6. Учебная задача.

Используя ООД (см. ниже п.7.) собрать жалобы, анамнез больного с ХСН. Произвести осмотр. Установить предварительный диагноз. Назначить план об­следования. Ознакомиться с данными лабораторно-инструментального обследо­вания. Сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз. Назначить лечение данному пациенту.

7. Ориентировочная основа действия:

При сборе жалоб больного выяснить наличие одышки, условий, при кото­рых она появляется, приступов удушья в положении лежа, кашля, болей в об­ласти сердца и за грудиной, сердцебиения, отеков, увеличение в размерах жи­вота, болей в правом подреберье, а также слабости, утомляемости, снижения диуреза.

При сборе анамнеза установить возможные причины развития ХСН (ин­фаркт миокарда, пороки сердца, миокардит, хроническое легочное сердце, ал­коголизм, тиреотоксикоз и т.п.), в хронологическом порядке выяснить дина­мику течения заболевания, скорость прогрессирования основных симптомов, проводимое ранее лечение и его эффективность. Проанализировать причины данного ухудшения.

При объективном осмотре больного обратить внимание на положение боль­ного в постели и следующие симптомы: цианоз (генерализованный или акро­цианоз), желтушность склер, бледность или желтушность кожных покровов, пульсацию крупных сосудов шеи, эпигастральную пульсацию, наличие отеков, трофические изменения кожи голеней. При исследовании сердечно-сосудистой системы можно выявить признаки заболеваний, приведших к ХСН, а также признаки, характеризующие ее выраженность: патологические шумы, приглу­шенность тонов сердца, тахикардию, ритм галопа, изменение границ сердца, особенности пульса и верхушечного толчка, АД. При исследовании органов дыхания следует обратить внимание на застойные изменения в легких (наличие мелкопузырчатых влажных хрипов в легких, ослабления дыхания из-за гидро­торакса). При осмотре органов пищеварения обратить внимание на форму жи­вота, его увеличение, определить наличие свободной жидкости в брюшной по­лости, пальпировать печень, определить степень ее увеличения, остроту края, плотность, болезненность.

Составить план обследования больного: ОАК, холестерин, липидный профиль, воспалительные тесты, печеночные пробы, мочевина, креатинин, показатели состояния свертывающей системы крови и др.), рентгенологическое исследова­ние сердца и легких (конфигурация сердца, признаки застоя в легких), ЭКГ (на­рушения ритма сердца, признаки инфаркта миокарда), ЭхоКГ (дифференци­ровать диастолическую и систолическую сердечную недостаточность:

– при диастолической сердечной недостаточности фракция выброса не сни­жена (более 50%), гипертрофия миокарда левого желудочка.

– при систолической дисфункции фракция выброса менее 50%, дилатация по­лости левого желудочка, определение наличия и тяжесть порока сердца, регионарное нару­шение сократимости при ИБС, измерить давление в лёгочной артерии и другие).

Проанализировать данные лабораторно-инструментальных исследований.

Оценив данные клиники и специальных методов исследования, сформули­ровать клинический диагноз, исходя из классификации ХСН. Необходимо пом­нить, что в диагнозе на первом месте должно фигурировать основное заболева­ние, затем недостаточность кровообращения с указанием ее стадии и функцио­нального класса. Диагноз следует обосновать, провести дифференциальный ди­агноз.

Назначить лечение с учетом основного заболевания, степени недостаточно­сти кровообращения, осложнений.