Методы оценки толерантности к нагрузкам при хсн

(6-минутный тест ходьбы)

ФК ХСН по NYHA	Дистанция 6-минутной ходьбы, м
0	>551
1	426 - 550
2	301 - 425
3	151 до 300
4	<150

Для диагностики СН и контроля за эффективностью лечения обычно используют тест на определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP) и его N-концевого предшественника (NT-proBNP).

Схема 1

Клиническое обследование, ЭКГ,

рентгенография, эхокардиография

Натрийуретические

гормоны

BNP < 100 пг/мл

NT-proBNP<400 пг/мл

BNP 100-400 пг/мл

NT-proBNP400-2000 пг/мл

BNP > 400 пг/мл

NT-proBNP>2000 пг/мл

ХСН маловероятна

Диагноз не ясен

Хсн вероятна

ЛЕЧЕНИЕ ХСН.

Принципы лечения ХСН:

▪ Диета

▪ Режим физической активности

▪ Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН

▪ Медикаментозная терапия

▪ Электрофизиологические методы лечения

▪ Хирургические, механические методы лечения.

1. Диета:

1. ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, не подсаливать пищу при ее приготовлении.

I функциональный класс (ФК) – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl в день);

II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);

III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовле­ние без соли (<1,0 г NaCl в день).

2. Ограничение потребления жидкости только в крайних ситуациях при тяжелом ХСН. В обычных ситуациях не более 2 л/сут. Минимум приема жидкости – 1,5 л/сут.

3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белков. При ИМТ>25 – ограничение калорийности питания. При кахексии – нутритивная поддержка (пептамен, унипит, нутриэн-стандарт и др.), ферменты, селективная деконтаминация кишечника (фторхинолоны), пробиотики. Отказ от алкоголя (больным ИБС разрешено до 20 мл этанола в сутки).

2. Физическая реабилитация в зависимости от функционального класса ХСН.

   1. Необходимо стабилизировать состояние, оценить тест 6-минутной ходьбы: при 100-150 м – дыхательные упражнения, упражнения сидя, 150 - 300 м – режим ма­лых нагрузок по 10 км/нед., 300-500 м – возможны комбинированные нагрузки.

Физическая реабилитация противопоказана при: активном миокардите,

стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

2. Режим. Общие рекомендации.

   1. Вакцинация от гриппа и гепатита В.

   2. Путешествия. Не рекомендуется высокогорье, высокие температуры, влажность. Предпочтительны авиационные перелеты 2-2,5 ч.

   3. Отказ от курения.

3. Психологическая реабилитация.

4. Медикаментозное лечение.

Таблица 30

Препараты для лечения ХСН
Основные (эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает)	Дополнительные (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения)	Вспомогательные (влияние на прогноз не известно, применение диктуется клиникой)
1. Ингибиторы АПФ	1. Статины (только при ИБС)	1. ПВД
2. АРА	2. Антикоагулянты	2. БМКК
3. β-адреноблокаторы		3. Антиаритмики
4. Антагонисты альдостерона		4. Аспирин и другие антиагреганты
5. Диуретики		5. (+) инотропные средства
6. Гликозиды
7. Омего-3 ПНЖК

ПВД – периферические вазодилататоры (нитраты)

БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов (длительно действующие дигидропиридины).

Таблица 31

Лекарственная терапия ХСН

Механизм действия	Группа препаратов	Препараты
Инотропная стимуляция	Гликозиды	Сердечные гликозиды
	Сентиситизатор кальция	Левосимендан
	Симпатомиметики	Катехоламины β-адренергические аго­нисты
Разгрузка сердца	Нейрогуморальная	β-блокаторы, ИАПФ, АРА II, антагонисты альдостерона, ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат)
	Объемная	Диуретики
	Гемодинамическая	Вазодилататоры (нитраты)
Антиаритмическая тера­пия	Антиаритмики III класса	Кордарон, амиодарон
Кардиоцитопротекторы	–	Предуктал

Основные препараты.

1.Ингибиторы АПФ показаны всем больным ХСН при любой этиологии и стадии процесса (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл).

При ухудшении функции почек показаны инг. АПФ, имеющие 2 пути выведения из организма (почки/ печень) фозиноприл (50/50), спирапил (50/50), трандолаприл (30/70). Ингибиторы АПФ можно назначать больным ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст.

2. АРА (кандесартан, валсартан, лозартан) при непереносимости инг. АПФ.

3. β-адреноблокаторы должны применятся у всех больных ХСН и ФВ <40%, не имеющих противопоказаний, при САД >85 мм рт. ст., дополнительно к инг. АПФ, при стабильном состоянии больных.

Вызывают блокаду симпатико-адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивациию больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов.

К положительным свойствам β-АБ при ХСН относится способность:

• уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;

• уменьшать число гибернирующих (находящихся в ≪спячке≫) кардиомиоцитов;

• при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;

• повышать плотность и аффинность β-адренорецепторов, которые резко снижена у больных ХСН;

• уменьшать гипертрофию миокарда;

• снижать ЧСС, что является ≪зеркалом≫ успешного применения β-А Б у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение β-АБ больных ХСН;

• уменьшать степень ишемии миокарда в покое и, особенно, при физической активности;

• несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;

• оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

Рекомендовано: бисопролол, метопролола сукцинат с замедленным высвобождением, карведилол; в лечение пациентов >70 лет – небивалол.

При непереносимости β-АБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If каналов (ивабрадин).

4. Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) дополнительно к иАПФ и β-АБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС при ХСН III-IV ФК (при ХСН II ФК– на усмотрение врача).

5. Диуретики показаны больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать малым дозам торасемида (2,5–5 мг) или тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид в более высоких дозах).

Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне.

На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы – ИКАГ (ацетозоламид): подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном

применении которых типично развитие алкалоза; показан больным ХСН и сопутствующей легочной патологией.

На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон).

На все восходящее колено петли Генле – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид – самый эффективный и безопасный диуретик).

На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН):

• I ФК – не лечить мочегонными

• II ФК (без застоя) – малые дозы торасемида (2,5–5 мг)

• II ФК (застой) – тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон 100–150 мг

• III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 мг × 3 раза/сут. в течение 3–4 дней раз в 2 недели)

• III ФК (декомпенсация) – петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг/сут. + ИКАГ

• IV ФК.– петлевые (иногда дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 мг × 3 раза / сут. в течение 3–4 дней раз в 2 недели) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости.

Преодоление устойчивости к использованию мочегонных средств:

• Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона.

• Введение большой (вдвое бoльшей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно, можно вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно внутривенно капельно.

• Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД более 100 мм рт. ст. – эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы – внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД – допамин (2–5 мкг / мин), что позволяет в 4 раза снизить дозу фуросемида при сохранении диуреза и сохранении функции почек.

• Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).

• При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).

• Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше.

5. Сердечные гликозиды – в малых дозах. При мерцательной аритмии они

остаются средством ≪первой линии≫, могут применяться у больных с синусовом ритмом при низкой ФВ (<30 %), больших размерах сердца (кардиоторакальный индекс >55 %), неишемической этиологии СН. Предпочтительным является сочетание сердечных гликозидов с β-АБ.

6. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) – Омакор.

Дополнительные препараты.

1. Статины больным с ишемической этиологией ХСН при общем холестерине > 3,2 ммоль/л – розувостатин 10 мг/сут.

2. Антикоагулянты. НМГ при дегидратационной терапии, постельном режиме больных ХСН. Оральные непрямые антикоагулянты у пациентов с ФП, внутрисердечных тромбах, операциях на сердце.

3. Антиагреганты (аспирин, клопидогрел и др.) при ИБС: стенокардии, после ИМ и т.п.

Вспомогательные средства.

1. Периферические вазодилятаторы лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов.