4.2.3. Ситуационная задача.

В терапевтическое отделение поступил больной 52 лет с жалобами на учащение и нарастание по интенсивности давящих и сжимающих болей за грудиной, снижение толерантности к физической нагрузке, появление иррадиации болей в левую руку и подлопаточную область в течение 2 недель до поступления.

В анамнезе приступы давящих болей за грудиной в течение нескольких лет, обычная терапия (нитратами) в последние 2 недели без эффекта.

Объективно: АД 130/80 мм рт. ст. , PS 88 уд в 1 мин. В легких дыхание везикулярное с обеих сторон. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Общий анализ крови и мочи без изменений.

1. Сформулируйте предварительный диагноз в соответствии с классификацией.

2. Составьте план обследования больного.

3. Тактика ведения больного.

4. Назначьте лечение.

4.3. Указания к использованию приобретаемых знаний на

дежурствах в клинике.

При курации больных во время дежурства в клинике необходимо использовать схему ОДД (см. ниже). Затем оформить краткий отчет по курации больного в письменном виде (схема отчета в приложении), где сформулировать и обосновать клинический диагноз, назначить лечение на день осмотра больного. Отчет представить преподавателю.

5. План практического занятия.

№ п/п	Этапы занятия	Время (мин)	Место проведе-ния	Средства обучения
1.	Введение студентов в занятие	5	Учебная комната	Методические рекомендации для студентов к занятию №1.
2.	Определение исходного уровня знаний (тестирование)	10	Учебная комната	Тестовые задания
3.	Самостоятельная работа студентов: – курация больных – осмотр тематического больного с обсуждением случая	30 60	Палата клиники Палата клиники	Методические рекомендации для студентов к занятию №1. Схема истории болезни.
Перерыв 20 мин
4.	Решение ситуационных задач	40	Учебная комната	Ситуационные задачи
5.	Контроль итогового уровня знаний (итоговое тестирование)	10	Учебная комната	Тестовые задания
6.	Задание на следующее занятие	5	Учебная комната	Методические рекомендации к занятию №2.

6. Учебная задача.

Используя ООД (см. ниже п.7.) собрать жалобы, анамнез больного ИБС: стенокардией. Произвести осмотр. Установить предварительный диагноз. Ознакомиться с данными лабораторно-инструментального обследования. Сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз. Назначить лечение данному пациенту.

7. Ориентировочная основа действия (оод):

При сборе жалоб уточнить характер болевого синдрома (характерны приступообразные сжимающие и давящие боли в области сердца), продолжительность приступа (чаще не более 5-10 мин.), иррадиацию (в левую руку, левую лопатку), условия возникновения (в покое, в ночное время, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе) и купирования боли (прием нитроглицерина и прекращение физической нагрузки). Обратить внимание на клинические признаки других вариантов ИБС (нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности), а также атеросклероза других локализаций: сосудов нижних конечностей, грудной и брюшной аорты, церебральных сосудов.

При сборе анамнеза выяснить наличие факторов риска ИБС (курение, артериальная гипертония, избыточный вес, наследственность, сахарный диабет, гиподинамия), уточнить давность заболевания, проводимое ранее лечение и его эффективность, выявить признаки нестабильности стенокардии.

При осмотре больного обратить внимание на наличие избыточной массы тела, как фактора риска ИБС, на такие признаки ИБС, как приглушенность сердечных тонов, нарушения ритма, наличие зон гипералгезии на коже груди, шеи, левой руки, застойные хрипы в легких, увеличение печени, отеки ног.

Составить план обследования больного: ОАК, сахар крови, холестерин, липидный профиль, ЭХОКГ, ЭКГ, велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, коронарография и другие.

При интерпретации результатов обследования оценить уровень холестерина, ЛПОНП, ЛПВП, ЛПНП, изменения на ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST, инверсия или сглаженность зубца Т, наличие патологического зубца Q или QS, свидетельствующие о текущем или перенесенном инфаркте миокарда), при велоэргометрии. Необходимо помнить, что отсутствие изменений на ЭКГ в покое и на суточном холтеровском мониторировании ЭКГ не исключает наличие ИБС.

Провести дифференциальную диагностику стенокардии с острым инфарктом миокарда, нейроциркуляторной дистонией, перикардитом, миокардитом, сухим плевритом, межреберной невралгией, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом.

Сформулировать диагноз в соответствии с классификацией.

Назначить лечение (купирование приступа, предупреждение приступов, плановое лечение).