8.2. Учебная задача:

Больной, 54 лет, поступил в стационар с жалобами на сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку инспираторного характера в горизонтальном положении и при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза выяснено, что 4 года назад перенес инфаркт миокарда, эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт. ст. в течение 5 лет. Последние 2 года отмечал появление одышки при обычной физической нагрузке. Лечения амбулаторно не получал. Настоящее ухудшение 4-ый день, когда после стресса появились вышеизложенные жалобы.

Объективно: Состояние средней тяжести. Положение ортопноэ. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС 120 в мин., пульс 92 в минуту аритмичны. АД 140/90 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 22-24 в мин. Живот мягкий, б/б. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

1. Ваш диагноз.

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Назначьте лечение

Ответы к заданиям для самоконтроля:

К занятию №1

4.2.2.Ответы на тесты: 1-3, 2-2, 3- покоя, 4-IV, 5- 2

1. Ответ на задачу.

Диагноз: ИБС: Прогрессирующая стенокардия. ХСН I стадии I ФК.

План обследования: ОАК, холестерин, липидный профиль, сахар крови, протромбин, фибриноген, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, тропониновый тест, ЭКГ, ЭХО КГ, консультация кардиохирурга для решения вопроса о проведении коронарографии.

Больной госпитализируется в кардиологическое отделение стационара. Назначается лечение: нитраты, β-блокаторы, антиагреганты, антикоагулянты, инг. АПФ, статины, кардиоцитопротекторы.

8.1. Ответы на тесты:

1- 5, 2- 3, 3- 3, 4- 3, 5- 1, 6- 2, 7- 4, 8- 1, 9- 3, 10- 4.

8.2. Ответ на задачу.

Диагноз: ИБС: спонтанная стенокардия. ХСН I стадии I ФК.

План обследования: ОАК, холестерин, липидный профиль, сахар крови, протромбин, фибриноген, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХОКГ.

Больной госпитализируется в кардиологическое отделение стационара. Назначается лечение: антагонисты кальция группы дигидропиридинов, антиагреганты, антикоагулянты, инг. АПФ.

К занятию №2

4.2.2. Ответы на тесты: 1- 4, 2- 1, 3- 3, 4- 2, 5- 28 дней

4.2.3. Ответ на задачу.

Диагноз: ИБС: Q- инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, острая стадия. Желудочковая экстрасистолия 1 ФК по Lown.

Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертония 2 степени 4 ст. риска. ХСН I стадии I ФК.

Диф. диагноз необходимо проводить с приступом стенокардии, острым животом, диафрагмальной грыжей.

План обследования: ОАК, холестерин, липидный профиль, сахар крови, протромбин, фибриноген, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, тропониновый тест, ЭКГ, ЭХОКГ.

Необходимо дать больному аспирин 0,5 разжевать, нитроглицерин сублингвально 2-3 дозы или таблетки, ввести 5000 ЕД гепарина в/в, обезболить (наркотики, фентанил, дроперидол). Решить вопрос о возможности инвазивного лечения.

Больной машиной СМП доставляется в стационар, госпитализируется в палату интенсивной терапии кардиологического отделения стационара. Назначается лечение: тромболитики, нитраты, β-блокаторы (при сохранении экстрасистол – кордарон или лидокаин), антиагреганты, антикоагулянты, инг. АПФ, статины, кардиоцитопротекторы.

8.1. Ответы на тесты:

1- 2, 2 – 2, 3 – 3, 4 - 5, 5 - 4, 6 - 3, 7 – 300 мг, 75 мг; 150-300 мг, 75 мг; 8 – подъемом, 9 – 4, 10 – 5.

8.2. Ответ на задачу.

Диагноз: ИБС: о повторный инфаркт миокарда левого желудочка, острая стадия. Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертония 3 степени 3 стадии 4 ст. риска, ст. декомпенсации. Гипертонический криз. ХСН II А стадии II ФК по NYHA. Отек легких.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с отеком легких на фоне гипертонического криза.

Основные методы диагностики: ЭКГ, тропониновый тест, ЭХО КГ, позже – ОАК, холестерин, липидный профиль, сахар крови, протромбин, фибриноген, АЛТ, АСТи т.д.

Больной госпитализируется в палату интенсивной терапии кардиологического отделения стационара либо в РАО. Назначается лечение: тромболитики при необходимости, наркотики, лазикс, нитраты в/в, оксигенотерапия, противопенные (спирт, антифомсилан), антиагреганты, антикоагулянты, инг. АПФ, кардиоцитопротекторы.

К занятию №3

4.2.2. Ответы на тесты: 1 –1, 2 – 2, 3– а-3,б-2,в-1, 4 – 1, 5 – 1.

8.1. Ответы на тесты:1 – 4, 2 – 2, 3 – 1, 4 – 3, 5 – 2, 6 – 2, 7- 1, 8 – 4, 9 – 4, 10 – 6.

8.2. Задача: Диагноз: ИБС: о. крупноочаговый переднераспространенный инфаркт миокарда левого желудочка подострая стадия (пат. Q, ST на изолинии, (–) T V2-V6).

К занятию №4

4.2.2. Ответы на тесты:1 –5, 2 – 5, 3 – 20, 4– А-2,3,6,8, Б -1,4,5,7 , 5 – 1.

4.2.3. Ответ на задачу. Диагноз: ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, подострая стадия. Синдром Дресслера. Необходимо исключить рецидив инфаркта, резорбционно-некротический синдром. Для подтверждения диагноза необходимо ЭКГ-динамика, УЗИ плевральных полостей, полости перикарда, ЭХОКГ.

Лечение: добавить НПВС, при неэффективности глюкокортикоиды.

8.1. Ответы на тесты:1 – 5, 2 – 4, 3 – 2, 4 – 3, 5 – 2, 6 – 3, 7- 4, 8 – 5, 9 – 5, 10 – 1.

8.2. Задача: Диагноз: ИБС: крупноочаговый переднераспространенный инфаркт миокарда левого желудочка, острая стадия. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Кардиогенный шок.

Лечение:1) больного уложить горизонтально с приподнятыми под углом 15-20^о нижними конечностями. 2) оксигенотерапия. 3) катетеризация периферической вены и введение наркотических анальгетиков (морфин 1%-1,0), 4) препаратов с (+) инотропным действием – агонисты адренергических рецепторов (допамин, добутамин, адреналин, норадреналин). 5) дать разжевать аспирин 0,05 мг 6) гепарин 5000 ед в/в на физ. растворе 6) в стационаре начать тромболитическую терапию (вводится стрептокиназа 1,5 млн. ед. на 100 мл физ. р-ра за 30 мин. или ТАП в/в 100 мг) 7) со 2-х суток гепарин 5000 Ед х 4раза в день п/к 7 дней под контролем ВСК. Затем назначение нитратов, инг. АПФ и других препаратов под контролем гемодинамики.

К занятию №5

4.2.1. Ответы на тесты: 1-140/90, 2–3, 3-5, 4-1, 5-3.

4.2.3. Задача.

Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, Артериальная гипертензия III степени, 3 степени риска ХСН I стадии I ФК по NYHA.

План обследования: ОАК, ОАМ, холестерин, мочевина, креатинин сыворотки крови, сахар крови. ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ почек, консультация окулиста, невролога.

Лечение: прием лизиноприла 5-10 мг и арифона 1,5 мг утром с последующей коррекцией дозы при необходимости.

8.1. Ответы на тесты: 1-3, 2-2, 3-2, 4-1, 5-3, 6-1, 7-5, 8-4, 9-5, 10-4.

8.2. Задача.

Диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Атеросклеротический стеноз устья аорты. Атеросклеротический стеноз левой почечной артерии. Реноваскулярная гипертензия. АГ III степени, III степени риска ХСН I стадии I ФК по NYHA.

Необходимо провести УЗИ почек с доплерографией сосудов, рент-геноконтрастную аортографию.

Лечение: отказ от курения, назначение инг. АПФ, мочегонных, антагонистов кальция до достижения оптимальных цифр АД, при наличии гемодинамически значимого стеноза, сопровождающегося устойчивостью к медикаментозному лечению - плановая чрескожная рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация или стентирование пораженной почечной артерии.

К занятию №6

4.2.1. Ответы на тесты: 1. вторичный, 2 – вегетации, 3 –5, 4 – 5, 5 – пятна Лукина-Лимбмана.

4.2.3. Задача.

Диагноз:

Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз митрального клапана 2-ой степени. Вторичный инфекционный эндокардит, подострое течение, III степени активности, вальвулит митрального клапана с развитием недостаточности митрального клапана. ХСН I стадии I ФК по NYHA.

Обследования: анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, билирубин, печеночные пробы, ферменты, общий белок, белковые фракции, острофазовые показатели, посев крови на гемокультуру, иммунологическое исследование, ЭхоКГ (вегетации), ЭКГ, ФКГ, рентгенография, УЗИ печени, селезенки.

Лечение: антибактериальная, дезинтоксикационная, иммуномодулирующая и симптоматическая терапия.

8.1. Ответы на тесты:

1 – 4, 2 – 3, 3 – 1, 4 – 2, 5 – 5, 6 – 5, 7 – 1, 8 – 3, 9 – 3, 10 – 5.

8.2. Задача:

Диагноз: Эфедроновая наркомания. Первичный инфекционный эндокардит, острое течение, III степени активности, вальвулит трикуспидального клапана с развитием недостаточности клапана. ХСН I стадии I ФК по NYHA. Обследование и лечение см. задача 4.2.3.

К занятию № 7

4.2.1. Тесты: 1-2, 2-III, 3- 6 минутной ходьбы, 4-4, 5-5.

4.2.3.Задача. Диагноз: ИБС: стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Относительная недостаточность митрального клапана. ХСН II Б III ФК по NYHA. Гидроторакс справа.

Обследования: ОАК, холестерин, липидный профиль, печеночные пробы, мочевина, креатинин, рентгенологическое исследование сердца и легких (конфигурация сердца, признаки гидроторакса справа), ЭхоКГ и ЭКГ и другие.

Лечение: инг. АПФ, диуретики (фуросемид, верошпирон), нитраты, антикоагулянты (фраксипарин, гепарин) курсом на период форсированного диуреза, дезагреганты (плавикс), после стабилизации состояния - добавить небольшие дозы β-блокаторов под контролем ЧСС, АД и постепенно увеличивая дозу до максимально переносимой.

8.1. Тесты:

1 – 5, 2 – 5, 3- 3, 4- 3, 5- 5, 6 – 3,7- 5, 8 – 1, 9 – 4, 10 – 5.

8.2. Задача.

Диагноз: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. ХСН II А III ФК по NYHA. Сердечная астма. Гипертоническая болезнь III стадии, Артериальная гипертензия III степени, 4 степени риска.

Обследования: ОАК, ОАМ, сахар крови, холестерин, липидный профиль, рентгенологическое исследование сердца и легких (конфигурация сердца, признаки венозного застоя), ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек и щитовидной железы, гормоны щитовидной железы и другие.

Лечение: урежение и восстановление синусового ритма, петлевые диуретики, инг. АПФ, нитраты, антикоагулянты, дезагреганты.

Приложение 1.

СХЕМА ОТЧЕТА