Степени тяжести кш

Степень тяжести шока	I (относительно легкая)	II (средней тяжести)	III (крайне тяжелая)
Продолжитель-ность шока;	3-5 часов	5-10 часов	до двух суток и более
Величины АД	АД 90/50 – 80/40 мм рт. ст.	АД 80/50 –40/20мм рт. ст.	ниже 40/20 мм рт. ст.
Величина пульсового давления	40 – 25 мм рт. ст.	25 – 15 мм рт. ст.	ниже 15 мм рт. ст
Выраженность симптомов острой сердечной недостаточности	Симптомы отсутствуют или выражены слабо.	Выражены симптомы: одышка, акроцианоз, застойные хрипы в легких. В 20% – отек легких.	Выражены: в 70% случаев – бурный отек легких
Быстрота и устойчивость ответной реакции повышения АД на вазопрессоры	через 30-60 мин, устойчивая.	замедленная и неустойчивая.	Кратковременная, неустойчивая, вплоть до полного её отсутствия – (арреактивный шок).
Смертность	6,9%	12%.	91%

Лечение КШ:

1 этап – уложить больного горизонтально с приподнятыми под углом 15-20⁰ нижними конечностями, О₂-ингаляции, полноценное обезболивание, коррекция расстройств сердечного ритма (при тахи- аритмиях – ЭИТ, при бради-аритмиях – ЭКС), введение гепарина, по показаниям – тромболитики, инвазивные методы реваскуляризации миокарда.

2 этап – оценить необходимость инфузионной терапии (высокая – при ЦВД ниже 5 см вод. ст. или ДЗЛА ниже 12 мм. рт. ст., сомнительная – при ЦВД 5-20 см вод. ст. или ДЗЛА 12 -15 мм. рт. ст., противопоказана – при ЦВД более 20 см вод. ст. или ДЗЛА выше 18 мм. рт. ст.).

Гиповолемия часто развивается в результате распространения инфаркта миокарда на правый желудочек, более редкие причины: обильная рвота, передозировка некоторых лекарств (диуретики, периферические вазодилятаторы, наркотические аналгетики), внутреннее кровотечение, вероятность которого существенно увеличивается на фоне мощной антитромботической терапии.

При гиповолемии вводить 0,9% раствор NaCl 200-250 мл за 5-10 мин. предварительно подогретого до температуры тела. При сохранении артериальной гипотонии возможны повторные введения до общего объема 0,5-1,0 л под контролем давления заполнения левого желудочка и АД. В случае появления одышки или влажных хрипов в легких инфузию жидкости следует прекратить.

3 этап – применение препаратов с положительным инотропным эффектом – агонистов адренергических рецепторов (симпатомиметиков): добутамин (2-10 мкг/кг/мин, до 20 мкг/кг/мин), допамин 2-5 мкг/кг/мин (при необходимости до 10-15 мкг/кг/мин), норадреналин 2 мкг/мин.; сенситизатор кальция левосимендан (симдакс) 12,5 мг (5 мл) на 5%-500 мл глюкозы в/в кап-но, 12-24 мкг/кг в течение 10 мин., затем 0,05-0,1 мкг/кг/мин.

Ориентир – уровень САД не менее 80-90 мм рт. ст.

4 этап – внутриартальная баллонная контрапульсация для временной поддержки насосной функции сердца и стабилизации гемодинамики до проведения радикального (хирургического) лечения.

5 этап – Если в основе развития шока при ИМ лежит внутренний или внешний

разрыв сердца – единственный метод лечения хирургический. Оперативное лечение должно проводиться безотлагательно (чем раньше, тем лучше).

Необходимо иметь в виду, при отсутствии эффекта от лечения, возможность внутреннего кровотечения (контроль за соответствующими показателями крови!), тампонады сердца вследствие перикардита или разрыва сердца (УЗИ сердца!), сопутствующих осложнений, например, ТЭЛА и т.п.

Разрывы сердца: ранние (первые дни ОИМ) и поздние, наружные и внутренние, медленнотекущие и одномоментные, полные и незавершенные.

Острая аневризма сердца - ограниченное диффузное, мешковидное или грибовидное выбухание участка стенки левого желудочка. Образуется в остром, реже – в подостром периоде ОИМ.

Диагностические критерии:

– наличие прекардиальной пульсации, не совпадающей с верхушечным толчком (симптом коромысла),

– нарастающая левожелудочковая недостаточность,

– ЭКГ-признаки острой стадии трансмурального ИМ без динамики,

– признаки аневризмы на ЭХОКГ, вентрикулографии

Ухудшает прогноз, т.к. резко увеличивает вероятность нарушений ритма,

тромбэндокардита, тромбоэмболии, разрыва и тампонады сердца, СН.

Лечение симптоматическое. Продолжительная терапия антикоагулянтам непрямого действия (варфарин), в дозе, обеспечивающей поддержание МНО в

диапазоне 2,0-3,0, показана при повышенной опасности периферических ТЭ и

продолжается до тех пор, пока по данным УЗИ тромб не станет более плотным,

гомогенным и исчезнут подвижность его свободного края или сам тромб вообще. Возможно хирургическое лечение.

Синдром Дресслера (постинфарктный синдром Дресслера)

Описан американским врачом Дресслером (W. Dressler, 1890—1969). Развивается через несколько недель после инфаркта миокарда (чаще крупноочагового) как аутоиммунный процесс, который предположительно связан с сенсибилизацией организма измененными белками тканей сердца, образующимися в очаге деструкции в остром периоде инфаркта миокарда.

Появляется не раньше 2-6 недели от начала заболевания, что доказывает аллергический механизм его возникновения.

Клинически это перикардит, плеврит, поражение суставов, чаще всего левого плечевого сустава.

– перикардит возникает вначале как сухой, затем переходит в экссудативный;

– характерны боли за грудиной, в боку (связаны с поражением перикарда и плевры);

– подъем температуры до 40^оС, лихорадка часто носит волнообразный характер;

– объективно: болезненность и припухлость в грудино-реберных и грудино-ключичных сочленениях, признаки перикардита, плеврита;

– часто ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия;

– угрозы для жизни больного данное осложнение не представляет.

Лечение перикардита при ИМ начинают с назначения АСК, доза которой при упорных болях до 2,0-3,0 г/сут. (0,5 г каждые 4-6 ч). Хорошим обезболивающим эффектом обладают НПВП. Глюкокортикоиды относят к препаратам резерва из-за неблагоприятного влияния на процессы рубцевания и, возможно, увеличения вероятности разрыва сердца.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. ИБС: Q- инфаркт миокарда трансмуральный переднеперегородочной и верхушечной стенки левого желудочка, от 15.06.12 г., острая стадия. Острая сердечная недостаточность IV ст. по Killip. Отек легких. Кардиогенный шок III. Асистолия. Состояние после безуспешной сердечно-легочной реанимации.

2.ИБС: повторный non-Q (мелкоочаговый) инфаркт миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка, от 10.02.13 г., подострая стадия. Постинфарктный кардиосклероз (2000 г.). Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант, класс III по EHRA (медикаментозная кардиоверсия кордароном 11.02.13 г). ХСН I ст. ФК II по NYHA.