Атеросклероз. Патогенез

Атеросклероз приводит к возникновению гипертонической болезни, лежит в основе сосудистых поражений при сахарном диабете, приводя к возникновению инсультов, инфарктов миокарда, гангрены нижних конечностей.

Атеросклероз чаще развивается при избытке ХС, а иногда и при нормальном его содержании в крови. В естественных условиях постоянно идет процесс проникновения липопротеидов (поставщиков ХС) в слои стенки артерий по межэндотелиальным пространствам и путем пиноцитоза. Гиперхолестеринемия, а точнее гиперлипопротеидемия, обусловленная повышенным содержанием атерогенных форм липопротеидов, способствует активизации липидной инфильтрации сосудистой стенки.

Для оценки этой стороны транспортных механизмов липидов важно знание не общего ХС в циркулирующей крови, а соотношение его содержания в ЛПВП и ЛПНП. В молодом возрасте это соотношение составляет около единицы, а в пожилом - этот показатель уменьшается и снижение его до 0,4 свидетельствует о резком повышении риска развития атеросклероза.

Липопротеиды можно подразделить на атерогенные липопротеиды (ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенные липопротеиды (ЛПВП).

Наиболее простым и высокоинформативным показателем атерогенности является холестериновый коэффициент.

ХС- ХС ЛПВП

ХК=

ХС ЛПВП

Идеальным он является у новорожденных (не более 1,0), 2,5 – у здоровых мужчин и 2,2 - у женщин 20-30 лет. В 40-60 лет без клинических проявлений атеросклероза он составляет 3,0-3,5.

Ишемическая болезнь сердца и склероз сосудов головного мозга могут развиться без избыточного содержания ХС в крови. Это бывает в случаях повышенного содержания липопротеида (а), способного взаимодействовать с компонентами свертывающей системы крови и повышать активность макрофагов, участвующих в липидной инфильтрации стенки сосудов.

Согласно современным представлениям значительную роль в патогенезе атеросклероза играет дисфункция эндотелия. Неповрежденный эндотелий вырабатывает факторы релаксации сосудов (оксид азота, простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор), которые также обладают антиадгезивными и антиагрегационными в отношении лейкоцитов и тромбоцитов эффектами, а также обеспечивают антиатерогенный эффект. Недостаточное образование этих веществ способствует отложению холестерина в стенку сосудов даже при нормальном содержании холестерина в плазме крови.

Развитие атеросклероза включает три основные стадии.

• Стадия эндотелиального повреждения

• Стадия повреждения интимы

• Стадия интимо-медийного поражения.

1. Стадия эндотелиального повреждения альтерация эндотелия. адгезия лейкоцитов и тромбоцитов 2. Стадия повреждения интимы: миграция моноцитов в интиму и превращение их в макрофаги; фагоцитоз липидов макрофагами и г/м клетками, образование пенистых клеток, синтезирующих гликозаминогликаны, протеингликаны, коллаген, эластин и др. формирование фиброзной капсулы 3. Стадия интимо-медийного поражения. отложения кальция, нарушение кровотока, разрывы капсулы, кровотечения, освобождение прокоагулянтов, тромбоз, эмболия, аневризмы сосудов.

Выделяют следующие типы течения атеросклероза:

• Гиперлипидемический - ↑ ХС, ТГ

• Липоперекисный - ↑ перекиси/липиды

• Метаболически - латентный - ↑ проницаемости артериальной стенки

Шкала оценки вероятности развития атеросклероза (ИБС, инсультов)

Таблица. Шкала оценки вероятности развития атеросклероза (ИБС, инсультов)

Показатель		Степень риска
		высокая	умеренная	низкая
ОХС (моль/л)		>6,2	5,68-6,20	<5,68
ХС ЛПВП (моль/л)	Мужчины	<1,0	1,0-1,3	>1,3
	женщины	<1,3	1,30-1,55	>1,55
ТГ (моль/л)		>2,15	1,60-2,15	<1,25
Тип ДЛ		IIа, IIб, III,IV	V, Гипо-альфа	I, гипер-альфа, Гипо-бета
Частота развития ИБС, инфаркта миокарда и др.		В 4-5 раз выше	В 2 раза выше

Факторы риска атеросклероза подразделяются на управляемые и неуправляемые.

Управляемые факторы риска: дислипидемия, ожирение, курение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертензия, стресс.

Неуправляемые факторы риска: сахарный диабет, наследственность, пол, возраст, гиперкоагулянтная активность крови.

Новые факторы риска: гомоцистеин, липопротеин (α)

Гомоцистеин – серусодержащая аминокислота, образующаяся при метаболизме метионина в результате реакции трансметилирования. Содержание гомоцистеина в плазме крови составляет 5-15мкМ/л.

Причинами гомоцистеинемий являются дефицит фолатов, витаминов В₆, В_12, недоедание, алкоголизм, курение, почечная недостаточность, лекарственные препараты: кортикостероиды, циклоспорин, карбамазепин

Мужчины заболевают атеросклерозом чаще и на 10 лет раньше, чем женщины. После наступления менопаузы частота развития у женщин сравнивается с частотой у мужчин. Развернутая клиника развивается обычно в 60-70 лет.

Рис. Факторы риска атеросклероза.

Профилактика и лечение атеросклероза малоэффективны и могут решаться только путем комплексного подхода. В основу всего должны быть положены пропаганда научно обоснованного здорового образа жизни, включая обязательное знание каждым человеком основ рационального питания, привитие навыков физической культуры, безусловный отказ от вредных привычек (употребление алкоголя, курение, избыточное питье крепкого чая и т.п.) Необходимо добиваться достижения нормальной массы тела и сосудистого тонуса. Каждый взрослый человек с избыточным весом обязан помнить, что с возрастом из-за снижения метаболизма липидов увеличивается их отложение в жировой ткани, а холестерина - в сосудах. Снизить его отложение могут физическая нагрузка и ежедневное употребление в пищу овощей и фруктов. Они содержат ß-ситостерины, способные выводить холестерин из кишечника и уменьшать его всасывание, а, следовательно, и снижать содержание в крови. В медикаметозной терапии необходимо применение средств, снижающих гиперхолестеринемию путем уменьшения всасывания, торможения синтеза холестерина, увеличение в крови ненасыщенных жирных кислот, лецитина и др.

«Новое» в профилактике атеросклероза - это употребление в пищу мяса морского зверя, рыбьего жира, рыбы, в которых содержатся высокие количества эйкозапентаеновой, докозагексаеновой кислот. Эти полиненасыщенные кислоты обладают высокой биологической активностью. Выраженно снижают содержание ХС и ЛПНП, снижают агрегацию тромбоцитов, вязкость крови, улучшают реологию крови, липидный обмен мембран эритроцитов и тромбоцитов. Малые дозы аспирина блокируют только синтез тромбоксана А, что лежит в основе снижения вероятности тромбоза и его осложнений.

«Золотые» правила диеты для профилактики атеросклероза

• Уменьшить потребление жиров (не более 55г в день)

• Резко уменьшить употребление насыщенных ЖК: животные жиры, сливочное масло, сметана, сливки, яйца, колбаса)

• Увеличить употребление продуктов, обогащенных ПНЖК (жидкие растит. масла, рыба, птица, морские продукты)

• Сахар в небольших количествах, углеводы (300г в день) должны быть представлены богатыми балластными веществами (зерновой хлеб, проросшие зерна пшеницы, смеси Musli),овощами, картофелем, рисом (кроме, кокосовых орехов, оливок, авокадо)

• Обеспечить поступление до 85 г белка в день в виде рыбы, домашней птицы.

• Общее количество холестерина в день не должно првышать 150мг. Наиболее богата ХС яичный желток (250-300мг), мозги (2300мг/100г продукта), сливки, сметана, сливочное масло, твердые сыры (30-70% жира), плавленные сыры, кокосовое, шоколад).