Дородовый патронаж
I – посещение «____» _______________20______г.
Ф. И. О. беременной ______________________________________________________
Возраст ________________________
Дом. адрес _________________________________________________________________
д. тел. _________________________
Образование ______________________________
М. работы (учебы)_____________________________________________
Профессия _______________________________________
Производственные вредности ____________________________
В браке состоит (ДА, НЕТ) Брак регистрирован (ДА, НЕТ)
Ф. И. О. мужа _______________________________________
Прочие члены семьи _____________________________________________________________________________Материальная обеспеченность семьи _____________________Жилищно-бытовые условия
Семейный анамнез: а) туберкулез _____________________________________
б) аллергические заболевания ___________________________________________________
в) нервно-психические заболевания ______________________________________________
г) прочие заболевания _____________________________________________________________________________
Вредные привычки в семье: Курение (МАТЬ, ОТЕЦ) Алкоголизм (МАТЬ, ОТЕЦ) Употребление наркотиков (МАТЬ, ОТЕЦ)
Акушерский анамнез: предполагаемый срок беременности __________________________
беременность по счету ________________ закончились родами _______________________
количество живых детей _________________________причины смерти ________________
Течение беременности: ________________________________________________________
Состояние здоровья матери ________________________ самочувствие _________________
Перенесенные о. заболевания в период беременности: _______________________________
Рацион питания: _______________________________________________________________
Режим беременной: ____________________________________________________________
Советы медработника: _________________________________________________________
Приглашена на занятия в «Школу материнства»: __________________________________
Медицинская сестра ___________________________ Врач _________________________
Вкладыш в Ф. 112
Дородовый патронаж
II – посещение «______» ________________ 20_____г.
С какого времени в дородовом отпуске _____________________________
Предполагаемый срок _____________________
Самочувствие беременной _____________________________________________________
Перенесенные острые заболевания в 1-й и 2-й половине беременности: _______________
_______________________________________________________________________________________________________
Обострение хронических заболеваний в 1-й и 2-й половине беременности: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Какие лекарственные препараты принимала: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Режим: _______________________________________________________________________
Сбалансированность пищевого рациона: __________________________________________
Личная гигиена беременной: ____________________________________________________
Прослушала курс лекций в «Школе материнства»: ДА, НЕТ, ЧАСТИЧНО
С матерью проведены беседы:
Молочные железы осмотрены: ДА, НЕТ
Форма сосков: нормальная, плоские, втянутые, длинные
Медицинская сестра___________________________ Врач ________________________
