области дела­ют глубокие клиновидные вырезки, которые будут заполнены гипсом противоположной части кюветы, а при разъединении обеих половин они откалываются от гипсовой модели и пере­ходят вместе с искусственными зубами и кламмерами в про­тивоположную ее часть.

При гипсовке обратным способом модель помещают в вер­хнюю часть кюветы, поскольку погружают ее в гипс только до переходной складки, располагая край воскового базиса на од­ном уровне с краем борта. Высота альвеолярной части гипсо­вой модели и искусственных зубов, расположенных над бор­том кюветы, не должна быть выше борта нижней части (осно­вания) кюветы. Это необходимо для размещения фиксирую­щего слоя гипса между искусственными зубами и дном кюве­ты. При гипсовке в верхней части кюветы также следует обра­щать внимание на плавность перехода гипса от модели к краям бортов кюветы, стараясь создавать сглаженную поверхность без ретенционных участков, препятствующих отделению час­тей кюветы.

После установки основания кюветы и заливки ее жидким гипсом, разъединения частей кюветы зубы и кламмеры пере­ходят в противоположную часть — основание кюветы, а гип­совая модель остается в ее верхней части.

Комбинированный способ, объединяющий приемы пря­мой и обратной гипсовки, применяется при сочетании в од­ном протезе постановки передних зубов на приточке, а боко­вых — на искусственной десне. Гипсовку моделей производят в основании кюветы. Зубы, поставленные на приточке, закры­вают вместе с режущим краем до небной или язычной поверх­ности гипсовым валиком по правилам прямого способа гип­совки, а боковые зубы оставляют открытыми для перевода их в верхнюю часть кюветы по правилам обратного способа.

После гипсовки модели в кювете переходят к изготовле­нию базисов из пластмассы. Для этого кювету с затвердевшим гипсом погружают в горячую воду для расплавления воска, раскрывают ее, тщательно смывают остатки воска струёй ки­пящей воды и оставляют до полного охлаждения.

При приготовлении пластмассового теста необходимо учитывать, что избыток мономера приводит к образованию пор в базисе протеза. В связи с этим при приготовлении пластмас­сы следует придерживаться такой пропорции: на 3 весовые ча­сти порошка — 1 весовая часть жидкости мономера. Для удоб­ства дозировки мономера для одного протеза верхней или ниж­ней челюсти берется 11—12 г порошка и 4—4,5 см мономера.

Отвешенное количество порошка насыпают в фарфоро­вый или стеклянный стакан и наливают отмеренное количе­ство мономера. Массу тщательно перемешивают до насыще­ния порошка мономером. Во избежание испарения мономера стакан необходимо накрыть стеклянной крышкой и выдержать массу при комнатной температуре до полного ее созревания. Пластмасса считается готовой, когда она приобретает консис­тенцию мягкого теста без зернистости и перестает прилипать к стенкам сосуда.

Перед формовкой пластмассы те поверхности зубов, ко­торые будут соединяться с базисом, а также отростки кламмеров должны быть обезжирены, для чего их тщательно проти­рают мономером. Затем берут необходимое количество пласт­массового теста и помещают в одну половину кюветы, покры­вают увлажненным целлофаном и, соединив обе половины, прессуют до выхода лишней пластмассы. Разъединив части кюветы, удаляют излишки пластмассы или добавляют туда, где ее не хватило для заполнения кюветы. Окончательную прес­совку проводят без целлофана. Кювету укрепляют в специаль­ном металлическом фиксаторе — бюгеле и опускают в воду комнатной температуры для последующей полимеризации. При комбинированном способе гипсовки формовку пластмас­сового теста проводят одновременно в обе половины кюветы.

В сжатой гипсовой форме, заключенной в кювету, пласт­массовое тесто может затвердеть при комнатной температуре, но для этого требуется много времени. Процесс полимериза­ции ускоряют нагреванием кюветы в ванне с водой в опреде­ленном температурном режиме. Этот режим не должен при­водить к нагреву пластмассового теста выше 100°С. Для этого вода, в которую помешена гипсовая форма, нагревается до 65°С в течение 30 мин. Это обеспечивает полимеризацию массы под воздействием теплоты самой реакции. В результате саморазог­рева, как указывают М.М.Гернер с соавт. (1979), температура массы достигает примерно 100°С, что обеспечивает полноту полимеризации. Вода, температура которой поддерживается в пределах 60—65°, предотвращает падение общей температу­ры массы. После часовой выдержки при такой температуре воду подогревают до 100°С в течение еще получаса и выдер­живают ее 1 — 1,5 ч. По завершении полимеризации кювету мед­ленно охлаждают на воздухе.

Нарушение режима полимеризации, как правило, приво­дит к появлению газовой пористости. Так, при нагревании воды до 60°С процесс полимеризации протекает плавно. При тем­пературе же выше 65° остаточная перекись бензоила быстро разлагается, и скорость полимеризации резко возрастает. Вследствие того, что полимеризация является экзотермической реакцией, протекающей с большой скоростью, при нагре­вании формы температура в центре массы становится выше, чем температура гипсовой формы и подогревающей воды. В этих условиях образующиеся пары мономера, которые не име­ют выхода наружу, приводят к образованию пористой струк­туры материала. Газовая пористость проявляется прежде все­го в глубине пластмассы и будет тем значительнее, чем боль­ше толщина пластмассового базиса.

Пористость сжатия возникает в результате уменьшения объема тестообразной массы, необходимой для изготовления базиса протеза. К пористости сжатия приводит недостаточное давление на массу, вследствие чего остаются пустоты. Она может возникнуть в любом месте, где имеется недостаточное сжатие массы.

Гранулярную пористость следует рассматривать как пло­хое структурирование материала при недостатке мономера. Он летуч и легко испаряется с поверхности открытой тестообраз­ной массы, нарушая ее гомогенность. Гранулярная пористость наблюдается при пробном открывании кюветы для контроля количества помещенной в нее массы и проявляется в более тонких частях базиса.

После завершения процесса полимеризации пластмассы переходят к извлечению готового изделия из кюветы. После их охлаждения на воздухе или в воде комнатной температуры сначала отделяют крышку от той части кюветы, в которой за­гипсован протез. Затем из кюветы выталкивают с помощью специального пресса всю массу гипса вместе с протезом и ак­куратно освобождают протез.

Излишки пластмассы с поверхности протеза удаляют с помощью специальных инструментов (шаберы, штихели, аб­разивные материалы, фрезы и боры). Особенно тщательно обрабатываются края протеза, расположенные по переходной складке, которым придают закругленную форму, сохраняя их толщину и границы.

Несколько иначе обрабатываются края базиса, прилегаю­щие к естественным зубам. Дело в том, что при контрольной прессовке пластмассовое тесто выходит между частями кюветы и разъединяет их. Даже после удаления этой прослойки повторное прессование также заканчивается частичным выхо­дом пластмассы между частями кюветы. Объясняется это тем, что после контрольной прессовки увеличивается толщина ба­зиса. Просвет между частями кюветы вновь заполняется лиш­ней пластмассой, вытесняющейся под давлением пресса и про­никающей в образовавшуюся щель. Поэтому после извлече­ния протеза из кюветы толщина базиса будет чуть увеличена па толщину пластмассовой пленки, попавшей между частями кюветы. Край этой пластмассовой пленки располагается на краях базиса ближе к его наружной поверхности. Уда­ление этой части лишней пластмассы со стороны отпечатка естественных зубов, прилегающих к базису протеза, будет ошибкой, так как при этом может быть нарушена точность прилегания базиса к зубам. В этом случае лишняя пластмасса должна удаляться с внешней стороны базиса, а режущий ин­струмент должен быть расположен параллельно поверхности базиса по краю отпечатка естественных зубов. Кроме того, со стороны отпечатка оральной поверхности зубов следует ста­чивать пластмассу, попавшую глубоко в межзубные промежут­ки или расположенную в зоне поднутрений и мешающую на­ложению протеза в полости рта. Режущий инструмент, его диаметр и форма подбираются в соответствии с рельефом ба­зиса на небной или язычной поверхности зубов. Несоблюде­ние этого правила приводит также к нарушению точности ба­зиса в этом месте и появлению щели между ним и зубами, что в свою очередь может приводить к ухудшению фиксации про­теза, задержке пищи в этих участках, хроническому воспале­нию слизистой оболочки и нарушению гигиены полости рта.

При обработке базиса шлифовальным инструментом по­верхность необходимо постоянно увлажнять для предупреж­дения перегревания пластмассы и ее деформации. Для шли­фовки протеза используют наждачную бумагу с различным размером зерен, которую укрепляют в бумагодержателе. Шли­фование заканчивают бумагой с более тонким покрытием, до­биваясь максимально гладкой поверхности,

В настоящее время все большей популярностью при изго­товлении базиса частичного съемного протеза начинает пользоваться методика так называемого литьевого прессова­ния пластмассы. Преимущество ее перед методом компресси­онного прессования заключается в том, что излишки пласт­массы остаются в литниковом канале, а детали базисной части получаются очень точного размера. Кроме того, гипсовая фор­ма не испытывает столь большого деформирующего воздей­ствия, как при компрессионном прессовании. Через литниковый канал, используя сжатый воздух, воздействие пружины или эластичность резины, можно на формуемую пластмассу оказывать постоянное давление до наступления ее отверждения и таким образом в значительной степени компенсировать усадку, возникающую при полимеризации.

Правила построения литниковой системы заключаются в следующем:

1. Литники должны иметь круглую форму для беспрепят­ственного прохождения пластмассы в литниковом канале.

2. Диаметр основного литника должен быть меньше пос­ледующих. Тонкие и изогнутые литники создают значительное сопротивление току пластмассы и требуют применения большого давления, что при использовании гипсовых форм недопустимо.

3. Каналы литниковой системы должны быть по возмож­ности короткими. Если позволяют условия, следует избегать установления впускных и разводящих литников. Литниковая система должна обеспечивать минимальный путь прохождения пластмассы и соответственно — наименьший расход ма­териала.

4. Литник, устанавливаемый на восковую форму базиса протеза, должен быть расположен в том участке, где толщина воска наибольшая. Это обеспечивает гарантированное запол­нение формуемого пространства и максимальное уплотнение пластмассы.

5. При создании литниковой системы необходимо обеспе­чить легкость и доступность отделения литников от готового протеза без повреждения поверхности базиса.

Для замедления активной фазы полимеризации обычных базисных пластмасс рекомендуется использовать охлаждение. Известно, что при охлаждении скорость полимеризации зна­чительно замедляется. Перед приготовлением пластмассы рекомендуется порошок и жидкость, а также стакан, в котором проводится смешивание, поместить на 10 мин в морозильную камеру. Чтобы исключить испарение мономера после смеши­вания порошка и жидкости, следует создать водный затвор. Для этого на дно чашки Петри надо налить немного холодной воды, поставить в нее стаканчик с подготовленной пластмассой и сверху накрыть перевернутым стаканом большего размера и поместить в камеру холодильника. Так как метиловый эфир метакриловой кислоты с водой не смешивается, испарение мо­номера происходит до насыщения объема перевернутого стаканчика и на поверхности пластмассовой смеси не образуется пленки. Следует охлаждать не только пластмассу, но и кювету, поместив ее за 20 мин до формования также в холодильник. Формование охлажденной пластмассы в охлажденной кювете позволяет сохранить у пластмассы текучесть и провести до окончания процесса более качественное ее уплотнение.

Для литьевого прессования базисных пластмасс Э.Я.Варесом (1981, 1982) был разработан комплект шприц-кювет, состоящий из одно-, двух- и четырехместной кюветы, и при­лагаемого к ним поршневого устройства. При гипсовке в кювете в ее нижнее кольцо устанавливается модель, которая должна отстоять от края кольца не менее чем на 10 мм. Донную часть кюветы закрывают листом бумаги и на нее наносят в небольшом количестве смесь речного песка и гипса (1-0,8). В сухую смесь устанавливают модель. Края восковой заготовки протеза должны быть приближены к центру кюве­ты, где будут установлены входные литники. Когда модель установлена в кювету, между ними засыпают дополнительно смесь песка и гипса. Сухой мягкой кисточкой смесь убирают с модели и поливают 2% раствором поваренной соли. Спустя 3 мин наступает начальная стадия кристаллизации гипса и можно приступать к установке входных литников. Заранее подготовленные восковые заготовки литников диаметром 6 мм устанавливают с помощью горячего шпателя на восковые за­готовки базиса съемного протеза так, чтобы концы литников сходились в центральную часть кюветы. Помимо входных лит­ников рекомендуется устанавливать соединительные литни­ки между заготовками протезов, что обеспечивает более рав­номерное уплотнение пластмассы при формовании.

По мере установления литников происходит окончатель­ная кристаллизация гипса. На поверхность его наносят изо­ляционный слой — мыльную пену. Устанавливают верхнее Кольцо и загрузочную камеру с изоляционной пленкой, при­жимают барашковыми гайками и на вибростолике через заг­рузочную камеру заливают смесь песка с гипсом в соотноше­нии 1:1.

После кристаллизации гипса снимают загрузочную каме­ру, срезают излишки гипса и кювету опускают в кипящую воду. Через 7 мин кювету вынимают, раскрывают, смывают остатки воска и наносят слой изокола.

Следующим этапом является определение объема полос­тей в кювете для отмеривания пластмассы, необходимой для формования. Кювету собирают, сжимают барашковыми гай­ками, берут 100 см³ воды и с помощью воронки или шприца поочередно заливают в каналы литников. По остатку воды определяют суммарный объем полостей. Кювету вновь раскры­вают, сливают воду и на поверхность полостей вновь наносят изокол. При расчете количества пластмассы к объему залитой воды для создания резервной части добавляют 10%, на вытес­нение воздуха между эмульсионными частицами порошка — 5% и на неизбежные дополнительные расходы еще 6 г. Коли­чество жидкости мономера по отношению к определенному объему порошка берется в соотношении 0,9:2.

Загрузочная камера должна быть совершенно чистой и устанавливаться в том положении, которое ей было придано в момент загипсовки. Для предупреждения прилипания пласт­массы к стенкам следует создать изоляционный слой из эти­леновой пленки, которая сворачивается в виде трубки и поме­щается в камеру. Алюминиевой фольгой в виде кружочков диаметром 10 мм перекрывается граница края загрузочной камеры на 5 мм. Загрузочную камеру с прижимной плитой устанавливают по меткам на прежнее место и прикручивают барашковыми гайками так, чтобы мембрана из фольги не сме­стилась и после этого в камеру вставляют подготовленный "изоляционный цилиндр" из полиэтиленовой пленки.

Охлажденные порошок и жидкость помещают в охлажден­ный стакан и интенсивно перемешивают в течение 60 с, на­крывают перевернутым сосудом и дают пластмассе набухать в течение 1 мин, по истечении которой пластмассу еще раз пере­мешивают в течение 60 с до сметанообразной консистенции и через 30—40 с выливают в загрузочную камеру, вставляют пор­шень и приступают к формовке. Фольга под давлением пласт­массы прорывается и пластмасса поступает в полости. Под­кручивая винт поршня, уплотняют формуемую массу, обеспе­чивая непрерывность создаваемого давления и вытесняя мономер с мелкими пузырьками воздуха в гипс, и приступают к полимеризации.

Вначале проводят "направленную полимеризацию" при температуре до 60°С в течение 25—30 мин, а затем — в сушиль­ном шкафу при температуре 120—130°С. Направленная поли­меризация проводится для нагрева кюветы со стороны, противоположной поступлению формуемой пластмассы, т.е. со стороны дна кюветы. Загрузочная камера, расположенная сверху, длительное время не нагревается и пластмасса, нахо­дящаяся в ней под давлением, поступает в кювету, компенси­руя полимеризационную усадку. Давление поршня на пласт­массу изнутри кнаружи, на поверхность прилежащего гипса, не допускает проникновения паров воды в полимеризат. Вслед­ствие этого не происходит нежелательного водонасыщения пластмассы. Направленная полимеризация проводится 25—30 мин, после чего кювета переносится в сушильный шкаф для общей полимеризации при температуре 120—130⁰С в течение не менее 4 ч. Медленное охлаждение после полимеризации по­зволяет перестроиться сложным молекулам пластмассы так, что почти не возникает внутреннего напряжения и прочность пластмассы практически не понижается (Мозберг Р.К., 1976). Быстрое охлаждение снижает прочность пластмассы на 12%.

После раскрытия кюветы производятся обработка и по­лировка готового протеза. Полировку начинают с применени­ем войлочных фильцев конусовидной формы, нанося на по­верхность протеза "минутник" или пемзу, смешанную с водой. После появления гладкой поверхности фильцы заменяют же­сткой щеткой, которая позволяет отполировать труднодоступ­ные места. Для придания поверхности протеза зеркального блеска используют мягкие нитяные щетки и мел, замешанный на воде или минеральном масле. Поверхность протеза, обра­щенную к слизистой оболочке полости рта, и искусственные пластмассовые зубы полируют мягкими щетками без сильно­го давления, избегая снятия пластмассы и нарушения ее рель­ефа. Металлические части протеза (кламмеры, окклюзионные накладки) полируют отдельно крокусом или пастой ГОИ.