Замковые крепления (аттачмены)

В настоящее время традиционная кламмерная фиксация подвергается серьезной критике. Отмечаются разные недостат­ки. Один из них — металлические кламмерные элементы на опорных зубах вызывают значительное нарушение эстетики. Особенно это проявляется при размещении кламмеров на зу­бах, не покрытых коронками, расположенных в переднем от­деле зубного ряда или на открывающихся при улыбке боко­вых зубах.

Вторым недостатком является возможность воздействия кламмеров на твердые ткани зубов. В одних случаях, особен­но при врожденном или приобретенном снижении их твердо­сти, происходит механическое повреждение зубов в виде по­вышенной стираемости, а в других в результате нарушенной гигиены или ослабленного иммунитета развивается пораже­ние опорных зубов кариесом.

Следующим важным недостатком кламмерной фиксации является опасность развития травматической окклюзии. Осо­бенно она становится очевидной при применении жесткого типа соединения кламмера с базисом или при разного рода технических погрешностях - увеличении межальвеолярного пространства на опорных элементах, деформации плеч клам­меров или неточном определении места размещения удержи­вающей части плеча в зоне поднутрения, большой усадке спла­ва и др.

Наконец, проволочные кламмеры часто подвергаются по­ломке при недостаточно выраженной упругой деформации, неточном размещении их на опорном зубе, когда из-за недостаточно выраженных пружинящих свойств при многократ­ном прохождении наиболее выпуклой части опорного зуба развивается усталость сплава и перелом плеча кламмера. Не­правильное положение кламмера на опорном зубе или его сме­щение при изготовлении пластмассового базиса часто требу­ют снятия части сплава в области тела, что ослабляет проч­ность соединения с ним плеча и также может быть причиной перелома. Кроме того, неправильное планирование кламмера нередко ведет к ослаблению его фиксирующих свойств. Это является поводом к искусственной активации фиксирующих свойств кламмера с помощью крампонных щипцов. Неоднок­ратное подгибание плеча также ведет к преждевременной по­ломке его.

Одним из способов устранения этих недостатков являет­ся применение замковой системы фиксации или аттачменов. Несмотря на все сложности их применения они получили широкое распространение за рубежом в связи с большими пре­имуществами в эстетическом плане, возможностью заводского изготовления деталей и высокими биомеханическими свойствами.

Под аттачменами понимают механические приспособления, предназначенные для фиксации, ретенции и стабилизации зубных протезов и состоящие из двух частей — матричной и патричной. Менее сложная по конструкции часть аттачмена, обычно матричная, фиксируется на опорном зубе при по­мощи вкладок, коронок или адгезивных материалов. Вторая часть замкового соединения — матричная — накладывается на первую, входит в состав съемного протеза и жестко соединя­ется с ним.

При использовании замковых креплений обеспечивается подвижность протеза, в основном в вертикальном направле­нии. Точка приложения силы, действующей на опорный зуб, располагается более апикально, чем при применении окклюзионных накладок, и уменьшает опрокидывающий момент. Это способствует более физиологичной передаче жевательного давления на опорный зуб.

Аттачмены, как и кламмеры, относятся к прямым фиксаторам и выполняют следующие функции: а) опорную (оказы­вают сопротивление движению протеза к протезному ложу); 6) ретенционную (оказывают сопротивление движению про­теза от протезного ложа); в) стабилизации (противодейству­ют горизонтальному смещению протеза); г) фиксации (про­тиводействуют смещению протеза от опорного зуба; д) распределения жевательного давления.

Конкретное воплощение технических характеристик ат­тачменов зависит от их типа, количества направляющих по­верхностей, а также от конструкции соединения каркаса съем­ного протеза и аттачмена.

Замковые крепления могут быть расположены по отношению к опорному зубу по-разному. Первую группу составля­ют так называемые внутрикоронковые крепления, т.е. распо­ложенные в самом зубе. Во вторую группу следует отнести замковые крепления, расположенные на боковой по­верхности зуба — внекоронковые. В этом случае точ­ка приложения силы находится вне зуба. При горизонтальных сдвигах протеза возникает крутящий момент. Он является для пародонта опорного зуба необычным раздражителем по на­правлению и величине, создающим очаг первичной травмати­ческой окклюзии. Неблагоприятное воздействие замкового крепления осложняется тем, что жевательное давление от ба­зиса протеза через матричную часть передается на опорный зуб жестко в отличие от проволочного кламмера, который в силу своей эластичности при горизонтальных сдвигах в определен­ной степени смягчает давление.

Жесткие внутрикоронковые (интракоронарные) аттачмены обладают всеми свойствами прямых фиксаторов, так как их составные части теоретически остаются неподвижными во время функции жевания. Амплитуда же возможных движений будет зависеть от степени износа компонентов. Крутящий мо­мент у этих типов замков сведен к минимуму, хотя жесткая система передачи горизонтальной нагрузки на опорный зуб сохраняется.

Аттачмены с резидентной (эластичной) прокладкой, как правило, внекоронковые, в большинстве случаев непосред­ственно не выполняют опорной функции. Они по­зволяют базису протеза совершать микродвижения в одной и более плоскостях. Вследствие передачи большей части функ­циональной нагрузки на слизистую оболочку и подлежащую кость возникает опасность их перегрузки. При применении наиболее доступных (дешевых) конструкций, в которых при­меняются пластиковые матрицы, ситуация еще более услож­няется. Устойчивость к сдавлению и стиранию у пластиковых элементов значительно ниже, чем у металлических. Поэтому срок службы пластиковой матрицы может сокращаться до 1/10 срока, заявленного фирмой-производителем. В связи с этим в конструкцию опорных коронок вводят специально сконструированные опоры и направляющие плоскости, с ко­торыми контактирует каркас съемного протеза и тем самым обеспечивается его опора, стабилизация, фиксация и распре­деление функциональной нагрузки. Матрица при этом обес­печивает лишь ретенцию протеза.

Оригинальной конструкцией замкового крепления явля­ются 2-А-аттачмены. Они представляют собой односторонние миниатюрные пру­жинные защелки, монтирующиеся в базисе протеза и обеспе­чивающие его ретенцию за счет вхождения в поднутрение. Особенно это удобно на клыках, когда применение кламмерной фиксации затруднено в связи с необычной топографией межевой линии, а также возможностью нарушения эстетики. Этот тип аттачменов не требует каких-либо конструктивных изменений протеза, поскольку укрепляется непосредственно в той части базиса, которая прилегает к зоне поднутрения.

Между кламмером и замковым креплением имеется суще­ственная разница. Кламмер можно сконструировать так, что он будет испытывать напряжение, главным образом, при жевании. В замковых же креплениях одна из частей находится все время в состоянии напряжения, что может быть причиной быстрого изнашивания соприкасающихся поверхностей или поломки замкового крепления. Несмотря на это, большинство авторов отмечают преимущества замковых креплений перед кламмерами: 1) дают лучшую фиксацию и стабилизацию; 2) более гиги­еничны; 3) обладают значительно лучшими эстетическими по­казателями; 4) меньше, чем кламмеры, подвержены поломкам; 5) более миниатюрны и значительно легче переносятся боль­ными; 6) удобны при протезировании пациентов с заболевани­ями пародонта, когда применение жесткой системы шинирования с помощью искусственных коронок может быть использо­вано для создания замкового крепления съемного протеза.

Показаниями к применению замковых креплений могут быть: а) повышенные эстетические требования к съемному протезу; б) выраженное мезиально-дистальное перемещение опорных зубов; в) атипичная топография межевой линии (вы­сокое положение), затрудняющая конструирование опорно-удерживающих кламмеров; г) достаточно высокие клиничес­кие коронки и малый объем полости опорных зубов; д) проте­зирование включенных дефектов зубных рядов, когда замко­вые крепления приобретают характер мостовидных.

Аттачмены имеют и недостатки, сдерживающие их широ­кое внедрение в клиническую практику: а) необходимость пре­парирования зачастую интактных зубов; б) сложность клини­ческой подготовки зубов и технологии изготовления деталей; в) невозможность применения при низких клинических ко­ронках и большом объеме полости зуба; г) потеря фиксирую­щих свойств из-за изнашиваемости деталей замкового креп­ления; д) при концевых дефектах зубных рядов они могут ока­зывать нежелательное действие на опорные зубы (Гаврилов Е.И., 1973).

Применение замковой системы фиксации требует боль­шой точности изготовления как опорных частей, так и самой конструкции съемного протеза. Это может быть обеспечено предварительным изучением диагностических моделей в параллелометре для определения пути введения протеза и оцен­ки опорных зубов. С учетом выбранного пути введения проте­за в опорных зубах формируют полости для вкладок или пре­парируют их под искусственные коронки. После снятия оттис­ков и изготовления рабочей и вспомогательной моделей опре­деляют центральное соотношение челюстей, модели фиксиру­ют в артикуляторе и проводят моделировку вкладки или ис­кусственной коронки, предназначенных для удержания несъемной части замкового крепления. При установке дета­лей замкового крепления необходимо строго соблюдать парал­лельность его частей относительно друг друга, и выбранного пути введения протеза. Для этого после моделирования дета­лей опорных элементов модель устанавливают в параллелометре в соответствии с избранным путем введения протеза и в восковых репродукциях создают полости для установления несъемной части замка. С этой целью используют специаль­ный стержень — фиксатор для той части замка, которая уста­навливается с помощью него во вкладке в строго определен­ном положении, соответствующем пути введения протеза. Вок­руг несъемной части замка тщательно моделируются контуры вкладки. При необходимости несъемные части замков могут быть установлены сразу на нескольких опорных зубах. Для контроля стержень может быть повторно введен последова­тельно в каждый замок, чтобы получить подтверждение их параллельности. В каждую вкладку устанавливаются литни­ки и с их помощью извлекают восковые модели вкладок из гипсовых опорных зубов, проверяют точность моделировки и отсутствие дефектов вокруг замка, формуют и отливают вклад­ки из сплава.

Точно также устанавливается несъемная часть замка на отмоделированную из воска искусственную коронку. Отлитые из соответствующего сплава вкладки или искусственные ко­ронки после проверки их на рабочей гипсовой модели переда­ют для подтверждения точности изготовленных опорных элементов. После этого их вновь устанавливают на рабочей модели, вводят съемные части замковых соединений и закан­чивают изготовление съемного протеза. Предварительно съем­ная часть замкового крепления устанавливается с помощью параллелометра на восковой модели каркаса дугового протеза или металлического базиса. Возможна также установка съем­ной части замка на предварительно отлитом каркасе также с помощью параллелометра или специальных фрезерных уста­новок с последующим припаиванием к нему традиционным способом. Наложение готового протеза проводится одновре­менно с фиксацией вкладок или искусственных коронок це­ментом для предупреждения возможных перекосов или сме­щения деталей замкового крепления.

Примером применения аттачмена для фиксации дуговых протезов является конструкция, разработанная О.Р.Петрович и Ю.К.Курочкиным (1990), в которой моделирование одного из его элементов — матрицы — производится индивидуально по отношению к коронке опорного зуба с учетом его клинической высоты и конфигурации беззубого отдела альвеоляр­ного отростка. Конструирование матрицы проводит­ся поэтапно с момента получения заготовки из быстротвердеющей пластмассы в разборной металлической пресс-фор­ме до формирования шаровидного окончания и пазов для ак­тивирующей пружины. Величина радиуса кривизны шейки матрицы формируется в зависимости от степени вертикаль­ной податливости слизистой оболочки беззубой части альве­олярного отростка: при истонченной и относительно непо­датливой слизистой оболочке радиус кривизны шейки матрицы увеличивается. Матрицу замкового крепления получа­ют из пластмассы методом наружной штамповки в аппарате "Адапта". После окончательной припасовки пластмассовых заготовок замкового крепления относительно друг друга и нанесения ориентиров на боковой поверхности матрицы для входа и выхода активирующей пружины эти заготовки заме­няются на металл. После механической обработки литой кол­пачок матрицы фиксируется относительно матрицы посред­ством активирующей пружины из нержавеющей стали диа­метром 0,25 мм.

Принцип работы аттачмена основан на регулируемой сте­пени скольжения матрицы относительно матрицы за счет ак­тивации или ослабления действия пружины. Защелкивая ша­ровидное окончание матрицы, пружина одновременно выпол­няет роль амортизатора. Укрепление активирующей пружи­ны, обеспечивающей регулируемое скольжение матрицы по от­ношению к матрице, создает новое техническое свойство, что придает функциональную ценность протезу: без дистальной опоры создавать охранительный режим для пародонта опор­ных зубов и увеличивать тем самым сроки пользования дан­ными конструкциями.

Методика протезирования дуговым протезом с фиксаци­ей на аттачменах заключается в следующем. После препари­рования опорных зубов под литые комбинированные корон­ки необходимо снять двойные оттиски и отлить разборную комбинированную модель. С помощью восковых шаблонов с прикусными валиками определяют центральное соотношение зубных рядов. Восковые заготовки литых комбинированных коронок получают по обычной методике. Матрицы замкового крепления в виде заготовок цилиндрической формы и имею­щие шаровидное окончание получают в разборной металли­ческой пресс-форме. В аппарате "Адапта" методом наружной штамповки с помощью матрицы из пластмассы получают кол­пачок матрицы. Затем необходимо сформировать шаровидное окончание матрицы и боковые пазы для фиксации активиру­ющей пружины. Величину радиуса кривизны шейки матрицы формируют в зависимости от степени вертикальной податли­вости слизистой оболочки беззубой части альвеолярного от­ростка: при истонченной и относительно неподатливой сли­зистой оболочке радиус кривизны шейки матрицы увеличива­ется.

Матрицы с помощью параллелометра подсоединяются к восковым заготовкам литых коронок и наносятся ориентиры на боковой поверхности матрицы для входа и выхода активи­рующей пружины. Затем отливаются коронки с матрицами и проверяются в полости рта. С зубных рядов вместе с коронка­ми необходимо снять полный анатомический оттиск и отлить две модели: одну для конструирования дугового протеза, дру­гую — для изготовления индивидуальной ложки из полисти­рола.

На рабочей модели к литой матрице припасовывается ли­той колпачок матрицы и монтируется активирующая пружи­на из нержавеющей проволоки диаметром 0,25 мм с условием, что пройдя через входные и выходное отверстия литого колпачка, она пройдет и в пазы под головкой матрицы, обеспечи­вая тем самым защелкивающий эффект.

На второй модели в термовакуумном устройстве изготав­ливается жесткий полистироловый базис толщиной 2 мм и обрезается согласно границам индивидуальной ложки.

Индивидуальная ложка предварительно проверяется на модели, а затем в полости рта. После этого техник должен сепарационным диском срезать часть индивидуальной ложки, занимающей место дуги протеза. Покрытыми твердым бази­сом остаются только беззубые альвеолярные отростки. Твер­дые базисы для обеих челюстей перфорируются с тем услови­ем, что в отверстия будут заходить в дальнейшем выступы от сеток крепления базиса дугового протеза. Жесткий базис при­клеивается воском к гипсовой модели, которую дублируют для получения огнеупорной модели, на которой в свою очередь моделируют восковую репродукцию каркаса дугового проте­за.

После отливки каркаса дугового протеза его припасовы­вают на рабочей модели и к сеткам для крепления пластмассы приклеивают твердые базисы. Затем каркас снимают с модели и проверяют в полости рта: оценивают соотношение дуги и слизистой оболочки, плотность прилегания жесткого базиса к слизистой оболочке протезного ложа. Затем на них укрепля­ются восковые валики и определяется центральное соотноше­ние челюстей. После этого модели загипсовываются в окклюдаторе.

Постановка искусственных зубов имеет свои особеннос­ти. Искусственные зубы делаются полыми изнутри для покры­тия колпачка матрицы аттачмена. Припасованный к модели искусственный зуб в последующем подвергается перебазиров­ке быстротвердеющей пластмассой. Предварительно концы активирующей пружины, выходящие за пределы колпачка матрицы, изолируются эластичным оттискным материалом для сохранения свободы амортизации. Остальные зубы ста­вятся по общепринятым правилам. После проверки конструк­ции дугового протеза и коррекции окклюзионных взаимоот­ношений с зубами-антагонистами снимают функциональный оттиск, каркас с оттиском гипсуют в кювете и заменяют воск с оттискным материалом на пластмассу. Готовый протез отде­лывают, шлифуют, полируют и накладывают в полости рта на протезное ложе.